Gikt (Arthritis urica)

Vårdnivå/remiss

Upp

Allmänläkare

Utredning och behandling sker i primärvården.

Remiss till reumatolog

  • Vid tveksamhet diagnos, utebliven effekt av insatt behandling
  • Vid kontraindikation som omöjliggör sedvanlig behandling
  • För ställningstagande till kristallanalys för påvisande av stavformade intra- eller extracellulärt belägna kristaller. För säker differentiering mellan urat- och pyrofosfatkristaller krävs polarisationsmikroskop. (Kristallerna har olika ljusbrytningsegenskaper.)

Remissinnehåll

  • Anamnes och ledstatus
  • Lab: urat, krea, CRP
  • Resultat av utförda utredningar
  • Medicinering

Spesamgruppen för reumatologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Gikt

Förkom

Symtom

Upp

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatsynovit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Definition

Hyperurikemi som ger Na-uratutfällning i ledvätska ger upphov till en ilsken artrit. Kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion.

  • Akut insättande monoartrit (90%) vanligen nattetid, med periartikulär rodnad och svullnad. Om fler än en led oftast närliggande leder
  • Spontanregress av attacken inom 1-2 veckor
  • Oftast engagemang av stortåns grundled (debutsymtom i 70%) men även mellanfot, fotled, knä, betydligt mer sällan i övre extremiteternas leder
  • Ibland bursit, oftast i olekranonbursan
  • Vid akut attack förekommer subfebrilitet och påverkat allmäntillstånd
  • Obehandlad kan giktsjukdomen ge upphov till:
  1. Led- broskskador efter recidiverande artriter.
  2. Tofi (subkutana ansamlingar av uratkristaller) framför allt på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akllessena och invid afficerade leder.
  3. Njurskada, främst tubulärt.

Diagnos

  • Akut, ilsken mono- eller oligoartrit med periartikulär reaktion
  • Förekomst av kristaller i ledvätska
  • Hyperurikemi
  • Tofi

Epidemiologi

Upp

Insjuknandet sker vanligen i medelåldern.

Prevalens

Hos män 0,5-2,8% och hos kvinnor 0,1-0,6%.

Etiologi

Hyperuricemi (S-urat >450 mmol hos män och kvinnor efter menopaus) orsakas av:

1. Ökad uratproduktion

a) förhöjd nukleinsyranedbrytning såsom vid myeloproliferativa sjukdomar och andra neoplasmer, särskilt i samband med strål- och cytostatikaterapi

b) psoriasis

c) ökad uratmetabolism beroende på enzymrubbning i levern.

d) alkohol

2. Minskad uratutsöndring som vid

a) nedsatt glomerulusfiltration

b) defekt tubulusfunktion

c) behandling med tiazider och loopdiuretika

Differentialdiagnos

Upp

Akut gikt

  • Bakteriell artrit = grumlig missfärgad ledvätska med leukocyter ≥75x109/l och polymorfnukleära celler ≥98%
  • Pyrofosfatsynovit = röntgenfynd av intraartikulära förkalkningar i ledbrosk/menisker/kapsel och i ledvätskan fynd av kalciumpyrofosfatkristaller
  • Sarkoidosartrit = fynd på lungröntgen av bilarterala hiluslymfom (90%) och ibland förekomst av erythema nodosum
  • Reaktiv artrit = anamestiska eller kliniska tecken på föregående urogenital eller gastrointestinal infektion
  • Erysipelas = icke rörelsesmärtande led samt fynd av eventuell hudskada eller annan ingång för infektion

Kronisk gikt

  • Reumatoid artrit = engagemang av MCP- och PIP-leder samt särskiljande röntgenfynd
  • Artros = särskiljande röntgenfynd

Utredning

Upp
  • S-urat – nästan alltid förhöjt (men kan vid akut attack sjunka till normalt hos cirka 20%)
  • SR och CRP förhöjda, avspeglande inflammationen

Röntgen

  • Vid tidig gikt ses inga förändringar
  • Vid långvarig (kronisk) gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkta ledbrosk

Behandling

Upp

A. Giktattack

  • Avlastning och vila av led/er
  • NSAID (per os/stolpiller) i maxdos till besvärsfrihet
  • Intraartikulär glukokortikoidterapi i dos anpassad efter ledens storlek om NSAID inte har effekt eller är kontraindicerat kan man pröva kortare kur, cirka 1 veckas, med tablett kortison
  • Som tredjehandsalternativ kan ges tablett Kolkicin 0,25 mg per os 2x2-3, maxdos 4mg/dygn. Biverkningar (illamående, diarré) vanliga när man uppnått terapeutiska koncentrationen

B. Förebyggande behandling

Åtgärda eventuellt bakomliggande faktorer enligt ovan.

Indikationer

  • ≥2 giktattacker/år
  • Röntgenfynd av brosk- eller bendestruktioner
  • Förekomst av tofi

Egenterapi

  • Undvik inälvsmat
  • Viktreduktion (får ej forceras!)
  • Minskad etylkonsumtion

Farmakoterapi

  • Tablett Allopurinol ska smygas in - starta med 0,1g - och stegvis höjas till minst 0,3 g vid normal njurfunktion. S-urat kan vara förhöjt vid insättning. Behandlingsmål är S-urat <350
  • S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering
  • Interagerar främst med purinanaloger som azathioprin och purinethol, vars koncentrationer ökar

Alternativt

  • Tablett Probecid 0,5 g, 1-2 x 2-3. Förutsätter normal njurfunktion och ingen njurstensanamnes
  • Ska kombineras under 2-3 månader med natriumbikarbonat 1 g x 2-4 för att alkalisera urinen vilket minskar risken för uratutfällning i tubuli
  • Kan kombineras med allopurinol
  • S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering till normaliserat S-urat
  • Interagerar med NSAID, paracetamol, antibiotika och metothrexate vars koncentrationer ökar
  • Prednisolon
  • För specialserad vård metotrexat, metoject injektion alternativt metojectpen

Viktigt!
NSAID ska ges i normaldos vid insättande av urinsyrasänkande terapi under minst 1 månad för att förebygga akuta attacker som annars ofta lätt uppträder under behandlingens inledningsskede. Alternativt behandling tablett Kolkicin som inte ska ges vid njur-hjärtsjukdom.

OBS! Asymtomatisk hyperurikemi är i sig ej behandlingskrävande, ska däremot utredas!

Rådgör eventuellt med njurmedicinsk expertis!

Kloka Listan 2017

Om dokumentet: Gikt (Arthritis urica)

Författare:
Ulf Hirsch, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Cecilia Carlens, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för reumatologiska sjukdomar:
Ralph Nisell, ordförande, januari 2017
Publicerat:
November 2003
Uppdaterat:
Januari 2017