Insomni hos vuxna

Vårdnivå och remissrutiner

Upp

Insomni kan vara en del av symtombilden vid psykiatriska och somatiska sjukdomstillstånd och hälsoproblem och en riskfaktor för att med tiden utveckla ohälsa och sjukdom. Det är angeläget att det finns kompetens på vårdcentralen för att identifiera patienter med insomni och erbjuda adekvat behandling tidigt i sjukdomsförloppet.

Husläkarmottagning

  • De flesta patienter med insomni kan utredas och behandlas inom primärvården.
  • Utredning: Läkaren gör en basal somatisk och psykiatrisk undersökning för att identifiera eventuell samsjuklighet som kan behöva behandlas eller utredas vidare.
  • Diagnostik och behandling: Läkaren är ansvarig för diagnostik och val av behandling, som baseras på läkarens kännedom om patientens livssituation och symtombild.
  • Information om insomni och aktuella behandlingsalternativ.
  • Läkemedelsbehandling: Läkaren ansvarar för läkemedelsbehandling och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av behandling.

Specialist i allmänmedicin, psykolog, distriktssköterska, kurator med kunskap om sömn och sömnstörningar

  • Utredning: Anamnesen utgör basen i utredningen och innefattar exempelvis kartläggning av sömnvanor, psykosocial situation samt beteendemönster dag- och kvällstid.
  • Prevention vid situationsbetingade, kortvariga sömnbesvär. Preventiva åtgärder innefattar sömnhygienråd och psykoedukation om sömn. 
  • Psykologisk och beteendeförändrande behandling: Psykolog eller annan vårdgivare på vårdcentralen som har kunskap om insomni, sömn och KBT-baserad insomnibehandling och som har möjlighet att erbjuda patienten strukturerat stöd till beteendeförändring. Behandlingen bör innefatta psykoedukation, sömnrestriktion och/eller stimuluskontroll samt uppföljning och utvärdering av behandling. 

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

  • Aktuellt om KBT-baserad insomnibehandling inte kan erbjudas på vårdcentralen.

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Sökanledning
  • Grad av besvär/funktionsnedsättning

Remiss till psykiatrisk öppenvård

  • Mångårig sjukdom med uttalad funktionsnedsättning tillsammans med missbruksproblematik och/eller uttalad depression eller annan psykiatrisk sjuklighet.

Bakgrund

Upp

Definition

Insomni kännetecknas av att patienten inte upplever sig sova tillräckligt bra eller tillräckligt länge för att känna sig utsövd, må bra och fungera väl under dagen. Insomni utgör en av fyra huvudgrupper sömn- och vakenhetsstörningar. Övriga grupper är hypersomnier, parasomnier och dygnsrytmstörningar.

Epidemiologi

Insomni uppskattas förekomma hos ungefär 10 procent av befolkningen. Även om sömnbesvär ökar med stigande ålder är denna sömnstörning vanligast i medelåldern. Både sömnbesvär och insomni förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Insomni karaktäriseras av långvarighet.

Riskfaktorer

En sårbarhet för insomni inkluderar en benägenhet att reagera på stressande och oroande händelser med sömnbesvär, en nedsatt flexibilitet kring sömnreglerande mekanismer samt en ökad känslighet för konsekvenser av otillräcklig sömn. Ärftliga faktorer är involverade i en ökad sårbarhet för insomni.

Utredning

Upp

Symtom

Insomni börjar ofta med situationsbetingade sömnbesvär som en normal respons på stress och oro. Psykologiska, neurobiologiska och beteendemässiga faktorer bidrar sedan till att insomni utvecklas och vidmakthålls. Förväntansoro inför sömn och dagbesvär medverkar till mental och fysiologisk uppvarvning. Patienten utvecklar säkerhetsbeteenden som syftar till få sova mer och att minska negativa konsekvenser av otillräcklig sömn. Oregelbundna sömnvanor, somatiska och psykiska hälsoproblem, psykosocial situation, vissa läkemedel, ohälsosamma levnadsvanor och en icke ändamålsenlig sovrumsmiljö kan bidra till att vidmakthålla insomni.

Handläggning vid utredning

Diagnosen insomni baseras på patientens upplevelse av sömnbesvär och hur det påverkar välbefinnande och dagfunktion. Utredning innefattar en basal somatisk och psykiatrisk bedömning, inklusive lab-status om motiverat (Hb, tyreoidea-, lever- och njurstatus, CRP, ferritin och B12). Eventuell samsjuklighet identifieras och behandlas. Vid samsjuklighet avgör den kliniska bedömningen vilket tillstånd som ska behandlas först eller om båda tillstånden ska behandlas parallellt. 

Basen i utredningen utgörs av anamnesen och innefattar en noggrann kartläggning av sömnvanor och dygnsrytm. Att låta patienten registrera sömndagbok en till två veckor kan här vara ett hjälpmedel. Anamnesen innefattar även psykosocial situation, beteendemönster dag- och kvällstid, sovmiljö och användning av sömnstörande substanser såsom alkohol, nikotin, droger, koffein och läkemedel. 

Remiss för vidare sömnutredning är aktuellt vid misstanke om andningsrelaterad sömnstörning och narkolepsi samt vid svårbedömd sömnstörning och vid utebliven förbättring av behandling. 

När diagnosen är fastställd, eller om tydlig misstanke föreligger, kan skattning av symtombörda göras med självskattningsformuläret Insomnia Severity Index (ISI). Formuläret består av sju frågor där patienten skattar svårighetsgraden av sömnbesvär och dagbesvär.

Diagnoskriterier

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5 innefattar sömnbesvär, trots att förutsättningar för sömn finns, samt att sömnbesvären kan relateras till dagbesvär, funktionsnedsättning och lidande. Sömnbesvären kan yttra sig som insomningssvårigheter och/eller som svårigheter att bibehålla sömnen (frekventa uppvaknanden eller svårigheter att somna om och/eller vaknar för tidigt på morgonen med svårigheter att somna om).

Dagbesvär kan yttra sig som trötthet, energilöshet, nedstämdhet, minnes- och koncentrationssvårigheter och/eller stark oro för och/eller ett stort fokus på sömn och negativa konsekvenser av otillräcklig sömn.

För diagnos ska sömnbesvären förekomma minst tre gånger i veckan och ha pågått i minst tre månader. Sömnbesvären ska inte enbart kunna förklaras av annan somatisk eller psykiatrisk sjuklighet, av annan sömnstörning eller av läkemedel eller annan substans (till exempel alkohol, koffein och droger).

Differentialdiagnoser

Insomni förekommer ofta tillsammans med annan somatisk och psykiatrisk sjuklighet. Även om symtombilden vid insomni delvis kan förklaras av annan sjuklighet så kan den sällan enbart förklaras av detta. Snarare handlar det om en interaktion där sömnbesvär förstärks och vidmakthålls av exempelvis depression eller smärta och vice versa. Insomni bör därför handläggas och behandlas specifikt och inte enbart betraktas som ett symtom på annan sjuklighet. 

Sömnbesvär som ger konsekvenser i form av nedsatt dagfunktion är ett gemensamt symtom för alla typer av sömnstörningar. För diagnosen insomni behöver andra sömnstörningar uteslutas, det vill säga hypersomnier, parasomnier och dygnsrytmstörningar.

En uttalad dagsömnighet inger misstanke om hypersomni (exempelvis sömnapné) och motiverar således remiss för vidare sömnutredning. Dagsömnighet kan skattas med frågeformuläret Epworth Sleepiness Scale. Ingår i OSAS-enkät . Samsjuklighet mellan insomni och andra sömnstörningar är vanligt.

Sömnstörningar

Behandling

Upp

Handläggning vid behandling

Insomni (sömnlöshet) är en sömnstörning där individen upplever att sömnen är otillräcklig avseende sömnens längd eller kvalitet vilket medför nedsatt dagfunktion. Insomni behandlas främst med psykologisk och beteendeförändrande behandling. Behandlingen syftar till att motivera och stödja patienten till att finna strategier för att förbättra sömn och dagfunktion.

Förebyggande behandling

Sömnhygien ingår som en komponent i KBT för insomni. Vetenskapligt stöd saknas för att enbart råd kring sömnhygien är en effektiv behandling för insomni. Det kan dock vara aktuellt i preventivt syfte vid tillfälliga, situationsbetingade sömnbesvär och för enskilda individer med insomni.

Exempel på sömnhygienråd:

  • Sträva efter regelbundna sömnvanor, även vid ledighet.
  • Undvik sömnstörare som koffein, nikotin och alkohol.
  • Om du inte kan sova, stig upp och göra något annat tills du blir sömnig.
  • Var fysisk aktiv under dagen och se till att få dagsljus under förmiddagen.
  • Se till att sovrumsmiljön är ändamålsenlig (mörkt och svalt, bra säng, bullerfritt med mera).

Psykoedukation syftar bland annat till att minska sömnrelaterad oro och motivera till beteendeförändring. Psykoedukation innefattar vanligen saklig information om normala variationer i sömnmönster samt om kroppens egen förmåga att kompensera för sömnbrist.

Patientbroschyren Värt att veta om din sömn och sömnbesvär innefattar psykoedukation, sömnhygienråd och egenvårdsråd baserade på KBT för insomni och kan beställas kostnadsfritt från Stockholms Läkemedelskommitté: medicinsk.fortbildning@sll.se

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling och bör erbjudas inom primärvården. Basen i KBT för insomni utgörs av psykoedukation, sömndagbok, sömnrestriktion och stimuluskontroll. Vårdgivare som arbetar i teamet runt patienten (psykolog, psykoterapeut, kurator, sjuksköterska och läkare) och som har kunskap om insomni, sömn och sömnreglering samt om insomnispecifika behandlingskomponenter kan förmedla detta till patienten, tillsammans med strukturerat stöd till beteendeförändring.

Internetförmedlad KBT finns tillgängligt för personer bosatta inom Region Stockholm. På Internetpsykiatri finns information om behandlingen och här kan patienten själv anmäla sig, remiss behövs inte. Det finns också möjlighet att hänvisa till utbildningsterapier vid psykoterapiutbildningar med inriktning på KBT som erbjuds till en lägre kostnad vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling baseras på förskrivarens kännedom om patientens livssituation och symtombild. Indikationen för sömnmedel är tillfälliga, situationsbetingade sömnbesvär. Sömnmedel kan förskrivas för en till två veckor, som längst fyra veckor. Sömnmedel behandlar främst symtom under den tid som behandlingen pågår. Då Insomni kännetecknas av långvariga besvär är psykologisk och beteendeförändrande behandling ofta ett bättre alternativ. KBT-baserad insomnibehandling förutsätter aktivt deltagande och kan vara krävande. För rekommendationer om läkemedelsbehandling, se Kloka listan nedan.

Vid läkemedelsbehandling bör förskrivaren informera patienten om risken för biverkningar och beroende. Alla typer av sömnmedel kan leda till ett psykologiskt beroende då sömnförmågan gärna betingas till läkemedlet. Patienten bör också informeras om att vid uppehåll med medicineringen kan sömnen bli tillfälligt försämrad.

Kloka listan 2020

Uppföljning

Upp
  • All behandling bör syfta till att förbättra nattsömn, minska dagsymtom och förbättra dagfunktion. Utvärdering av behandling kan ske med stöd av symtomskattningsinstrumentet ISI. En minskning med 8 poäng eller mer kan tolkas som en kliniskt signifikant minskning av symtombördan.
  • Läkemedelsbehandling bör ske utifrån en tydlig tidsplan där behandlingseffekter fortlöpande utvärderas och beslutet om läkemedelsbehandling regelbundet omprövas. Det bör också finnas en plan för fortsatt behandling om behovet av sömnmedel kvarstår.
  • Vid fullgott och stabilt behandlingssvar vid läkemedelsbehandling, försök till nedtrappning och utsättning.
  • Kompletterande psykologisk och beteendeförändrande behandling såsom KBT och sömnrestriktion kan minska behovet av sömnläkemedel och underlätta nedtrappning och utsättning. 
  • Komplikationer

    Upp

    Utan behandling finns risk för nedsatt livskvalitet och försämrat socialt och arbetsmässigt fungerande. Insomni är en riskfaktor för att på sikt utveckla somatisk och psykisk sjukdom såsom diabetes, hjärt-kärlsjukdom och depression. 

    Kvalitetsindikatorer

    Upp
    • Kompetens på vårdcentral att ge KBT-baserad insomnibehandling.
    • Andel patienter med långvarigt bruk av bensodiazepinliknande sömnläkemedel (Primärvårdskvalitet).
    • Andel patienter som utreds med sömndagbok.
    • Andel patienter som följs med skattningsinstrument.
    • Andel patienter som minskar symtombördan med 8 poäng eller mer mätt med ISI.
    • Andel patienter som får diagnos för en specificerad sömnstörning. 

    Om dokumentet: Insomni hos vuxna

    Författare:
    Christina Sandlund, distriktssköterska, Akademiskt primärvårdscentrum, Jerker Hetta, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, SLSO
    Granskat av:
    Erik Hedman-Lagerlöf, docent i klinisk psykologi, Gustavsbergs akademiska vårdcentral, Kersti Ejeby, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs akademiska vårdcentral, Caroline Wachtler, specialist i allmänmedicin, Huddinge vårdcentral
    Referenser:
    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
    Davidson JR, Dickson C, Han H. Cognitive behavioural treatment for insomnia in primary care: a systematic review of sleep outcomes. Br J Gen Pract. 2019 Aug 29;69(686):e657-e664.
    Morin CM, Belleville G, Belanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep. 2011;34(5):601-8.
    Riemann D. Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700.
    Publicerat:
    Maj 2020