Näsblödningar

Epidemiologi

Näsblödning är mycket vanligt och avstannar i de flesta fall spontant utan att sjukvård behöver uppsökas. Näsblödning kan ändå skapa oro hos patienten och vårdnadshavare och återkommande näsblödningar påverkar livskvaliteten. Cirka 60 procent av befolkningen drabbas någon gång under livet av näsblödning.

Näsblödning är vanligast i barndomen och hos äldre. Kraftig näsblödning är ovanligt men kan obehandlad vara livshotande, framförallt vid samtidig blodförtunnande behandling.

Riskfaktorer

• Trauma
  
• Näspetning
  
• Genomgången näs-/bihåleprocedur (operation, käkspolning)
  
• Rinit, allergisk eller infektiös: ger torr skör nässlemhinna
  
• Intranasala substanser: avsvällande nässpray, nasal steroidspray, kokainmissbruk
  
• Torr luft, till exempel vintertid
  
• Blodförtunnande behandling
  
• Systemiska sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet, till exempel levercirrhos, leukemier, koagulationsrubbningar
  
• Lokal eller systemisk sjukdom med angiopati (ovanligt), till exempel benign eller malign tumör, Mb Osler, juvenilt angiofibrom, granulomatös polyangiit

Symtom

Blödning från den ena eller båda näsborrarna, rinner eventuellt också ner i halsen. Avstannar oftast med egenvård eller spontant. Stora mängder blod i halsen som inte harklas eller spottas ut kan bilda luftvägshinder. Större näsblödning som upphört kan ibland orsaka efterföljande blodtillblandad låggradig baksnuva när blod som pressats in i käkbihålan sedan under några dagar långsamt tömmer sig.

Anamnes

• Återkommande näsblödningar? Egenvård? Långsam kontinuerlig näsblödning/tillblandning i nässekret eller intermittent kraftigare näsblödning? Sida? Om bilateral föreligger antingen kraftig blödning som rinner över kontralateralt via epifarynx, eller septumperforation.
  
• Blodförtunnande läkemedel? Om anti-vitamin-K-behandling; senaste INR?
  
• Blödning från andra lokaler?
  
• Andra sjukdomar; hjärtkärlsjukdom? Blödningsrubbningar?

Status

• Blodtryck och puls
  
• Främre rinoskopi
  
  • Främre näsblödning: 90 procent av alla näsblödningar är lokaliserade till främre delen av näsan och då allra vanligast på den främre delen av septum - locus Kisselbach. Pågående främre näsblödning ses med pannlampa, nässpekulum och sug. Lokalisation för återkommande främre näsblödning kan ses som ett vidgat, slingrigt kärl eller utstående kärlpipa, eventuellt med fibrinbeläggning. Vid försiktig manipulation av kärlet med bomullstops kan blödning utlösas vilket bekräftar lokalisationen.
    
  • Bakre näsblödning: 10 procent av alla näsblödningar. Vid främre rinoskopi ses retningsfri septum och övrig främre näskavitet. Bakre näsblödning är ofta kraftig och kan inte behandlas med främre kompression. ÖNH-läkare kan inspektera med endoskop.
    
• Mun och svalg
  
  • Ihållande färskt blod längs med bakre svalgväggen under kompression av främre delen av näsan talar för bakre näsblödning. Koagel i svalg kan orsaka luftvägshinder.

Laboratorieprover

• Vid sporadisk, begränsad näsblödning hos opåverkad patient: Inga
  
• Vid anti-vitamin-K-behandling: INR
  
• Vid kraftig och/eller ofta återkommande näsblödning: Hb
  
• Vid misstanke om bakomliggande sjukdom: Riktade prover såsom Hb, TPK, koagulationsstatus

Differentialdiagnos

Se rubrik Bakgrund/Riskfaktorer.

Egenvård

• Sitt upp och håll huvudet rakt eller mycket lätt framåtlutat- annars ökar blodflödet.
  
• Snyt ut eventuellt koagel som bildats.
  
• Kläm ihop främre delen av näsan över näsvingarna (ej över näsroten, det har ingen effekt).
  
• Sätt gärna in en tuss med blödningshämmande vadd eller en bomullstuss indränkt i kärlsammandragande nässpray som till exempel Oximetazolinklorid (Nezeril) eller matolja.
  
• Komprimera utan paus i minst 10 minuter (titta på klockan!). Om det fortfarande blöder, komprimera i ytterligare 10 minuter.
  
• Vid påverkat allmäntillstånd, uppsök akut sjukvård. Om näsblödningen inte avstannat efter 20-30 minuter, eller om det fortsätter rinna blod ner i svalget trots främre kompression (misstänkt bakre näsblödning), uppsök akut sjukvård.

På vårdcentral

• Undersök med pannlampa, nässpekulum och sug. Be patienten snyta rent i näsan och/eller harkla upp blod. Använd munskydd med visir, handskar och skyddsrock. Ses blödningskälla?
  
• Applicera en mjuk kompress (helst non woven) indränkt i:
  I första hand: bedövande och kärlsammandragande medel: Lidokain-nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml APL.
  I andra hand: Kärlsammandragande medel: Oximetazolin (Nezeril) eller Xylometazolin (Otrivin) och/eller Lidokain Näs/munhålelösning Spray 40 mg/ml APL.
  
• Låt verka 10 minuter, eventuellt med kompression av näsvingarna om blödning. Ta därefter ut alla kompresser, räkna noga så alla kommer ut.
  
• Om blödningakälla ses, etsa med silvernitratsticka: Stickan doppas i sterilt vatten för aktivering. Låt överskottsvätska rinna av. Håll stickan mot det patologiska kärlet cirka 5 sekunder. Pensla bort överskottsmedel från nässlemhinnan genom att rulla några tops indränkta i natriumklorid över det etsade området. Se till att det inte kommer stänk i ögonen. Behandlingen kan ge övergående sveda om inte ytanestesi med Lidokain givits. Etsnings ska bara göras i en näsborre i taget. Placera en bomullstuss indränkt i paraffin eller vit vaselin som lätt kompression. Patienten tar själv bort den efter 6 timmar.
• Vid aktiv blödning kan man oftast inte etsa med silvernitratsticka. Diatermera med bipolär pincett över kärlet på låg effekt efter infiltrationsanestesi till exempel Xylokain-Adrenalin (10 mg/ml + 5 mikrog/ml).
• Om man inte kan identifiera blödningskällan, eller om man inte har material för att stilla näsblödningen enligt ovan, kan man anlägga en främre tamponad: Smörj in en 2 cm bred bomullsbandstamponad med bakteriehämmande salva Terracortril med Polymyxin B (TCPB), eller dränk in med tranexamsyra (Cyklokapron). Packa näskaviteten under insyn av pannlampa och med nässpekulum och pincett eller tång. Ta bort TCPB-tamponad efter 2 dygn och Cyklokaprontamponad efter 12-24 timmar.
• Ett alternativ är att anlägga en Rapid Rhino (RR) - en uppblåsbar ballong försedd med en väv med blödingshämmande medel: Snyt rent. Bedöva eventuellt med Lidokainspray. Ta bort skyddshylsan. Dränk in väven med sterilt vatten under 30 sekunder. För in RR längs med näsgolvet tills hela tamponaden är inne i näsan. Blås upp ballongen genom att kuffa upp med luft med en 10 ml spruta. Börja med 3-5 ml, kuffa upp med 1 ml åt gången till blödningen upphör eller det smärtar, max 6-8 ml. Avlägsna efter 1-2 dygn. Ofta kan patienten själv ta bort Rapid Rhino, förse patienten med en 10 ml spruta. Trycket kan med fördel minskas under behandlingstiden genom att kuffa ut lite luft, för att undvika övergående tryckskador i slemhinnan som annars är ganska vanliga. Kuffa ur helt innan RR extraheras. Obs! Använd inte RR vid näsblödning på grund av nästrauma eller hos barn.
• Hos patienter med blodförtunnade läkemedel (NOAK eller anit-vitamin K): Justera eventuellt dosen.
• Hos allmänpåverkad patient med stor blödning som inte stillas: Överväg att anlägga en främre och bakre tamponad med Foleykateter enligt nedan, innan/under transport in till sjukhus.
• Som medicinsk tilläggsbehandling kan man ge: Tranexamsyra (Cyklokapron), 1g peroralt eller intravenös injektion Desmopressin (Octostim), 0,3μg/kg kroppsvikt intravenöst eller subkutant.

På sjukhus

Om ovanstående inte stillar blödningen, eller om patienten är allmänpåverkad, remittera till akutsjukhus.

• Åtgärder enligt ovan.
• Vid bakre näsblödning kan en dubbelpipig Rapid Rhino provas, den består av två ballonger, en för epifarynx och en i främre näskaviteten.
• Vid bakre näsblödningar som inte stannar efter ovanstående åtgärder behöver man ibland anlägga en främre tamponad och en bakre tamponad med Foleykateter (urinkateter)
  • Snyt och sug rent i näskaviteten.
  • Klipp eventuellt av ett par cm av kateterspetsen för att den inte sedan ska reta mot tungbasen.
  • Märk katetern 8 cm från den främre begränsningen när ballongen är fylld (provfyll).
  • För in katetern längs med näsgolvet på den sida som blöder.
  • När markeringen är i nivå med näsvingen fylls katetern med 7-10 (-max 15) ml sterilt vatten.
  • Dra försiktigt katetern utåt tills det tar stopp, då har den nått sitt läge i epifarynx och bildar det bakre stoppet för blödningen.
  • Anbringa en främre tamponad av TCPB-salva eller Cyklokapron enligt ovan, det bildar det främre stoppet.
  • Se till att katetern inte kan åka ner i orofarynx genom att låsa fast med en klämma om katetern. Bolstra noggrant med flera lager kompresser mellan klämman/katetern och näsvingen för att undvika trycknekros av hud och brosk.
  • Patienter med bakre Foleytamponad vårdas inneliggande. Tamponaden avvecklas successivt efter 12-24 timmar.

• Sporadisk näsblödning som stoppats med kompression, främre tamponad, etsning eller diatermi: Ingen.
• Återkommande näsblödningar trots åtgärder ovan: Remiss till ÖNH-läkare polikliniskt. Eventuellt koagulationsutredning.
• Ihållande eller återkommande små mängder blod eller blodtillblandning i snuva från den ena eller båda näsborrana: Remiss till ÖNH-läkare polikliniskt. Om malignitetsmisstanke (ensidig nästäppa, eventuellt luktnedsättning, låggradig näsblödning), remiss för DT sinus.
• Stor blödning: Eventuellt kontroll av Hb och ställningstagande till järnsubstitution.
• Rapid Rhino: Extraheras efter 1-2 dygn i hemmet eller på vårdcentral. Instruera patienten om att göra nässköljningar i 1-3 veckor om besvär från nässlemhinnan efter tamponeringen.
• Näsblödning på grund av trauma: Näsblod är vanligt vid näskontusion utan att allvarligare skada föreligger. Om misstanke om skada som behöver åtgärdas kirurgiskt: Remiss till ÖNH-akut (septumhematom som behöver dräneras inom 24 timmar) eller polikliniskt till ÖNH (septumfraktur, septumluxation, näsbensfraktur). Skriv i remissen vilken typ av skada som misstänks.
• Näsblödning som krävt bakre Foleytamponad: Uppföljning hos ÖNH.

• Stor blödning: Akut: Blödningschock, kardiovaskulära händelser, luftvägspåverkan, blodaspiration. I efterförloppet: Järnbristanemi.
  
• Tamponering, etsning, diatermi: Slemhinneskada, septumperforation, sammanväxningar i näskaviteten.
  
• Vid kvarglömd tamponad eller kompress: Infektion, septumperforation, luktnedsättning.

Inga särskilda register för näsblödning finns.