Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Akut

Kontakten med primärvård sker ofta på grund av sömnstörning, depressiva symtom samt kroppsliga symtom sekundära till GAD: muskulär smärta lokaliserad till huvud-käke-nacke-rygg, dyspepsi och IBS-symtom.

Specialist i allmänmedicin

• Bedömning
• Utredning
• Ge information
• Behandling

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

Remiss till, eller samråd med, psykiatrisk öppenvård eller beroendevård

• Ingen förbättring inom 3 månader med insatt behandling
• Samtidigt missbruk
• Uttalad depression

Spesamgruppen för psykiatri

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (tex astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande

• Paniksyndrom med agorafobi
  Rädsla för fysisk kollaps, som leder till undvikande av platser där individen känner sig trängd.
• Social fobi
  Rädsla för andras granskning och att göra bort sig.
• Specifik fobi
  Rädsla för särskilda situationer, platser, företeelser eller djur.
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  En närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer.
• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  Plågsamma återupplevanden av ett trauma.
• Tvångssyndrom (OCD)
  Påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar.

Symtom och diagnostik vid generaliserat ångestsyndrom (GAD)

GAD kännetecknas av en närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer. Oron handlar oftast om vardagliga händelser och företeelser rörande egna barn, anhöriga, hälsa, ekonomi och arbete. Ett enskilt orostema kan förefalla helt rimligt och lätt att identifiera sig med (vem blir inte orolig om barnen är sena från skolan?) men det är den samlade bilden av att ”alltid vara orolig för någonting” som indikerar en sjukdomsbild. Den ständiga mentala anspänningen ger en förhöjd muskulär anspänning.

Diagnoskriterier i korthet

• Överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser
• Svårighet att kontrollera oron
• Oron har samband med rastlöshet, uttröttbarhet, koncentrationsstörning, irritabilitet, muskelspänning, sömnstörning

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI - som kan omfatta genomgång av alla moduler vilket täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokuserat på GAD-modulen som tar några minuter att genomföra. När diagnosen är fastställd eller om klar misstanke föreligger så kan skattning av symtombörda göras med självskattningsinstrument GAD-7.

För fullständiga diagnoskriterier, se ICD-10 eller vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 39-40.

Livstidsrisken är cirka 5%. Dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Ökande incidens med stigande ålder vilket skiljer ut GAD från andra ångestsyndrom som är mindre vanliga med stigande ålder. Punktprevalens - förekomst vid en viss given tidpunkt - hos sökande i primärvård är cirka 8%.

Ökad risk för kvinnor. Tidiga förluster och trauman. Separationsångest och ängslighet i barndomen föregår ofta GAD i vuxen ålder.

Samsjuklighet

Depression är en vanlig följd av, eller samtidigt förekommande, vid GAD och bör alltid bedömas och utvärderas. Screening och skattningsinstrument PHQ-9 underlättar depressionsdiagnostiken. Risken för missbruk är förhöjd. Andra samtidiga ångestsyndrom kan förekomma samtidigt, vanligast social fobi.

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

"The pharmacological treatment of anxiety disorders", D. Baldwin, 2005

Begränsad utredning inkluderande somatisk status och lab-status.

Anamnes kompletterad med alkoholscreening och drogscreening, strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan. Se även riktlinjer för utredning i vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 9-10.

Information till patienten

Utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig samt litteratur (se litteraturtips nedan) och webbrekommendationer på Svenska ångestsyndromsällskapets webbplats.

Litteraturtips: "Fri från oro, ångest och fobier - råd och tekniker från kognitiv beteendeterapi", Farm Larsson. Se avsnittet ”Generaliserat Ångestsyndrom. Att oroa sig mest för jämnan och ha svårt att sluta”.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling. Internetförmedlad KBT finns tillgänglig för personer bosatta inom Stockholms läns landsting. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå. Vid behov rekommenderas patienten att söka privat legitimerad psykoterapeut med KBT-inriktning. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inrikting på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läkemedelsbehandling

I första hand sertralin. I andra hand escitalopram eller fluoxetin. I tredje hand klomipramin.

Fysisk träning

Se Fysisk aktivitet på recept nedan.

• Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattning GAD-7
• Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge, försök till nedtrappning och utsättning
• Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-20 veckor i normalfallet)

• Missbruk
• Sekundär depression och suicidalitet

• Tillgång till KBT-kompetens på vårdcentral
• Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
• Andel patienter som följs med skattningsinstrument