Ankyloserande spondylit (AS) - Bechterews sjukdom

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utreds i primärvård. Patienter med stabil sjukdom kontrolleras i primärvård om ingen behandling med immunologiska läkemedel.

Remiss till reumatolog

  • Nydebuterad sjukdom
  • Patient med hög inflammationsgrad och för ställningstagande till antireumatisk medicinering
  • Bedömer om HLA-B27-bestämning ska göras

Remissinnehåll

  • Tidpunkt för symtomdebut
  • Hereditet
  • Symtom (vilka leder, hur många leder, symmetri, korvfingrar/tår, nattliga symtom, morgonstelhet, hudengagemang, muskelsenfästepåverkan (hälsporre, hälseneinflammation)
  • Lab: SR/CRP, Hb, LPK, TPK, kreatinin, urinstatus
  • Eventuella röntgenfynd
  • MR av ländrygg/bäcken (SI-leder) för tidig diagnostik med frågeställning inflammatoriska förändringar som ödem, skleros mm
  • Hittills prövad behandling

Spesamgruppen för reumatologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Det kan finnas behov av sjukskrivning i samband med försämringsperioder. Det kan vara nödvändigt att byta arbetsuppgifter vid fysiskt tungt arbete.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetsuppgifter som kräver långvarigt stillasittande, framåtböjning eller sidovridning av huvudet kan vara svåra att klara.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Deltidssjukskrivning som alternativ och anpassning av arbetsuppgifter. Företagshälsovård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör kopplas in tidigt för ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering.

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit)

Förkom

Symtom

Upp

Ankyloserande spondylit (AS) tillhör den större gruppen spondylartritsjukdomar, en grupp inflammatoriska sjukdomar som främst drabbar rygglederna men som också kan ge symtom från perifera leder.

A. Manifestationer från rörelse- och stödjeorganen:

  1. Lumbosakral värk med vid sakroilit ibland diffus sidoväxlande utstrålning till glutéer och ben.
  2. Ökad värk i vila, framförallt nattetid med störd sömn. Värken minskar vid rörelser.
  3. Uttalad stelhet, framförallt på morgonen.
  4. Successiv symtomspridning kranialt i det axiala skelettet och till perifera leder. Sjukdomen debuterar i perifera leder hos cirka 30%.
  5. Om sjukdomen progredierar ses tilltagande felställning i det axiala skelettet och rörelseinskränkningar framförallt i axel- och höftleder.
  6. Entesiter ofta i form av achillestendinit och plantarfasciit.

B. Inflammationen engagerar i första hand det axiala skelettet (sakroiliakaleder, symfys, intervertebralleder, kostovertebralleder, kostosternalleder, sternoklavikularleder och övergången mellan ligament och kotor).

Artrit förekommer hos cirka 30% av patienterna, vanligen i stora leder som axel-, höft-, knä- och fotleder men engagemang av småleder, dvs ett mönster som påminner om reumatoid artrit förkommer också.

Entesiter är också vanligt, framförallt i fästet för Achillessenan, plantarsenan med flera.

Får inflammationen fortgå ohämmat finns risk för utveckling av förbening av ryggraden med allt sämre rörlighet och leddestruktion.

C. Manifestationer utanför rörelseapparaten
Vid skov i sjukdomen ibland nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång.

Till de vanligaste extraartikulära manifestationer hör konjunktivit och irit som kan föregå ledsymtomen.

Epidemiologi

Upp

Prevalensen är 0,5 -1% och relationen män/kvinnor 3:1, cirka 75% av de drabbade är män i unga år. Den vanliga debutåldern är mellan 15 och 40 år.

Riskfaktorer

Upp
  • Urogenitala infektioner (gonokocker, clamydia trachomatis)
  • Tarminfektioner (salmonella typhimurium, shigella flexneri, yersinia enterocolitica och campylobakter jejuni)
  • HLA-B27

Differentialdiagnos

Upp
Psoriasisartrit Sakroilit hos 20%, ofta unilateral och spondylit hos 40%
Symmetrisk polyartrit i 30% med engagemang av små leder inklusive dip-leder
Reaktiva artriter
(uro- och enteroartriter)
Sakroilit i 20-30%, ofta unilateral
Oftast perifera artriter (90%)
Anamnes, kliniska eller serologiska tecken till föregående urogenital eller tarminfektion
Enteropatiska artriter
(ulcerös colit och Mb Crohn)
  
Sakroilit hos 15-20% och pelvospondylit hos 5%
Perifera artriter hos 15-20%
Symtom och diagnos av tarmsjukdomen föregår som regel ledsymtomen med cirka 1 år
DISH
(diffus idiopatisk skeletal hyperostos)
   
Periostal bentillväxt framförallt frontalt på kotor som är överbryggande men utan erosioner och med bibehållen kotkroppskonkavitet
Drabbar framförallt bröstryggen och ger rörelseinskränkning men sällan värk
Förekommer hos medelålders och äldre män samt är associerat till diabetes mellitus och akromegali
Mekaniska ryggbesvär (segmentell rörelsesmärta, SRS)
   
Debuterar oftast akut, drabbar yngre personer, främst kvinnor
Smärtan är lokal och accentueras av rörelser, stående och gående samt förbättras av vila
Ingen påtaglig stelhet och vid förekomst ej specifikt på morgnar. Ger oftast bara rörelseinskränkning i 1 eller 2 plan och engagerar inte höftleder
Laboratoriemässigt och röntgenologiskt inga inflammatoriska förändringar
Osteitis kondensans ilii  Subkondral skleros på ileumsidan i dess nedre tredjedel utan förändringar i leden som är distinkt
Normalvariant, ses bland annat hos vältränade personer och efter graviditet
Uppluckring av sakroiliakaleder Smärta uni- eller bilateralt över sakroiliakaleden utan röntgenförändringar
Förekommer dels av oklar orsak och då ofta i kombination med periodvisa upphakningar och dels under graviditetens sista del samt ibland vid p-pillerkonsumtion (bäckendysfunktion)

Utredning

Upp

För diagnos, aktivitets- och funktionsbedömning.

Anamnes

  • Sammanfattning av den aktuella reumatiska sjukdomens debut och förlopp; ryggengagemang, vilka leder har drabbats, morgonstelhet mm
  • Ärftlighet
  • Andra associerade sjukdomar som exempelvis ulcerös colit, Mb Crohn, irit

Status

  • Led-ryggstatus: föreligger rörelseinskränkning i ryggraden
  • Föreligger artriter, dvs inflammatoriskt svullna leder
  • Ögonstatus irit
  • Hjärta/lungstatus (aortainsufficiens, lungfunktionsinskränkning)

Lab

  • SR, CRP, Hb, LPK, TPK, kreatinin och urinstatus
  • Immunologiska prover endast för differentialdiagnostiska överväganden
  • HLA-B27-bestämning, 90% av patienterna är HLA-B27-positiva. Observera att HLA-B27 förekommer hos cirka 10% av normalbefolkningen

Bilddiagnostik

  • MR: Ländrygg och bäcken (SI-leder) för tidig diagnostik med frågeställning inflammatoriska förändringar som ödem, skleros mm

Behandling

Upp

Sjukdomen kan ha långa perioder utan svårare inflammationer.

Farmakologisk behandling

NSAID under symtomperioder. Lokala steroidinjektioner vid artriter och entesiter.

Vid nyinsjuknande, pågående inflammation och otillräcklig effekt av insatt behandling, remiss för ställningstagande TNF-hämmare eller annan immunologisk behandling.

Övrig behandling

Fysikalisk terapi: Sjukgymnastik och regelbunden fysisk aktivitet/träning, varma gymnastikbad - gärna bassängträning i grupp.

I vissa fall: Ortopedkirurgiska åtgärder.

Kloka listan 2020

Uppföljning

Upp

Vid behov för bedömning av sjukdomsaktiviteten med genomgång av:

  • Allmänstatus
  • Led-ryggstatus
  • Laborationer: blodstatus, SR, CRP

Komplikationer

Upp

Se rubrik Symtom ovan.

Ovanliga, sena komplikationer är aortit, aortainsufficiens, överledningsrubbningar (AV-block), amyloidos. Dessa komplikationer uppstår sent i sjukdomsförloppet.

Om dokumentet: Ankyloserande spondylit (AS) - Bechterews sjukdom

Författare:
Ulf Hirsch, överläkare och Per Larsson, Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Granskat av:
Per Larsson, reumatolog, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Cecilia Carlens reumatolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentral
Kloka listan 2020:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Oktober 2007
Uppdaterat:
Februari 2020