Tvångssyndrom (OCD)

Vårdnivå/remiss

Upp

Akut

En första kontakt sker ofta på grund av symtom som är associerade till tvånget, såsom sömnsvårigheter, ångest och depressiva symtom. Patienter med tvångssyndrom kan tveka att söka vård på grund av skamkänslor och en bristande medvetenhet om att de lider av ett behandlingsbart tillstånd. Såriga händer, söndertvättade till följd av tvättvång kan leda till en första vårdkontakt med önskemål om behandling av handeksem.

Avgörande för den fortsatta kontakten är att individen bemöts med förståelse och att man som vårdpersonal genom aktivt frågande visar att man har kunskap om OCD, (se screeningfrågor nedan).

Allmänläkare

  • Bedömning
  • Utredning
  • Ge information
  • Behandling

Remiss till kognitiv beteendeterapi (KBT)

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Sökanledning
  • Grad av besvär

Remiss till eller samråd med psykiatrisk öppenvård

  • Ingen förbättring inom 3 månader med insatt behandling
  • Uttalad depression
  • Bristande insikt

Spesamgruppen för psykiatri

Sjukskrivning

Upp

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då arbete vanligen har en positiv effekt på symtomen.

Att tänka på vid sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Tvångssyndrom

Symtom

Upp

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (tex astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.


Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande


Symtom och diagnostik vid tvångssyndrom (OCD)

Tvångssymtom är i princip normalt förekommande tankar och beteenden men som hos den sjuke har en kraftigt förhöjd intensitet och frekvens. Vid tvångssyndrom tenderar tvångstankarna att ”fastna”, de går på rundgång och leder till stark oro och obehag. Tvångstankarna upplevs som inkräktande och meningslösa och orsakar kraftig ångest, äckel eller obehag.

Vanliga symtom är:

  • Rädsla för smitta och smuts: ”Tänk om jag fick HIV av att ta i handtaget?”
  • Tvättvång: Handtvätt, dusch, rengöring av föremål
  • Rädsla att skada: ”Tänk om jag sticker kniven i mitt barn/min partner, fast jag inte vill?”
  • Kontroller: ”Om jag inte kollar spisen kanske det börja brinna.”
  • Samlande och sparande: Tvångstankar om att tappa bort saker eller kasta saker man egentligen behöver
  • Symmetri: Ordnande och räknande tills det känns ”helt rätt”
  • Sexuella tvångstankar: ”Tänk om jag är pedofil?”

Diagnoskriterier i korthet

  • Återkommande, ihållande tankar som upplevs som meningslösa och påträngande och som utlöser ångest
  • Försök att lindra ångesten som tankarna orsakar genom upprepade handlingar (ritualer) eller tankar (tankeritualer)
  • Kan inte förstås endast som en överdriven oro inför verkliga problem
  • Insikt om att tankarna inte speglar verkliga avsikter eller önskningar

Screeningfrågor

  • Tvättar du dig mycket fast du egentligen vet att du är ren?
  • Kontrollerar du elapparater, eller tex att du har låst dörren, upprepade gånger?
  • Måste du göra, eller tänka saker, om och om igen för att få en känsla av att det är ”precis rätt”?

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI - som kan omfatta genomgång av alla moduler vilket täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokuserat på OCD-modulen som tar några minuter att genomföra. När diagnosen ställts kan kartläggning av tvångssymtomen göras med hjälp av Y-BOCS symtomlista där patienten själv markerar sina symtom på en lista som redovisar de vanligaste tvångstankarna och tvångshandlingarna. Skattning av svårighetsgrad görs med självskattning Y-BOCS-S.

För fullständiga diagnoskriterier, se ICD-10 eller vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 57-58.

Epidemiologi

Upp

Livstidsrisken är cirka 2%. Lika vanligt hos båda könen (till skillnad från andra ångestsyndrom som är vanligare hos kvinnor). Utvecklas vanligen gradvis under ungdoms- eller tidiga vuxenår och har ofta ett kroniskt förlopp.

Riskfaktorer

Upp

Genetiska faktorer spelar en viktig roll. Förekomsten förefaller vara likartad oavsett kultur eller etnicitet. Överrepresentationen av samtidig tics-sjukdom indikerar släktskap med neurologiska sjukdomar. En mindre vanlig orsak är infektionsutlöst tvång hos barn.

Differentialdiagnos

Upp

Samsjuklighet

Mer än hälften av patienter med tvångssyndrom kommer någon gång under livet att ha en samtidig depression. Screening och skattningsinstrument underlättar depressionsdiagnostiken (länk till PHQ-9). Samsjuklighet med andra ångestsyndrom (social fobi, specifik fobi, paniksyndrom) och med tics-sjukdom är vanlig. Missbruksrisken är inte förhöjd.

Utredning

Upp

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

"The pharmacological treatment of anxiety disorders", D. Baldwin, 2005


Begränsad utredning inkluderande somatiskt status och lab-status. Anamnes kompletterad med alkohol- och drogscreening, strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan. Se även riktlinjer för utredning i vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 9-10.

Behandling

Upp

Information till patienten

Utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig samt litteratur (se litteraturtips nedan) och webbrekommendationer på Svenska OCD-förbundets webbplats

Litteraturtips: "Fri från oro, ångest och fobier - råd och tekniker från kognitiv beteendeterapi", Farm Larsson.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå.

Läkemedelsbehandling

i första hand med SSRI. För utförligare beskrivning, se vårdprogram Ångestsyndrom, SLL, sid 43.

Fysisk träning

Fysisk träning har gynnsamma effekter vid depression och olika ångestsyndrom varför det är rimligt att anta att det kan vara gynnsamt även vid OCD trots avsaknad av specifika studier. Se Fysisk aktivitet på recept.

Uppföljning

Upp
  • Behandlingsutvärdering med stöd av symtomskattning Y-BOCS
  • Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare. Behandlingstid minst 12 månader, därefter vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge, försök till nedtrappning och utsättning
  • Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-20 veckor i normalfallet)

Komplikationer

Upp

Sekundär depression och suicidalitet.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Tillgång till KBT-kompetens på vårdcentral
  • Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  • Andel patienter som följs med skattningsinstrument

Om dokumentet: Tvångssyndrom (OCD)

Författare:
Sergej Andreewitch, psykiater, överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Kersti Ejeby, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral, Klara Sternbrink, leg psykolog, Gustavsbergs vårdcentral och expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för psykiatriska sjukdomar:
Nils Lindefors, ordf, januari 2014
Publicerat:
November 2013
Uppdaterat:
December 2014