Alkoholberoende

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Tidigt uppmärksammande. All alkoholkonsumtion kan bidra till somatiska eller psykiska besvär, sociala problem, skador eller nedsatt arbetsförmåga. Vanliga diagnoser är t.ex. ångest, sömnstörning, svårbehandlad depression, oklar psykopatologi, tremor, hypertoni, takykardi, förmaksflimmer, mag-/tarmbesvär, förhöjda levervärden eller hög sjukfrånvaro. Vid sådana diagnoser är det effektivt med ett systematiskt uppmärksammande av alkoholens eventuella roll. Majoriteten av riskkonsumenter har få symtom och kan inte upptäckas genom enbart "klinisk blick".
  • Medicinsk utredning och kartläggning av alkoholproblematiken med stöd av frågeformulär och biologiska markörer.
  • Behandling med hjälp av läkemedel och uppföljningar för att utvärdera behandlingsresultat och ge stöd.15-metoden, en manualbaserad kort KBT-behandling, kan genomföras av allmänläkare.
  • Företagshälsovård är ofta ett bra alternativ, som även erbjuder arbetsplatsrelaterade stödåtgärder

Kurator, psykolog och sjuksköterska primärvård

  • Tidigt uppmärksammande, ett systematiskt arbetssätt vid relevanta diagnoser
  • Samtalsstöd med fokus på att förändra alkoholvanor
  • Fördjupad anamnes och kartläggning av eventuella alkoholrelaterade problem
  • Sjuksköterska kan ha korta men strukturerade kontakter, t.ex. i samband med medicinering
  • Psykolog, kurator eller sjuksköterska med lämplig utbildning kan ge psykosocial behandling med t.ex. MET (Manualbaserad Enhancement Therapy) eller samtalsdelen i 15-metoden

Remiss till beroendeklinik

  • Abstinens med risk för komplikationer
  • Patient <20 år
  • Täta återfall
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Samtidig psykisk sjukdom
  • Grav personlighetsstörning
  • Grav social instabilitet
  • Hotande eller utagerande beteende
  • Graviditet
  • "Brythjälp" ibland motiverad då patienten trots flera försök i öppenvård inte förmått bryta sitt problemdrickande i öppenvård

Remissinnehåll

  • Anamnes, aktuella symtom och status
  • Labvärden, se under rubrik "Utredning" nedan
  • Kartlagd konsumtion, somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk
  • Screeningmetod resultat
  • Aktuella läkemedel

Remiss till akutmottagning via beroendeklinik

Om riskfaktorer föreligger

  • Puls >120/min
  • Hallucinationer
  • Förvirring
  • Tidigare epilepsi eller delirium tremens
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Allvarlig och komplicerande somatisk sjukdom
  • Skallskada
  • Tidiga eller täta återfall

Det kan vid allvarliga abstinenstillstånd vara motiverat med transport med övervakning.

Remissinnehåll

  • Som till beroendeklinik ovan

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning

  • Liksom vid andra sjukdomstillstånd ska patienter med beroende endast sjukskrivas vid samtidig behandling och nedsatt arbetsförmåga på grund av t.ex. abstinens. Det ska då upprättas en gemensamt utformad vårdplanering.
  • Vid samsjuklighet ska behandling ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Skadligt bruk av alkohol och alkoholberoende

Symtom

Upp

Terminologi

Alkoholproblem kan föreligga utan kliniska symtom. Enligt WHO är mer än 200 diagnoser kopplade till hög alkoholkonsumtion. Överväg alkohol vid bland annat ångest, sömnstörning, svårbehandlad depression, oklar psykopatologi, tremor, hypertoni, takykardi, förmaksflimmer, mag-/tarmbesvär, förhöjda levervärden eller hög sjukfrånvaro.

Riskbruk

  • Riskbruk avser en alkoholkonsumtion som signifikant ökar risken för somatiska och psykiska skador samt beroende utan att några symtom eller tecken behöver föreligga.
  • Riskbruk definieras som en genomsnittlig veckokonsumtion på >14 standardglas för män och >9 standardglas för kvinnor. Det är cirka 6 standardglas i en flaska vin och 1 standardglas motsvarar cirka 12 cl bordsvin, 33 cl starköl eller knappt 4 cl sprit. Riskbruk definieras även som ett berusningsdrickande, dvs 5 standardglas eller fler för män, respektive 4 standardglas eller fler för kvinnor vid ett och samma tillfälle, en gång per månad eller oftare.

Lågriskkonsumtion

Eftersom det inte går att fastställa någon konsumtionsnivå som är riskfri så har begreppet lågriskkonsumtion börjat användas för en alkoholkonsumtion där risken bedöms låg, eller där risk inte entydigt framkommer av aktuella forskningsläget. Rapporten Alkoholkonsumtion och risknivåer kan hämtas från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin. Huvudpunkter i rekommendationerna är:

  1. Risken för skador av alkohol ökar gradvis med ökande konsumtion. Någon tydlig gräns under vilken alkoholkonsumtion är helt riskfri finns inte.
  2. Risken för skador varierar mellan individer, över ålder och beroende på situation och dryckesmönster. Generella budskap om hur mycket alkohol en individ kan dricka med låg risk bör därför ges med försiktighet.
  3. Även om den allmänna rekommendationen för att minska skador av alkohol är ”ju mindre ju bättre” så bedöms friska män och kvinnor generellt ha en låg risk för skador vid en konsumtion under tio standardglas alkohol i veckan.
  4. Berusningsdrickande är alltid en risk och den allmänna rekommendationen är därför att dricka mindre än fyra standardglas under ett dryckestillfälle.
  5. Daglig alkoholkonsumtion, även måttliga mängder, kan öka risken för beroendeutveckling.
  6. Vissa situationer i livet innebär ökad risk för skada, och alkoholkonsumtion bör då undvikas:
  • Ungdomar under 20 års ålder då hjärna och kroppsliga funktioner är under utveckling
  • Graviditet, då risken för fosterskada ökar med ökande konsumtionsmängd, och någon säker nedre gräns inte finns
  • Vid sjukdomar, som kan orsakas eller förvärras av alkohol. Gäller ett flertal kroppsliga och psykiska sjukdomstillstånd vilka kan orsakas, utlösas eller förvärras av alkohol och påverkan på medicinering. Viktigt att diskutera med läkare
  • I samband med vård av barn och andra personer
  • I trafik: Bil- och båtkörning, men även t.ex. cykel eller andra fordon
  • I situationer som kräver särskild försiktighet eller uppmärksamhet, t.ex. hantering av maskiner eller vapen
  • Inför operation och andra medicinska åtgärder

Missbruk

  • Beteckningen missbruk är oklar och kan upplevas stigmatiserande och bör undvikas. Termen finns inte i diagnossystemet ICD-10 eller DSM-5 och är därför inte aktuell som medicinsk diagnosterm
  • Diagnosen missbruk finns kvar i viss lagstiftning, t.ex. Transportstyrelsens författningar samt i Socialtjänstlagen (SoL) och används alltjämt i dessa sammanhang

Skadligt bruk

  • En alkoholkonsumtion som medfört skada på hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk. Det ska finnas ett klart samband mellan alkohol och hälsoskadan. Om beroendediagnos föreligger används bara den diagnosen och inte skadligt bruk.

Beroende

  • Tillstånd med nedsatt kontroll över alkoholkonsumtion
  • Grad av beroende varierar kraftigt. Flertalet har måttligt uttalat beroende
  • Klinisk diagnos ställs med stöd av kriterier, se DSM-5 (alkoholbrukssyndrom) eller ICD-10

Epidemiologi

Upp
  • Riskbruk (Stockholms län 2014): 19% män och 17% kvinnor, minskar med ökad ålder
  • Alkoholberoende i Sverige 2014: kvinnor 3,2%, män 5,1%, samtliga 4,1%
  • Samsjuklighet med annan psykiatrisk diagnos konstateras hos 20-25%. Oftast förekommer komorbiditet med ångestsyndrom (15%) eller depression (9-13%)
  • Runt 4.500 personer dör årligen i Sverige till följd av alkoholkonsumtion
  • Jämfört med situationen före Sveriges EU-inträde 1995 har alkoholkonsumtionen ökat, varför man kan förvänta ett ökat antal patienter med alkoholrelaterade besvär

Riskfaktorer

Upp
  • Ärftlighet
  • Kulturella skillnader
  • Psykiatriska sjukdomar
  • Vissa personlighetsdrag
  • Kön: vanligare hos män men förbises ofta hos kvinnor
  • Tidig alkoholdebut

Differentialdiagnos

Upp
  • Samtidigt beroende av annat preparat
  • Personlighetsstörning
  • Frontallobssyndrom, organisk hjärnskada

Utredning

Upp
  • Kartläggning av patientens motivation och egna önskemål om förändring: Negativa erfarenheter och konsekvenser av alkoholen är drivkrafter till förändring. Tankar om mål i form av avhållsamhet eller en begränsning i konsumtionen klarläggs. Förhållningssättet ska vara vänligt lyssnande, empatiskt och färdiga lösningar bör undvikas.
  • Kartläggning av konsumtion: mängder och dryckesmönster, med t.ex. alkoholkalender. Somatiska och psykiatriska komplikationer kartläggs, samt nätverk som kan vara stödjande i förändring. Kartläggning av konsumtion, somatiskt tillstånd, insikt och motivation, nätverk.
  • Screeningmetoder: T.ex. AUDIT med tolkning. Kan även användas DUDIT med tolkning, för att utesluta samtidigt beroende av annat preparat
  • Kemiska markörer:
    • S-CDT (kolhydratfattigt transferrin): Ökar först efter flera veckors hög konsumtion. 60 g etanol (motsvarar en flaska vin) per dag under några veckor ger förhöjda värden i 50% av fallen. För att få en sensitivitet på mer än 90% måste man dricka mer än 100 g per dygn. Individuella förändringar i mätvärdet kan dock noteras vid lägre alkoholintag. Korrelationen mellan alkoholintag och CDT är måttlig. Vid alkoholabstinens halveras CDT på 1-2 veckor. Falskt högt värde kan förekomma hos patienter med svår levercellskada.
    • B-PEth (Fosfatidyletanol): Det krävs minst en veckas regelbunden hög alkoholkonsumtion. Halveringstiden är cirka 4 dygn. Testet avspeglar de senaste cirka 3 veckornas konsumtion. Mer sensitivt än CDT och kan påvisa måttligt förhöjd alkoholkonsumtion.
    • U-EtG (Etylglukuronid) och U-EtS (Etylsulfat): Detekterar alkoholkonsumtion även sedan etanolen försvunnit ur kroppen. Halveringstiden är 2-3 timmar. Även mycket små intag (t.ex. lättöl) kan påvisas åtskilliga timmar efteråt och större intag upp till 2–3 dygn.
    • S-GT, S-ASAT, S-ALAT, B-MCV. ASAT är typiskt högre än ALAT vid hög alkoholkonsumtion. ASAT/ALAT-kvoten är >1 några dagar till en vecka efter avslutat alkoholintag. Normalisering kan ta flera veckor då leverskadan har viss läkningstid. Relativt ospecifika markörer, men är värdefull som återkoppling till patient som minskar sin alkoholkonsumtion, då förbättrade värden regelmässigt ses, även för värden inom referensintervall.
  • Patienten ska informeras om syftet med undersökningarna och själv uppleva sig ha nytta av resultaten

Behandling

Upp

Behandlingen utgår från ett helhetsperspektiv och kan innefatta en kombination av farmakologiska och psykologiska insatser, läkemedelsbehandling av psykiska/fysiska komplikationer. Vid svåra beroendetillstånd krävs ofta samarbete mellan flera olika aktörer.

Behandlingsmål bör formuleras av patienten. Det bör innehålla konkreta och mätbara mål, och innefattar t.ex. minskade alkoholrelaterade problem fysiskt, psykiskt och socialt, vilket kan uppnås genom minskad frekvens, mängd och total konsumtion. Målet för behandlingen måste vara individuellt och bygga på patientens motivation. Målet förändras ofta under en behandling.

Psykologisk behandling vid alkoholberoende

  • Vid enbart riskkonsumtion har rådgivande samtal (tydlig information om konsumtionen är skadlig, råd dricka mindre, frågor om egen inställning, motivation och hinder samt erbjudan om stöd) ofta god effekt.
  • Pröva halveringsexperimentet: föreslå att patienten halverar sin konsumtion (eller upphör helt) under någon månad för att se om detta gör skillnad på aktuella symtom (t.ex. trötthet, högt blodtryck, mm.).
  • Ett annat okomplicerat råd är att föreslå att patienten börjar föra alkoholdagbok, där all alkoholkonsumtion noteras och sätts i relation till patientens målsättning.
  • Följ upp! En patient som är avvisande vid ett besök kan vara mer mottaglig vid nästa.
  • Psykologiskl behandling - motiverande samtal, MET (Motivational Enhancement Therapy), KBT, CRA (Community Reinforcement Approach), 12-stegsprogram, återfallsprevention - har evidensbaserad effekt men kräver specifik utbildning. Inom primärvården är främst korta KBT-inriktade behandlingar och MET aktuellt.
  • Övriga levnadsvanor (fysisk aktivitet, kost, tobak) bör utvärderas då en förändring av dessa kan stödja en förändring av alkoholvanor. Fysisk aktivitet har god effekt vid akutbehandling och för att förebygga återfall.

15-metoden: kombinerad psykologisk och farmakologisk behandling i primärvård

  • Trappstegsbehandling
  • Första trappsteget: uppmärksamma riskbruk, kort rådgivning.
  • Andra trappsteget: om patienten inte lyckats reducera sin konsumtion trots önskan om att göra så. Fördjupad bedömning med biokemiska markörer och frågehäfte med 4 frågeformulär som patienten fyller i själv och får feedback på vid ett återbesök, där information ges och handlingsplan diskuteras.
  • Tredje trappsteget: om patienten vid förnyad uppföljning fortfarande inte är nöjd med sin alkoholkonsumtion. Erbjud kort KBT/-program med fyra samtal och/eller farmakologisk behandling enligt nedan.

Farmakologisk behandling vid skadligt bruk eller beroende

  • Akamprosat: Modulerar glutamatreceptorer i hjärnans belöningssystem. Minskar suget efter alkohol och kan därför öka antalet alkoholfria dagar och minska risken för återfall. Dosering: Akamprosat 333 mg, 3 + 0 + 3. Medlet kan kombineras med disulfiram eller naltrexon. Kontraindikationer: nedsatt njurfunktion.
  • Naltrexon: Blockerar opiatreceptorer i hjärnans belöningssystem. Minskar de subjektiva positiva effekterna av alkohol, till exempel euforikänslan, och gör det lättare att få kontroll över konsumtionen. Minskar också sug efter alkohol. Dosering: Naltrexon 50 mg, 1 x 1. En kvarts tablett i 3 dagar och därefter en halv tablett i 3 dagar, kan minska initiala gastrointestinala biverkningar. Kan också tas vid behov för patienter som vet vid vilka tillfällen risken är förhöjd. Medlet kan kombineras med akamprosat eller disulfiram. Kontraindikationer: behandling med opioider (t.ex. morfin, kodein, metadon), akut hepatit, leversvikt eller svår njursvikt.
    Utvärdering efter en till två månader är viktig då cirka hälften av patienter inte får effekt av läkemedlen av genetiska orsaker.
  • Disulfiram: Läkemedlet är ett stöd för den patient som önskar nykterhet, men är osäker om sin förmåga till detta. Utlöser illamående och starkt obehag vid alkoholkonsumtion. Effekten är bäst om läkemedlet tas i närvaro av närstående eller vårdpersonal. Ökar antalet alkoholfria dagar och förlänger tiden till återfall. Underhållsdos: 200-400 mg 3 gånger per vecka eller 200 mg dagligen. Behandlingen följs upp med ASAT, ALAT varannan vecka tre gånger, därefter månatligen. Efter 6 månader kvartalsvis. Om serumtransaminaser stiger avbryts behandlingen. Kontraindikationer: inkompenserade hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, allvarlig organisk hjärnskada, tidigare leverpåverkan vid behandling med Antabus, aktuell leversjukdom, minnessvikt.

    OBS!
    Får ej ges vid alkoholpåverkan.

Läkemedel bör kombineras med regelbunden mottagningskontakt där provresultat, effekter och biverkningar diskuteras samt uppföljningar av patientens psykiska och fysiska hälsa görs. Om detta görs ordentligt så saknas stöd för ytterligare behandlingseffekt av annan psykosocial behandling. Utan uppföljning är risken för bristande följsamhet förhöjd – i likhet med medicinering för andra kroniska hälsoproblem.


Övrigt stöd


Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap. 1§ i Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de befarar att barn till personer med alkoholberoende eller skadligt bruk far illa.

OBS! Dokumentera noggrant i journalen.


LPT/LVM

Tvångsvård av personer med alkoholberoende regleras av "Lag om vård av missbrukare" i vissa fall (LVM) samt av "Lag om psykiatrisk tvångsvård" (LPT).

LPT är aktuell då kriterierna för tvångsvård i enlighet med denna lag är uppfyllda, oavsett om personen är alkoholpåverkad eller ej. Det är ett vanligt missförstånd att LPT inte är tillämpligt då patienten är alkoholpåverkad. Bakgrunden till att LPT kan användas vid alkoholpåverkan och abstinens i vissa fall finns i Regeringens proposition 1990/90:58 om psykiatrisk tvångsvård mm.

Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Vårdintyg

LVM är en lag som reglerar vård av missbrukare som till följd av ett fortgående missbruk dels är i behov av vård, dels till följd av missbruket utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Läkare har skyldighet att genast anmäla till Socialnämnden om de får kännedom om att en person med missbruksproblem kan vara i behov av vård enligt LVM. Läkare har även skyldighet att anmäla till Socialnämnden om det finns behov av omedelbart omhändertagande enligt LVM.

Lagen om vård av missbrukare

Kloka listan 2019

FaR vid Alkoholberoende

Indikation

Träning ger positiva effekter i abstinensfas och i efterföljande behandling av ångest och depression samt i behandling av följdsjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.

Kontraindikation

Beroende på patientens kardiovaskulära, pulmonella och neurologiska status.

Ordination

Konditionsträning av initialt låg och sedan högre intensitet, styrketräning samt koordinationsträning. Lämpliga aktiviteter är promenad, löpning, cykling, bollspel, styrketräning.

Abstinens: Konditionsträning, låg intensitet i 15 minuter, 4 ggr/v. Styrketräning 20 minuter, 3 ggr/v.

Efterföljande: Konditionsträning, hög till måttlig intensitet i 30 minuter, 3–5 ggr/v. Styrketräning 30 minuter, 2–4 ggr/vecka. Koordinationsträning, t ex bollsport.

FYSS

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare


Författare

Ing-Mari Dohrn, projektledare FaR i SLL, november 2013. Granskat av Agneta Ståhle, redaktör för FYSS

Uppföljning

Upp
  • Alkoholberoende är ofta ett kroniskt varaktigt tillstånd och patienterna bör få regelbundna uppföljningar, som vid andra kroniska folksjukdomar. På grund av att tillståndet ofta upplevs skamfyllt är uteblivande vanligt, varför särskild uppmärksamhet kan behövas för att säkerställa kontinuitet i uppföljningar.
  • Vid läkemedelsbehandling sedvanlig uppföljning inkluderande följsamhet, behandlingseffekt, motivation, eventuella biverkningar under de första 2 veckorna, därefter med utglesat intervall.
  • För att följa och objektivera behandlingseffekt är alkoholdagbok och kemiska markörer (S-GT, S-ASAT, S-ALAT, S-MCV) värdefullt som återkoppling till patienten.

Farmakologisk behandling vid alkoholabstinens

Tidig behandling minskar risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom, epileptiska kramper, delirium tremens och andra komplikationer. Kan ofta ske polikliniskt.

  • Injektion vitamin B1 Tiacur, Tiamin Ebb 2 ml eller injektion Neurobion 3 ml intramuskulärt dagligen i tre dagar. Enligt Kloka listan i första hand injektion tiamin (Tiacur). Vidare rekommenderas efter den akuta fasen fortsatt behandling med tablett Oralovite 2-3 gånger dagligen i ytterligare månader. I Kloka listan rekommenderas inte peroral substitution på grund av dålig absorption.
  • Tablett oxazepam (Oxascand) 15-25 mg x 3-4, dosen halveras varje dygn. Dagliga besök på mottagningen för klinisk bedömning. Nykterheten kan stödjas och kontrolleras med utandningsprov och säkerställas med samtidig Antabus-behandling.
  • Sömnreglering med hjälp av tablett Nitrazepam 5 mg, 1-2 tabletter till natten under några dagar. Alternativt om bensodiazepiner bör undvikas: tablett Propavan.

OBS! Långtidsbehandling med bensodiazepiner är kontraindicerad.


Remiss till beroendeklinik

  • Vid uteblivet behandlingsresultat
  • Vid psykiatrisk samsjuklighet, t.ex. ADHD, bipolär sjukdom, psykos

Remiss för abstinensbehandling i sluten vård

Om riskfaktorer föreligger:

  • Puls >120/min
  • Hallucinationer
  • Förvirring
  • Tidigare epilepsi eller delirium tremens
  • Allvarlig och komplicerande somatisk sjukdom
  • Skallskada
  • Tidiga återfall

Det kan vid allvarliga abstinenstillstånd vara motiverat med transport med övervakning.


Socialtjänstens roll

  • Sörja för att personen med alkoholberoende eller skadligt bruk får den hjälp som behövs för att komma ifrån sina alkoholproblem
  • Genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov (SoL (pdf)) samt planera och genomföra insatserna, både i frivilliga former och med stöd av tvångsvård (LVM)
  • Ge stöd till barn och närstående

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Mottagningar har skriftlig rutin för screening, rådgivning och behandling. Diagnos anges
  • Medarbetare har utbildning i alkohol, kort intervention, 15-metoden
  • Skriftlig samarbetsöverenskommelse med specialiserad beroendevård och socialtjänst
  • Antal nybesökare som genomgått screening

Om dokumentet: Alkoholberoende

Författare:
Dora Szabo, ST-läkare i allmänpsykiatri, Beroendecentrum Stockholm och Tamas Kark, ST-läkare i allmänpsykiatri, Beroendecentrum Stockholm
Uppdaterat 2016: Karin Hyland, specialistläkare i psykiatri, Riddargatan 1, Sven Andreasson, överläkare, Riddargatan 1, Sven Wåhlin, överläkare, Riddargatan 1
Granskat av:
Kersti Ejeby, verksamhetschef, Gustavsbergs vårdcentral
Kloka listan 2019:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
November 2005
Uppdaterat:
Februari 2016