Depression

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • De flesta patienter med symtom på depression behandlas inom primärvård
  • Läkaren är ansvarig för diagnostik och val av behandling
  • Primär bedömning och behandling av patienter som inte uppenbart behöver specialistvård sker i primärvård
  • Färdigbehandlade patienter remitteras från specialistpsykiatrin till primärvård för uppföljning och fortsatt behandling

Psykolog på vårdcentral

  • Erbjuder manual-baserad psykoterapeutisk behandling utifrån KBT, IPT och i tredje hand manualbaserad korttids-PDT, som är lägre prioriterad enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer
  • Psykoterapeutisk behandling ska ske av legitimerad psykoterapeut eller personal med psykoterapeutisk grundutbildning (så kallad ”steg ett”) som får regelbunden handledning

Remiss till psykiatrisk klinik

  • Utebliven effekt av psykoterapi samt två behandlingsförsök med läkemedel enligt Kloka Listan (Depression) inklusive kombinationsbehandling
  • Vid behov av specialistkonsultation på grund av komplicerande faktorer

Remiss till psykiatrisk akutmottagning

Patienter med en allvarlig depression. Det gäller främst patienter med psykotisk depression, hög suicidrisk eller allvarlig funktionssvikt (går ej ur sängen, äter inte). Även depression vid fastställd eller misstänkt bipolär sjukdom bör behandlas av specialist akut eller subakut.

Remissinnehåll

  • Social situation
  • Hereditet för psykisk och somatisk sjukdom
  • Tidigare och nuvarande somatisk och psykiatrisk sjukdom
  • Genomförd utredning
  • Genomförda behandlingsinsatser
  • Aktuella läkemedel
  • Status
  • Bedömning
  • Suicidrisk inklusive tidigare suicidförsök

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Social situation
  • Hereditet
  • Somatisk anamnes
  • Utredningsresultat
  • Genomförd behandling
  • Förekommande restsymtom
  • Aktuell medicinering och aktuell rekommenderad behandlingstid (exempelvis livslång) vid behov
  • Uppföljning av riskfaktorer, t.ex. substansbruk, sociala faktorer
  • Aktuell psykisk och somatisk status
  • Suicidriskbedömning
  • Bedömning och åtgärd: föreslagen fortsatt behandling

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Depressiv episod

  • Vid lindrig förstagångsdepression bör sjukskrivning undvikas.
  • Vid lindrig depressiv episod kan patienten sjukskrivas upp till 3 månader, i första hand partiell sjukskrivning för att i möjligaste mån bibehålla aktivitetsnivå och sociala kontakter.
  • Vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativt partiell sjukskrivning upp till 6 månader.

Recidiverande episod

  • Vid lindrig recidiverande depression i akut fas kan arbetsförmågan vara nedsatt och sjukskrivning behövas på heltid, alternativt partiell sjukskrivning, upp till 6 månader.
  • Vid medelsvår recidiverande depression, med kvarstående kognitiv funktionsnedsättning, kan sjukskrivning behövas upp till 1 år eller längre, överväg partiell sjukskrivning.
  • Vid svår recidiverande depression kan inte alltid full arbetsförmåga återställas.

Mer information om sjukskrivning
Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Depressiv episod (nyinsjuknande) och Recidiverande depressioner

Symtom

Upp

Depression innebär perioder (minst två veckor och vanligen 3-12 månader) av ihållande nedstämdhet, energilöshet, inaktivitet och/eller oförmåga att njuta av sådant som patienten tidigare uppskattat. Aptit-/viktförändringar, sömnproblem, kognitiva förändringar, förändringar i psykomotorisk aktivitetsnivå, skuldkänslor och suicidtankar förekommer. För att klassas som sjukdom ska de depressiva symtomen signifikant påverka individens förmåga att fungera både på arbetsplatsen och hemma. Risken för suicid är förhöjd. Depression kan vara lindrig, medelsvår eller svår. Risken för återfall varierar.

Diagnosen hos vuxna ska ställas via anamnes och klinisk undersökning. MINI kan ge ytterligare stöd för diagnostik. MINI är överinklusivt och alla diagnoser måste verifieras via anamnes och klinisk bedömning. När diagnosen är fastställd eller om tydlig misstanke föreligger så kan skattning av svårighetsgrad göras med självskattningsinstrumentet PHQ-9 (Patient Health Questionnaire 9). PHQ-9 finns också på följande språk: arabiska, engelska, finska, ryska, spanska och turkiska.

Diagnoskriterier enligt ICD-10

A. Att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna.

B. Att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.

C. Att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:

  1. Förlust av självförtroende och självuppskattning
  2. Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  3. Återkommande tankar på död eller självmord
  4. All slags självskadande beteende
  5. Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  6. Vankelmod och beslutsångest
  7. Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  8. Alla slags sömnproblem
  9. Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C.

För fullständiga diagnoskriterier, se regionalt vårdprogram Depression, Stockholms läns landsting.

Samsjuklighet

Sjukdomstillstånd som ofta förekommer tillsammans med depressionssjukdom:

  • Alkoholberoende
  • ADHD
  • Ångestsyndrom
  • Sömnstörning
  • Emotionellt instabil personlighetsstörning

Epidemiologi

Upp
  • Depression är en av de vanligaste folksjukdomarna. Ettårsprevalensen är cirka 6-7 procent.
  • Totalt använder 8,8 procent antidepressiva läkemedel (11,5 procent av kvinnorna och 6,0 procent av männen). Vid 75 års ålder och äldre använder 24,3 procent av kvinnorna och 14,9 procent av männen antidepressiva läkemedel. Upp till 45 procent av alla kvinnor och 27 procent av alla män insjuknar i depression någon gång i livet.
  • 10-20 procent insjuknar efter förlossning.
  • Prevalensen ökar i åldersgruppen över 65 år. Där är punktprevalensen 5-20 procent och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning.
  • Risken för självmord är 20 gånger högre vid depression, men den interindividuella variationen är stor.
  • I åldersgruppen 20-59 år är dödligheten, oavsett dödsorsak, femfaldigt förhöjd bland patienter med depression.

Riskfaktorer

Upp

För nyinsjuknande

Stark genetisk komponent, att vara kvinna, stress, samsjuklighet (vanligast är ångesttillstånd, skadligt bruk av alkohol eller cannabis och ADHD) samt viss läkemedelsanvändning (betablockare, kalciumantagonister, per oralt kortison, interferon och bensodiazepiner).

För återinsjuknande

Bristande långtidsbehandling (användande av SSRI minskar risken flerfaldigt för att återinsjukna i depression och för suicid), skadligt substansbruk, stress samt sömnbrist.

Differentialdiagnos

Upp

Följande tillstånd kan yttrar sig som en depression

Somatiska sjukdomar som kan ge depressionssymtom

Utredning

Upp

Depressiva symtom uppkommer vid många allvarliga sjukdomstillstånd. Därför ska patienter med depressiva syndrom alltid bedömas av läkare. Suicidriskbedömning är nödvändig.

Somatisk utredning

  • Status: tyroidea, hjärta/lungor, blodtryck
  • Labprover: TSH, Hb, MCV, P-glukos, kobalamin, folat, kalcium (korrigerat för albumin)
  • Överväg urinscreening för droger samt CDT/PETH

Psykiatrisk utredning

Många av dem som har depressiva symtom kan uppfylla kriterier för depression trots att deras besvär passar bättre med en annan diagnos. Den psykiatriska diagnostiken ska utgå från patientens aktuella symtombild och de sociala, psykologiska och biologiska faktorer som kan ha bidragit till sjukdomsutvecklingen. Det räcker inte att bara bocka av de diagnostiska kriterierna för att fastställa psykiatrisk diagnos. En lindrig depressiv symtombild är många gånger uttryck för en reaktion på belastande livsomständigheter som ofta mer korrekt kan bedömas som en anpassningsstörning med depressiva symtom än en depression. Följande bör därför ingå i den strukturerade psykiatriska bedömningen:

  • Debutålder (kan debutera i alla åldrar, men låg frekvens fram till yngre tonår)
  • Barndomsanamnes (problematik i barndomen)
  • Långsiktigt förlopp (t.ex: tidigare genomgångna depressioner, annan psykisk sjukdom, varaktighet och svårighetsgrad)
  • Värdering av kriterier för depression
  • Bedömning av svårighetsgrad

Anamnesen ska även kompletteras av:

  • Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiska sjukdomstillstånd
  • Förekomst av depression i släkten
  • Sociala faktorer (för barn och unga: familj, skola, kamrater)
  • Utlösande faktorer (stress, kris, trauma )
  • Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
  • Tidigare suicidförsök
  • Somatisk sjukdom
  • Läkemedelsgenomgång (Kortison, Interferon, betablockerare)
  • Förekomst av tidigare hypomani/mani Efterfråga episoder på minst 4 dagar med förhöjt/irritabelt stämningsläge och samtidig ökad energi/aktivitet samt minskat sömnbehov vid konstaterad depression.

Se även riktlinjer för utredning i regionalt vårdprogram Depression, Stockholms läns landsting.

Suicidriskbedömning

Det är viktigt att alltid göra en klinisk bedömning av suicidrisk hos patienter med depressiva symtom. Det saknas tillräckligt med vetenskapligt underlag för att användning av särskilda suicidriskbedömning/skattningsinstrument skulle förebygga suicid, men att använda ett sådant instrument kan hjälpa klinikerna med att göra en strukturerad bedömning.

En strukturerad suicidriskbedömning ska innehålla aktuella suicidtankar, tidigare suicidförsök, sjukdomens svårighetsgrad, socialt stöd samt förekomst av beroende, somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

Se Suicidriskbedömning (Psykiatristöd).

Tvångsvård

Hos en liten andel av personer med depression (suicidnära, med vanföreställningar och/eller psykomotorisk hämning) kan behandlingen inte ske med patientens samtycke. I dessa fall kan vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) vara tillämplig.

Behandling

Upp

Alla människor med depression kan ha nytta av ett strukturerat omhändertagande och sunda levnadsvanor. Utöver det bör behandlingsval avspegla den kliniska bedömningen av svårighetsgrad enligt nedan:

Strukturerat omhändertagande

Aktiv uppföljning
Flera studier har visat att ju oftare patienterna följdes upp desto bättre tillfrisknande. Täta uppföljningar med cirka 2 veckors intervall kan förbättra alla typer av behandlingseffekt.

Psykoedukation
Kort psykoedukation som innehåller information om sjukdomen och behandlingar kan minska lidande vid depression.

Levnadsvanor

Sömn
Alla med depressiva symtom kan ha nytta av sömnhygenisk råd inklusiv:

  • Att etablera regelbundna sovtider
  • Att undvika rökning, alkohol och överdrivet matintag innan sömn
  • Att skapa en sömnbefrämjande miljö
  • Regelbunden fysisk träning.

Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet kan vara ett verksamt medel ensamt eller som komplement till annan behandling vid lindrig till måttlig depressiv episod. Tänk på att remittera till en behandlare (till exempel en sjukgymnast) som kan upprätta ett behandlarkontrakt med patienten för att öka följsamhet. Ordinerad fysisk träning som behandling behöver följas upp på samma sätt som vid andra insatser.

Psykologisk behandling

Psykologisk behandling i form av självhjälp
Självhjälp baserad på KBT-komponenter kan reducera symtomen signifikant hos de med lindriga till medelsvåra besvär. Självhjälp har även visats ha bra effekt vid samtidigt depression och annan långtidssjukdom. Olika självhjälpsverktyg (t.ex. självhjälpsbok, information på 1177 Vårdguiden, SAHA - Stress- och hälsoråd via Internet) har visats vara effektiva i denna grupp.

Psykoterapi
Kognitiv beteendeterapi (KBT) har bäst dokumenterad effekt av studerade psykoterapiformer. Även IPT (interpersonell psykoterapi) har ett starkt empiriskt stöd. Korttids-PDT (psykodynamisk terapi) har måttligt empiriskt stöd. Internetförmedlad KBT finns tillgänglig för personer bosatta inom Stockholms läns landsting. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå.

Farmakologisk behandling

SSRI-preparat förbättrar depressiva symtom. Metaanalyser har inte visat signifikanta skillnader i behandlingseffekt mellan SSRI-preparat och andra antidepressiva läkemedel (t.ex. TCA:s, venlafaxine). SSRI är att föredra eftersom de har allmänt mindre biverkningar. Om personen tidigare behandlats framgångsrikt, rekommenderas återinsättning av samma preparat. Förstahandsval är annars SSRI enligt Kloka Listan. Vid svårigheter att tolerera SSRI kan α2-antagonist (mirtazapin) provas. Vid medicinering av äldre ska man bejaka att effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare än hos yngre. Maximal dosering av escitalopram hos patienter över 65 år är 10 mg. Se Kloka Listan (Depression).

Det finns i dagsläget ingen övertygande evidens för att anpassa farmakologisk behandling efter depressionssubtyp (t.ex. atypisk depression, säsongsbunden depression) eller personliga karakteristika (t.ex. kön, etnicitet). Sedan man uppnått symtomfrihet är risken för återinsjuknande mycket hög om behandlingen inte fortsätter med samma doser i minst 6, men i många fall upp till 12 månader.

De flesta patienter har initiala ångest- och sömnproblem. Det är sällan indicerad med läkemedelsbehandling av dessa besvär då ångest och sömnstörningar vanligtvis försvinner i takt med den kliniska förbättringen. Vid mycket svåra besvär bör icke-beroendeframkallande anxiolytikum (theralen eller lergigan) eller hypnotikum (zopiklon eller propavan) ges som akut intermittent behandling enbart under en kort period.

Kombination av farmakologisk och psykologisk behandling
Det finns viss evidens för att kombinationen psykologisk och farmakologisk behandling kan förbättra symtom för vissa individer med depression.

Doshöjning och byte av farmakologisk behandling
Generellt brukar man säga att farmakologisk behandling tar 4-6 veckor att ge full effekt. Efter insättning av SSRI är det därför viktigt med återkommande klinisk kontroll, helst inklusive skattning av svårighetsgrad för att utvärdera effekten samt ta ställning till behov av dosjustering eller byte av preparat. Se Uppföljningsalgoritm.

Vid utebliven effekt av ett SSRI är byte till ett annat SSRI lika effektivt som byte till en annan läkemedelsklass. Då undviks även problem med utsättningsbesvär. Vid byte av läkemedel inom samma klass (t.ex. SSRI) kan man antingen göra ett direkt byte med ekvivalenta doser eller trappa ner aktuellt läkemedel under upptrappning av läkemedel som ska sättas in i ekvivalenta doser.

Vid byte av Paroxetin eller Venlafaxin och i viss mån även Duloxetin till andra läkemedel bör nertrappningsförfärandet implementeras. Om oacceptabla symtom uppstår efter en dosminskning bör en återgång till den tidigare använda dosen övervägas.

Farmakologisk behandling vid graviditet
Depressiva tillstånd förekommer vid 10-20 procent av alla graviditeter och förekommer hos 10-20 procent av nyförlösta kvinnor. De allvarliga följderna av en obehandlad egentlig depression hos en gravid kvinna måste ställas mot eventuella negativa läkemedelseffekter på fostret och behandlingen måste alltid ske i samråd med kvinnan. En hög risk för återinsjuknande i depression finns under graviditet hos kvinnor med tidigare recidiverande behandlingskrävande depressionsepisoder. Suicid är en av de vanligaste dödsorsakerna under graviditets- och spädbarnstiden för kvinnor.

Vid lätt till måttlig depression är psykologisk behandling, främst KBT, förstahandsval. Gravida kvinnor med lindrig depression bör prioriteras för KBT.

Vid måttlig till svår depression samt recidiverande depression är SSRI-behandling indicerad, i första hand sertralin som patienten även kan ha om hon vill amma senare i förloppet. Vid terapisvikt med SSRI, överväg dosökning för att kompensera för ökad distributionsvolym. I andra hand rekommenderas byte till venlafaxin eller mirtazapin, dock med observans på viktökning och blodtrycksstegring. I tredje hand kan TCA insättas, oftast efter psykiatrisk bedömning. Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregravid-dosering efter förlossningen. ECT är ett effektivt alternativ vid svår depression även under graviditet som kan ges av specialistpsykiatri.

Farmakologisk behandling vid amning
Amning är i sig inte ett skäl att avbryta den antidepressiva behandlingen. De positiva effekterna av amning bedöms oftast vara större än de eventuella risker som en antidepressiv behandling av mamman medför för barnet. Riskbedömning ska ske i samråd med kvinnan. Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk (cirka 2 procent av moderns viktjusterade dos).

Långtidsbehandling med farmaka
Långtidsbehandling som profylax för nya depressiva episoder kan vara indicerad om patienten har:

  • Två eller flera depressionsperioder under en femårsperiod
  • Sen (>60 år) eller tidig (<20 år) debut av första symtomen
  • Snabba insjuknanden
  • Allvarliga episoder (inklusive suicidalitet)

Vid långtidsbehandling rekommenderas minst årsvis uppföljning av symtom, funktion och biverkningar. På grund av den flerfaldiga överdödligheten i denna patientgrupp rekommenderas årlig kroppslig hälsokontroll, t.ex. blodtryck, puls, vikt, bukomfång och anamnes angående skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika.

Utsättning av farmakologisk behandling
Utsättningssyndrom kan förekomma hos alla klasser av antidepressiva. I symtombilden ingår influensaliknande symtombild med myalgi, dysfori, sömnbesvär, illamående, yrsel, sensoriska förnimmelser, ångest, förvirringsliknande tillstånd. Bland SSRI är Paroxetin och bland SNRI Venlafaxin de läkemedel som oftare ger svårare utsättningsbesvär och hastigt utsättning av dessa läkemedel ska undvikas, medan Fluoxetin ger endast lindriga besvär. Längre behandlingstid, högre dos och kortare halveringstid av insatt läkemedel medför svårare utsättningsbesvär. Patienter som tidigare haft svåra utsättningsbesvär eller reagerat med ångeststegring vid insättning av medicin löper större risk att drabbas av det igen och kräver särskild uppmärksamhet.

I de allra flesta fall kan man undvika utsättningsbesvär genom att långsamt trappa ner läkemedlet. Huvudmålet med nedtrappning är att undvika utsättningssyndrom. Innan nedtrappning påbörjas bör patienterna informeras ordentligt om eventuella komplikationer med utsättning av antidepressiva. I okomplicerade fall kan man minska med 25 procent per vecka under fyra veckors tid, men avgörande för takten blir förstås den kliniska bilden och vid behov ska man vara beredd att backa till och minska utsättningsfarten (t.ex. 25 procent per månad).

Behandlingsinsatser specialistpsykiatri
Patienter med svår depression bör remitteras för snar psykiatrisk bedömning eftersom behandling av denna grupp ofta innebär behov av en specialistpsykiatrisk insats. Även patienter med medelsvår till svår depression, som diagnostiserats och inte förbättras trots behandling enligt ovan, ska remitteras för psykiatrisk bedömning. Det finns god evidens för att patienter med svår depression har bättre behandlingseffekt av TCA än av SSRI och att ECT kan vara ett bra behandlingsval. Dessutom kan psykiatern behöva ta ställning till insättning av tilläggsbehandling med litium, ECT eller antipsykotiska läkemedel. Vidare utredning avseende psykiatrisk samsjuklighet kan ofta vara indicerad på specialistpsykiatrinivå för de patienter som inte blir bra på insatt behandling.

Kloka Listan 2018

Uppföljning

Upp

Principerna för uppföljning av depression är desamma oavsett svårighetsgrad. Ovan nämnd aktiv uppföljning är utgångspunkten. Vid behandlingsinsättning, oavsett om det är psykologisk behandling i form av självhjälp, psykoterapi eller farmakologisk behandling, ska återbesök eller telefonkontakt ske tidigt, helst inom 14 dagar, för att följa upp, förebygga avbrott, samt för att övervaka eventuell suicidrisk och maniska tendenser som kan kräva omprövning av behandling. Återbesök för bedömning bör ske 4-6 veckor efter insatt behandling. Därefter kan uppföljningskontakter ske med 2-4 veckors mellanrum för att glesas ut allt eftersom förbättring inträffar. Vid varje uppföljningskontakt ska svårighetsgrads- och suicidriskbedömning genomföras. Långtidseffekt av insatta aktiva behandlingar ska följas upp 5-7 månader från behandlingsstart samt årligen vid längre behandlingar.

Komplikationer

Upp
  • Ökad risk för suicid
  • Ökad risk för somatisk sjukdom
  • Ökad risk för beroendesjukdomar
  • Ökad risk för negativa sociala konsekvenser

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andel som får uppföljning inom högst 2 veckor, 4-6 veckor efter insatt behandling, samt 5-7 månader efter insatt behandling
  • Andel patienter som bedöms med svårighetsgradskattning vid nyinsjuknande
  • Andel patienter som följs med svårighetsgradskattning
  • Tillgång till KBT-, IPT- och PDT-kompetens på vårdcentral
  • Uppföljning andel som går i remission samt andel som återgår i arbete

Om dokumentet: Depression

Författare:
Caroline Wachtler, specialist i allmänmedicin, Stuvsta vårdcentral, Kersti Ejeby, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral
Granskat av:
Mats Adler, psykiater, överläkare, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för psykiatri:
Nils Lindefors, ordf, oktober 2018
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för psykiatriska sjukdomar:
Mats Ek, ordf, oktober 2018
Publicerat:
Oktober 2018