Akut mediaotit (AOM)

Definition

• AOM: plötsligt debuterande varig inflammation i mellanörat orsakat av bakterier och/eller virus.
• Terapisvikt: oförändrade, förvärrade eller återkommande besvär trots 3 dagars antibiotikabehandling.
• Recidiv: ny AOM inom 1 månad med symtomfritt intervall.
• Sporadisk: om det har gått minst 6 månader sedan senaste AOM.
• Otitbenägna barn (“öronbarn”): barn som haft minst tre AOM under 6 månaders tid eller fyra AOM under 1 års tid.

Epidemiologi

• AOM är den vanligaste bakterieinfektionen hos barn.
• Incidensen av AOM är högst mellan 6 och 15 månaders ålder och minskar efter 7-årsåldern. Man räknar med att vid 2 års ålder har cirka 70 procent av barnen haft minst en AOM.
• Incidensen är högst under vintermånaderna.
  

Etiologi

AOM är starkt förknippat med virusinfektioner i övre luftvägen, vilka banar väg för en sekundär bakterieinfektion.

• Pneumokocker är vanligast, ger svårare AOM och orsakar spontanperforation, mastoiditer och meningiter i högre utsträckning än andra bakterier. Komplikationsfrekvensen är högst hos de allra yngsta och vuxna.
• H. influenzae kan orsaka infektion i alla åldrar och M. catarrhalis drabbar främst yngre barn, båda har hög grad av spontanläkning.
  
• Grupp A-streptokocker är relativt ovanliga, men kan ge upphov till en svår akut öroninflammation och är den näst vanligaste patogenen vid komplikationer. Drabbar främst äldre barn och vuxna.
• Staf. aureus och Pseudomonas kan förekomma vid rörotiter.
• Viral AOM uppkommer ofta sekundärt till en övre luftvägsinfektion. Kan vara ensam agens, men vanligast i kombination med bakterier, främst hos barn under 2 år och kan störa utläkningen av en bakteriell infektion.
  

Riskfaktorer

• Barn
• Ärftlighet
• Om ett barn insjuknar med mer än en otit före 1 års ålder finns en ökad risk för upprepade otiter
  
• Vintersäsong, då övre luftvägsinfektioner är vanligast
• Förskolevistelse, rökande föräldrar och allergi är inga enskilda riskfaktorer men kan i kombination öka risken för akut otit

Amning har en viss skyddande effekt.

Utlösande faktorer

Viral övre luftvägsinfektion orsakar slemhinnesvullnad och predisponerar för en bakteriell sekundärinfektion från nasofarynx via örontrumpeten.

Symtom

• Värk eller smärta från örat
• Ofta feber
• Ibland sekretion från örat
• Lockkänsla
• Skrikighet eller irritabilitet hos barn, framförallt på natten
  
• Försämrad aktivitet, aptit och sömn

Anamnes

• Snabbt insättande symtom, debuterar ofta nattetid
• Kort duration
• Ofta pågående eller nyligen genomgången förkylning
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd
• Munhåla och svalg
• Öroninspektion: varig sekretion i hörselgången. Trumhinna: buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, perforerad eller chagrinerad/fiskfjällsslik
• Siegles tratt eller tympanometer: nedsatt eller upphävd rörlighet av trumhinnan
  
• Inspektion av ytterörat och palpation av os mastoideus

Handläggning vid utredning

1. Bedöm om AOM föreligger

Säker akut mediaotit vid minst ett av följande fynd:

• Varig sekretion i hörselgången
• Perforerad eller chagrinerad trumhinna
• Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna

Osäker akut mediaotit vid minst ett av följande fynd:

• Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna
• Obedömbar trumhinna

Ingen akut mediaotit vid minst ett av följande:

• Färgförändrad rörlig trumhinna
• Genomskinlig, indragen trumhinna
• Normalställd, orörlig trumhinna

2. Bedöm om alarmerande fynd som talar för komplikation

• Allmänpåverkan, hög feber
• Rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra (mastoidit)
• Nackstelhet
• Yrsel, balansstörning, nystagmus
• Facialispares

Läs mer i Tecken på allvarlig infektion hos barn (Folkhälsomyndigheten).

Laboratorieprover

Vid terapisvikt och upprepade recidiv överväg nasofarynxodling alternativt odling från hörselgången vid perforation.

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på kombinationen kliniska symtom och fynd:

1. Snabbt insättande symtom såsom öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, oftast under pågående ÖLI
2. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången

Differentialdiagnoser

• Skrikröda trumhinnor
  
• Simplexotit
• Sekretorisk mediaotit (otosalpingit)
• Extern otit
  
• Kronisk otit (hos vuxna)
• Kolesteatom
• Käkledsbesvär och muskulära spänningstillstånd hos vuxna
  

Handläggning vid behandling

Aktiv exspektans rekommenderas för:

• Barn 1-12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer*
• Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer*

Spontanläkningsfrekvensen är hög.

Antibiotikabehandling mot säker AOM rekommenderas för:

• Barn 1-12 år med komplicerande faktorer*
• Barn <1 år, >12 år och vuxna
• Barn <2 år med bilateral AOM
• Alla med perforerad AOM oavsett ålder

Informera om naturalförloppet och eventuella komplikationer att uppmärksamma. Rekommendera nytt läkarbesök efter 2-3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring.

Lämna skriftlig föräldrainformation: Råd till föräldrar vid akut öroninflammation (Folkhälsomyndigheten)

Informationen finns även på följande språk hos Folkhälsomyndigheten: engelska, arabiska, finska, somaliska, spanska, sydkurdiska/sorani.

Vid aktiv expektans och praktiska svårigheter för snart återbesök kan recept på antibiotika med begränsad varaktighet förskrivas i reserv att ta ut vid behov.

*Komplicerande faktorer vid AOM

• Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
• Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom, annat syndrom eller annan behandling
• Missbildningar i ansiktsskelettet eller innerörat
• Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
• Cochleaimplantat
• Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)
• Känd sensorineural hörselnedsättning

Läkemedelsbehandling

Om antibiotikabehandling är aktuell.

Infektioner orsakade av H influenzae ska behandlas med högdos amoxicillin.

Barn <12 år:

• Fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3) i 5 dygn.
• Vid recidiv ökad behandlingstid till 10 dygn.

Barn >12 år och vuxna:

• Fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 (max 2 g x 3) i 5 dygn.
• Vid recidiv ökad behandlingstid till 10 dygn.

Alternativt vid recidiv samt vid terapisvikt

• Amoxicillin 25 mg/kg x 3 (max 750 mg x 3) i 10 dygn, alternativt enligt odlingssvar
  
• Odling från nasofarynx eller öronsekret (vid perforation) rekommnederas alltid. H influenzae har ofta komplicerat resistensmönster.

Penicillinallergi typ 1

• Erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 eller 20 mg/kg x 2 i 7 dygn.
• Vuxna och barn >40 kg: tablett Abboticin 500 mg x 4 eller 1 g x 2 alternativt erytromycin oral suspension 100 mg/ml 5 ml x 4 eller 10 ml x 2 i 7 dygn.
  Se Ersättning till Erytromycin enterokapsel (Strama).

Rinnande “rörotit”

Lokalbehandling tillräckligt i de flesta fall hos opåverkade barn.

I första hand: Terracortril med Polymyxin B, 2-3 droppar x 2-3 i 5-7 dygn.

Ciprofloxacininnehållande örondroppar i kombination med kortison ökar risken för trumhinneperforation och fördröjer läkningen av perforationer.

• Ensidig okomplicerad AOM (normalt status på andra örat) oavsett ålder eller
• Dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat hos barn >4 år och vuxna:
  • Ingen planerad uppföljning.
  • Kontroll efter 3 månader vid hörselnedsättning och tidigare vid kvarvarande symtom såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan.

Dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat hos barn <4 år:

• Uppföljning efter 3 månader:
  • Målsättningen med uppföljning är att finna eventuell sekretorisk mediaotit med risk för hörselnedsättning och erbjuda behandling.
  • Kontrollera allmäntillstånd, hörsel och trumhinnestatus.
  • Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas en ny uppföljning efter ytterligare 3 månader.
  • Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.

Generellt drabbas yngre barn oftare av komplikationer.

• Sekretorisk mediaotit (oavsett antibiotikabehandling)
• Trumhinneperforation, om bestående risk för öronflytningar och sämre hörsel
• Mastoidit = subperiostal abscess, drabbar 1 på 10.000 fall, främst barn <2 år. Ungefär hälften utvecklas trots insatt antibiotikabehandling. Symtom på mastoidit är rodnad, svullnad och eventuell fluktuation bakom örat samt utomstående öra tillsammans med fynd som talar för AOM
  
• Perifer facialispares
• Meningit
• Epidural abscess
• Labyrintit (särskilt vid grupp A-streptokocker), ger svår yrsel
• Sinustrombos