ADHD

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Barn och ungdomar upp till 18 år

  • Första bedömning ska göras av barnläkarkonsult inom Barnhälsovården eller skolläkare inom Elevhälsan
  • Efter bedömning av barnläkare, skolläkare eller barnpsykiatriker kan remiss skickas för fördjupad utredning i samråd med föräldrar:

Remiss till barnmottagning (BUMM), barnsjukhus (NU/KNUT-team), BUP-mottagning eller lokal remissgrupp (se länk nedan)

Se vad BUMM och BUP utreder.

Lokala remissgrupper. Hit skickas remissen om det är tveksamt om den ska till BUMM eller BUP.

Remissinnehåll

Förskolebarn:

  • Beskrivning av barnets beteende både i hemmet och i förskolan
  • Beskrivning och status av barnläkare vid besöket på BVC

Skolbarn:

  • Symtombild som föranleder frågeställningen
  • Vilka stödinsatser som prövats och hur barnet svarat på dessa
  • Kvarstående svårigheter i skolan efter skolans stödinsatser
  • Bedömning att fördjupad utredning och insatser från sjukvården skulle vara till stor nytta för barnet
  • Att skolan tagit ställning till
    • om svårigheterna beror på att barnets kognitiva förutsättningar inte når upp till kravnivån i undervisningssituationen
    • att svårigheterna inte beror på barnets sociala situation i skolan eller hemma
    • att svårigheterna inte kan hänföras till barnets studie-/arbetsmiljö i skolan.

Se även riktlinjen Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrumtillstånd och utvecklingsstörning i Stockholms län, remissmall bilaga 3.

Vuxna över 18 år

  • Vid misstanke om ADHD och därtill relaterade problem hos patient som bedöms ha behov av behandling/stöd, remiss enligt nedan:

Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för vuxna

För bedömning och utredning avseende ADHD eller annat utvecklingsrelaterat tillstånd, förekomst av eventuell samsjuklighet.

Behandling med uppföljning av psykiatriområdesansvarig.

Remissinnehåll

  • Frågeställning med uppgift om syfte med utredningen, initiativtagare, patientens inställning
  • Resultat av eventuell tidigare utredning, anamnestiska data, status och provresultat i enlighet med avsnittet "Utredning". För vuxna patienter görs screening med ASRS - ADHD hos vuxna, självskattningsskala, se länk nedan
  • Uppgift om eventuellt tidigare/pågående missbruk, screening med AUDIT och DUDIT, se länk nedan

ASRS - ADHD hos vuxna, självskattningsskala

AUDIT (Beroendecentrum)

DUDIT (Beroendecentrum)

Remiss till lokal beroendemottagning

Vid samtidigt missbruk/beroende.

Remissinnehåll

  • Som till psykiatrisk öppenvårdsmottagning ovan

Återremiss till allmänläkare

När patienten inte är i behov av psykiatrins behandlingsresurser och/eller då kontakten med psykiatrisk öppenvård upphört.

För patienter som inte har behov av behandling inom psykiatrin kan ibland kognitivt stöd och hjälpmedel inom primärvårdsrehabiliteringen bli aktuellt.

För behandling av andra somatiska eller psykiatriska sjukdomar hos patienter, där ADHD utgör en del av patientens problematik/symtom.

Remissinnehåll

  • Utredningsresultat, bedömning och information om eventuell läkemedelsbehandling

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Uppmuntra till förvärvsarbete.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Görs framför allt via eller i samråd med psykiatrin. Kognitivt stöd, inkl. hjälpmedel kan behövas i arbetet (via psykiatrin/primärvårdsrehab), likaså insatser från Arbetsförmedlingen.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Görs framförallt via eller i samråd med psykiatrin.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen.

Förkom

Symtom

Upp

F90.0 med tillägg A, B eller C alternativt F90.80X

Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) innebär koncentrations-/uppmärksamhetsstörning och/eller hyperaktivitet/impulsivitet som medför en funktionsnedsättning i skola/studier/arbete, i hemmet eller socialt.

  • Uppträder i barndomen. Symtomen är varaktiga och består oftast i vuxen ålder
  • Kan samvariera med språksvårigheter, t.ex. dyslexi, inlärningssvårigheter, nedsatt motorisk förmåga, övervikt och sömnstörningar
  • Könet spelar viss roll för hur symtomen kommer till uttryck. Pojkar och män är ofta mer utagerande med tydligare hyperaktivitet/impulsivitet, medan flickor och kvinnor har samtidig ångest och depression i högre grad
  • Symtomen kan förändras med ökande ålder så att hyperaktivitet/impulsivitet minskar, medan uppmärksamhetsstörningen blir mer märkbar
  • Kan förekomma isolerat eller som delsymtom vid neurologiska sjukdomar/funktionsnedsättningar (t.ex. fetalt alkoholsyndrom, fragil X-syndrom, CP-skada, autismspektrumtillstånd och svagbegåvning/utvecklingsstörning)
  • Psykiatrisk samsjuklighet, beteendeproblem och social problematik är vanlig hos både barn och vuxna, med bland annat svårigheter på arbetsmarknaden, ökad risk för fysisk och psykisk ohälsa inklusive missbruk. (Intagna inom kriminalvård har hög förekomst av ADHD, oftast tillsammans med missbruk/beroende)
  • Ofta finns flera i familjen med liknande funktionsnedsättning

Epidemiologi

Upp

Bakgrunden till ADHD är multifaktoriell. Tillståndet är en utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning som troligen alltid har funnits. Att incidensen synes öka kan bero på de krav som ställs på förmåga och prestation i skola och arbetsliv och på den generellt ökade medvetenheten om tillståndet, framförallt inom vård och skola (hos förskole-/skolpersonal, BVC- och övrig vårdpersonal).

Prevalens

Uppgift om förekomst varierar något beroende på vilka diagnoskriterier som används. Ungefärlig förekomst hos skolbarn är 5-7%, i den vuxna befolkningen 2-4%.

ADHD är vanligare hos pojkar och män men troligen finns ett stort mörkertal hos flickor och kvinnor.

Riskfaktorer

Upp
  • Genetiska faktorer, (heritabilitet 75%)
  • Exponering för nikotin, alkohol, narkotika under graviditeten
  • Pre- och postnatala skador
  • Psykosociala faktorer, som kan slå åt båda hållen - en skyddande omgivning kan påverka funktionsnedsättningens uttryck i positiv riktning, medan sämre levnadsvillkor (t.ex. psykisk ohälsa hos föräldrar) utgör en riskfaktor för sekundära problem såsom missbruk, sociala problem

Differentialdiagnos

Upp
  • Autismspektrumtillstånd
  • Anknytningsstörningar
  • Trots/uppförandestörning
  • Lindrig utvecklingsstörning/svagbegåvning
  • Endokrina tillstånd
  • Missbruk/beroende
  • Utmattningssyndrom
  • Ångesttillstånd
  • PTSD
  • Personlighetsstörningar
  • Bipolär sjukdom
  • Tidigt psykosinsjuknande

Utredning

Upp

Tidig upptäckt, behandling och stödinsatser kan minska risken för misslyckande i skola, arbete och relationer, och sannolikt också minska risken för allvarliga konsekvenser som missbruk och kriminalitet i socioekonomiskt utsatta livsomständigheter.

Inom primärvård

Framkommer skäl att misstänka ADHD (uppmärksamhetsproblem och/eller hyperaktivitet, impulsivitet) - via den vuxne patienten själv, eller via föräldrarna till omyndiga barn - och problemen är av en sådan art att det föranleder behov av behandling och/eller stödinsatser, görs primär utredning enlig nedan som underlag för remiss till specialiserad vård. Se även "Remissinnehåll" ovan.

För vuxna patienter görs screening med ASRS - ADHD hos vuxna, självskattningsskala.

För missbruksscreening använd AUDIT (Beroendecentrum) och DUDIT (Beroendecentrum). Vid anamnes på depressiva symtom även MADRS-S. Använd gärna befintliga webbskattningar i TakeCare.

Anamnes

  • Aktuella symtom/problem
  • Symtomdebut, ålder
  • Funktionsnedsättning inom olika områden (förskola/skola/arbete, fritid, hem, relationer)
  • Hereditet, andra i familjen med liknande problem
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Tidigare utredning, diagnos, behandling, stödinsatser
  • Pågående vårdkontakter
  • Läkemedel
  • Eventuellt missbruk

Status
Allmäntillstånd, hjärta/lungor, blodtryck, BMI.

Labprover
Rutinprover inklusive TSH, för vuxna även ferritin, kobalamin, vitamin D och CDT.

Inom specialiserad vård

Utredningens syfte och frågeställning ska vara tydlig och formuleras tillsammans med barnet och föräldrarna respektive den vuxna patienten.

Den neuropsykiatriska utredningen innefattar: Anamnes inkl. anhörigintervju med uppgifter om graviditet och förlossning, eventuella komplikationer, spädbarnsår, kognitiv-, social-, motorisk- och språklig utveckling, koncentration och inlärning, temperament och eventuell bristande impulskontroll, fungerande under förskole- och skolåldern, eftergymnasial utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer.

Andra somatiska och psykiska störningar som bättre kan förklara symtom och funktionsnedsättning ska uteslutas.

Psykiatrisk och somatisk status, neuropsykologiska test (allmän begåvning, exekutiva funktioner mm), frågeformulär och skattningsskalor som komplement till anamnesen samt funktionsbedömning i vardaglig aktivitet kan ingå i utredningen.

För vuxna med misstanke om ADHD kan utredningen ibland bli något mindre omfattande.

Utredningsteamet gör sedan en sammanfattande bedömning, med återföring av resultatet till patienten/familjen. Tillsammans med patienten/familjen planeras för fortsatt stöd, uppföljning och eventuell läkemedelsbehandling.

Behandling

Upp

I enlighet med internationella riktlinjer rekommenderas en multimodal behandling, det vill säga olika former av behandling och stöd som kompletterar varandra efter patientens behov.

Läkemedelsbehandling

Centralstimulantia, i första hand metylfenidat (narkotikaklassat) ökar koncentrationerna av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin vilket ger förbättrad uppmärksamhet, ökad koncentration och inlärningsförmåga samt minskad hyperaktivitet och impulsivitet hos 70%. I vissa fall används atomoxetin, som ej är narkotikaklassat.

Behandlingen förutsätter god följsamhet och tillgänglighet, beaktande av eventuellt psykiatrisk samsjuklighet och missbruksrisk.

Läkare med specialistkompetens inom psykiatrisk specialitet har förskrivningsrätt och ansvarar för att insättning, dostitrering och uppföljning sker med utvärdering och registrering av effekt och biverkningar, kontroll av puls, blodtryck och vikt. Biverkningar kan vara hjärtklappning, blodtrycksökning, huvudvärk, rastlöshet, aptitlöshet osv.

Behandlingen ska omprövas årligen.

Kontraindikationer: Vissa hjärtsjukdomar, oreglerad hypertoni, okontrollerat missbruk, psykos, svår depression, suicidalitet, graviditet mm (se FASS).

Övrig behandling

Barn och ungdomar behöver

  • utbildning och rådgivning till barnet och dess närmaste omgivning
  • anpassning av krav och bemötande hos föräldrarna och andra närstående, liksom personal runt barnet
  • anpassning av miljö och pedagogik, eventuellt särskilt stöd i förskola/skola
  • hjälp till struktur och rutiner, eventuellt kognitivt stöd inklusive hjälpmedel i hem och skola utprovat av arbetsterapeut
  • ADHD-center för barn och unga 3-25 år erbjuder kurser för barn/unga och deras närstående, se länkar bland bilagorna

Interaktiva datorprogram för att träna arbetsminnet håller på att utvärderas.

Vuxna patienter behöver

  • utbildning och information om funktionsnedsättningen
  • råd, stöd och hjälp att hitta kompensatoriska strategier för att förebygga negativa konsekvenser
  • beteendeterapi speciellt anpassad för vuxna med ADHD
  • kognitivt stöd inklusive hjälpmedel för studier/arbete liksom för hem och fritid
  • eventuellt behövs kommunalt stöd i form av t.ex. personligt ombud och/eller boendestödjare via Socialtjänstlagen SOL

Fysisk aktivitet
Motion kan minska rastlöshet och hyperaktivitet. Har också effekt mot samtidig ångest, depressiva besvär. Förmåga till avslappning, kroppskännedom kan behöva tränas.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Läkemedelsbehandling som insatts av psykiatrin ska handläggas och uppföljas av ansvarig läkare inom psykiatrin. Patienter som genomgått behandling inom psykiatrin och som inte längre är i behov av psykiatrins behandlingsresurser, kan vid behov följas inom primärvården. Remissförfarande enligt återremiss till allmänläkare.

Komplikationer

Upp

Legal förskrivning av centralstimulantia kan leda till risk för eget missbruk, liksom risk för spridning till missbrukare eller till patientkategorier som inte har indikation för denna behandling.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Antal screenade patienter (ASRS)
  • Antal patienter med diagnos
  • Genusperspektiv vid bedömningen
  • Uppföljning och kontroll vid receptförskrivning (inom psykiatrin)

Om dokumentet: ADHD

Författare:
Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Granskat av:
Annika Brar, habiliteringsläkare, Habilitering & Hälsa, Stockholms läns landsting
Publicerat:
November 2010
Uppdaterat:
Mars 2017