Gikt (Arthritis urica)

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Utredning och behandling sker i primärvården.

Remiss till reumatolog

  • Vid tveksamhet diagnos, behandlingssvikt
  • Vid kontraindikation som omöjliggör sedvanlig behandling som allergier, njursvikt för ställningstagande biologiska läkemedel, där bedömning och uppföljning eventuell ultraljudsundersökning görs av reumatolog

Remissinnehåll

  • Anamnes och ledstatus
  • Lab: urat, krea, CRP
  • Resultat av utförda utredningar
  • Medicinering

Spesamgruppen för reumatologi

Sjukskrivning

Upp

Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Gikt

Förkom

Symtom

Upp

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatsynovit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Definition

Hyperurikemi som ger Na-uratutfällning i ledvätska ger upphov till en ilsken artrit. Kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion.

  • Akut insättande monoartrit (90%) vanligen nattetid, med periartikulär rodnad och svullnad. Om fler än en led oftast närliggande leder
  • Spontanregress av attacken inom 1-2 veckor
  • Oftast engagemang av stortåns grundled (debutsymtom i 70%) men även mellanfot, fotled, knä, betydligt mer sällan i övre extremiteternas leder
  • Ibland bursit, oftast i olekranonbursan
  • Vid akut attack förekommer subfebrilitet och påverkat allmäntillstånd
  • Obehandlad kan giktsjukdomen ge upphov till:
  1. Led- broskskador efter recidiverande artriter.
  2. Tofi (subkutana ansamlingar av uratkristaller) framför allt på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akllessena och invid afficerade leder.
  3. Njurskada, främst tubulärt.

Diagnos

  • Akut, ilsken mono- eller oligoartrit med periartikulär reaktion
  • Förekomst av kristaller i ledvätska/karakteristiska fynd vid DECT(Dual Energy Computed Tomography)/UL enligt nedan
  • Hyperurikemi
  • Tofi

Epidemiologi

Upp

Insjuknandet sker vanligen i medelåldern.

Prevalens

Hos män 0,5-2,8% och hos kvinnor 0,1-0,6%.

Etiologi

Hyperuricemi (S-urat >450 mmol hos män och kvinnor efter menopaus) orsakas av:

1. Ökad uratproduktion

a) förhöjd nukleinsyranedbrytning såsom vid myeloproliferativa sjukdomar och andra neoplasmer, särskilt i samband med strål- och cytostatikaterapi

b) psoriasis

c) ökad uratmetabolism beroende på enzymrubbning i levern.

d) alkohol

2. Minskad uratutsöndring som vid

a) nedsatt glomerulusfiltration

b) defekt tubulusfunktion

c) behandling med tiazider och loopdiuretika, även Lågdos ASA, ACE-hämmare + angiotensin-receptorblockerare med undantag för Losartan

Differentialdiagnos

Upp

Akut gikt

  • Bakteriell artrit = grumlig missfärgad ledvätska med leukocyter ≥75x109/l och polymorfnukleära celler ≥98%
  • Pyrofosfatsynovit = röntgenfynd av intraartikulära förkalkningar i ledbrosk/menisker/kapsel och i ledvätskan fynd av kalciumpyrofosfatkristaller
  • Sarkoidosartrit = fynd på lungröntgen av bilarterala hiluslymfom (90%) och ibland förekomst av erythema nodosum. Förhöjt ACE (Angiotensin-converting enzyme) i blodprov
  • Reaktiv artrit = anamnestiska eller kliniska tecken på föregående urogenital eller gastrointestinal infektion
  • Erysipelas = icke rörelsesmärtande led samt fynd av eventuell hudskada eller annan ingång för infektion

Kronisk gikt

  • Reumatoid artrit = engagemang av MCP- och PIP-leder samt särskiljande röntgenfynd
  • Artros = särskiljande röntgenfynd

Utredning

Upp
  • S-urat – nästan alltid förhöjt (men kan vid akut attack sjunka till normalt hos cirka 20%)
  • SR och CRP förhöjda, avspeglande inflammationen, blodstatus/B-celler vid misstanke om hematologisk sjukdom, kreatinin

Bilddiagnostik

  • Slätröntgen är normal i tidigt skede men vid kronisk gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkt ledbrosk.
  • Dubbel-Energi-CT (DECT), om tillgänglig, visar utfällning av uratkristaller i och kring drabbade leder och vid ultraljud kan man se typisk snöstormsliknande bild orsakade av uratkristaller i ledvätskan och/eller en dubbelkontur på grund av utfällning av uratkristaller på brosket. Utförs i specialistvård.

Behandling

Upp

A. Giktattack

  • Avlastning och vila av led/leder.
  • NSAID (per os/stolpiller) i maxdos till besvärsfrihet. CAVE om njurskada föreligger!
  • Intraartikulär glukokortikoidterapi.
  • Prednisolon per os, 25-30 mg i 3-5 dagar kan användas vi kontraindikation mot NSAID.
  • Kolkicin (Colrefuz/Colchimex) i lågdos visar lika god effekt men mindre biverkningar. Startdos 1 mg följd av 0.5 mg efter 1 respektive 12 timmar. Vid Behov kan ytterligare 0.5 mg, 1-3 ggr/dygn ges (maxdos 6 mg under en behandlingssekvens, varefter 3 dagars uppehåll). Reducerad dos vid GFR <50 ml/min. Kontraindicerad vid GFR <10. Beakta GI-biverkningarna.
  • IL1-hämmare (specialistpreparat) används i sällsynta fall som inte tolererar någon av ovanstående.

B. Förebyggande behandling

Åtgärda eventuellt bakomliggande faktorer enligt ovan. Livsstilsförändringar bör alltid diskuteras med patienten.

Icke farmakologisk åtgärder/egenterapi

  • Undvik inälvsmat
  • Viktreduktion (får ej forceras!)
  • Minskad konsumtion av alkohol (främst öl)
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss, överväg FaR

Indikationer farmakologisk behandling

  • Upprepade giktattacker
  • En giktattack + förekomst av någon av följande riskfaktorer:
    • Ålder under 40 år
    • Urat >480 µmol/L
    • Komorbiditeter (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt)
    • Tofi
    • Polyartikulär gikt
    • Förekomst av röntgenförändringar

Farmakoterapi

Uratsänkande behandling kan initieras under pågående attack under förutsättningen att patienten får adekvat skovbehandling. Behandlingen får ej avbrytas i samband med attack.

Målurat <300 mmol/L vid tofös gikt, annars <360 µmol/ L.

Anfallsprofylax med lågdos NSAID/COX-hämmare motsvarande Naproxen 250 mg x 2 eller Kolkicin 0,25-0,5 mg x 2 rekommenderas under 2-4 månader vid insättning av urat-sänkande läkemedel. Ledsymtomen kan kvarstå i månader då det kan ta lång tid innan alla kristaller lösts upp och försvunnit från broskytan. Beslut om anfallsprofylax tas i samråd med patienten och med hänsyn till eventuella riskfaktorer och relativa kontraindikationer. Hos en välinformerad patient som förstår risken för nya anfall och behandling av dessa kan man avstå från långtids anfallsprofylax.

Förstahandsval av behandling

  • Allopurinol med start 100 mg /dag och successiv höjning med 100 mg /månad tills målurat-värde har uppnåtts. Maxdos 900 mg/dygn, lägre vid GFR <20 ml/min. Beakta interaktion med andra läkemedel, framförallt purinanaloger såsom azatioprin och purinethol. Behandlingen ska inte avslutas om inte bakomliggande faktorer har förändrats eller andra skäl föreligger. Sätt inte ut allopurinol vid ny attack.

Andrahandsval av behandling

  • Febuxostat/Adenuric: Startdos 80 mg/dag. Omkontroll av S-urat efter 2 veckor, varefter eventuell doshöjning till 120 mg/dag vilket är maxdos. Ska ej ges till patienter med befintlig kardiovaskulär sjukdom (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, angina).
  • Tablett Probecid 250 mg x 2 första veckan, därefter 500 mg, 1 x 2, kan ökas till 1000 mg x 2. Förutsätter normal njurfunktion och ingen njurstensanamnes. Ska kombineras med natriumbikarbonat 1 g x 2-4 under 2-3 månader för att alkalisera urinen vilket minskar risken för uratutfällning i tubuli. Kan kombineras med allopurinol. Interagerar med NSAID, paracetamol, antibiotika och metothrexate vars koncentrationer ökar. S-uratkontroll 1-2 veckor efter varje dosjustering till normaliserat S-urat.

Uppföljning

  • S-urat följs enligt ovan tills S-urat har normaliserats.

OBS! Asymtomatisk hyperurikemi är i sig ej behandlingskrävande, ska däremot utredas!

Rådgör eventuellt med njurmedicinsk expertis!

Kloka listan 2020

Om dokumentet: Gikt (Arthritis urica)

Författare:
Ulf Hirsch, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Cecilia Carlens, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentral
Kloka listan 2020:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
November 2003
Uppdaterat:
Februari 2020