Spondylartriter

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

Majoriteten av patienter med diagnostiserad eller odiagnostiserad spondylartrit får idag sitt vårdbehov tillgodosett via primärvården.

Remiss till reumatolog

Bedömning av samtliga patienter med stark misstanke om spondylartropati i början av sjukdomsförloppet.

För hjälp med diagnostik och för att följa de med svårare sjukdomssymtom då mer specifik antireumatisk behandling som Methotrexate och/eller anti-TNF-behandling krävs.

Frågeremiss vid tveksamheter.

Remissinnehåll

  • Tidpunkt för symtomdebut
  • Hereditet
  • Symtom (vilka leder, hur många leder, symmetri, korvfingrar/tår, nattliga symtom, morgonstelhet, hudengagemang, muskelsenfästepåverkan (hälsporre, hälseneinflammation)
  • Lab: SR/CRP
  • Eventuella röntgenfynd, både positiva och negativa
  • MR av SI-leder och övergång länd-bröstrygg är viktig för tidig diagnostik ankyloserande spondylit och bör föregå remiss vid denna frågeställning
  • Hittills prövad behandling

Remiss till sjukgymnast

För kontinuerlig gymnastik och/eller gymnastik i varmvattenbassäng.

Spesamgruppen för reumatologi

Symtom

Upp

Spondylartriter är en grupp av HLA-B27-associerade sjukdomar där inflammation i mjukdelar (muskelsenfästen, senskidor och slemsäckar) och leder - både perifera och axiala - är den gemensamma nämnaren. Ett annat kännetecken är så kallade extraartikulära manifestationer som ögoninflammation (irit), hjärt-kärlmanifestationer (aortit, pleurit/perikardit), hudmanifestationer (erytema nodosum, pyoderma gangrenosum, circinat balanit), urogenitala manifestationer (prostatit).

Till spondylartriter räknas vanligen följande diagnoser:

Vid skov av sjukdomen finns ofta nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång.

Epidemiologi

Upp

Spondylartropatierna hör till de vanligare reumatiska sjukdomarna med en prevalens på 2% eller mera. Bara artros och kroniska smärttillstånd är vanligare förekommande reumatiska sjukdomar.

Genetiska och omgivningsfaktorer bestämmer både sjukdomsuppkomst och prognos. Kända faktorer som påverkar sjukdomsuppkomst är HLA-B27 och rökning. Mer forskning krävs innan ytterligare faktorer kan säkerställas.

Prevalens

Osäker, men en vanlig beräkning är 2% i Sverige.

Prognos

Genetiska och omgivningsfaktorer avgör sjukdomsdebuten och prognosen.

Riskfaktorer

Upp

Förutom ärftlighet, är rökning den enda kända riskfaktorn idag. Rökning fördubblar insjuknanderisken.

Differentialdiagnos

Upp

Differentialdiagnoserna är många men begränsas här till:

  • Reumatoid artrit: Symmetrisk småledsartrit. Psoriasisartrit kan dock kliniskt vara omöjligt att särskilja
  • Borreliaartrit: Många kan varken erinra sig fästingbett eller hudutslag
  • Sarkoidos: Ovanligt, men se upp för unga män
  • Artros: Vanligaste differentialdiagnosen!
  • Low back pain: Kan vara mycket svår att skilja från pelvospondylit

Utredning

Upp

Internationellt accepterade kriterier saknas ännu för spondylartriter, men diagnosen vilar som alltid på typisk anamnes och statusfynd.

Anamnes

Viktiga anamnestiska uppgifter är:

  • Ålder vid insjuknande, kön och ärftlighet
  • Nattliga uppvaknande pga stelhet och smärta
  • Morgonstelhet oftast mer än 30 minuter
  • Utbredning av ledsymtomen (entesiter, mono/oligo/polyartikulär, symmetrisk, axial)
  • Hudengagemang (psoriasis alternativt hereditet för psoriasis)
  • Symtomförbättring vid behandling med NSAIDs

Bilddiagnostik

Röntgen av perifera leder och/eller sakroiliaca och ryggradens leder kan vara diagnostiskt, men är tidigt i sjukdomsförloppet ofta negativa.

Magnetresonansundersökning bör göras för att påvisa tidiga inflammatoriska förändringar.

Lab

  • SR och CRP
  • Blodstatus
  • Borrelia om indicerat
  • Serologi och avföringsodling om indicerat
  • Reumatoid faktor och/eller citrulinantikroppar om indicerat (ffa vid symmetrisk polyartrit)

Behandling

Upp

Farmakoterapi

NSAIDs: Ges under symtomperioder och för att patienten ska vara så rörlig och smärtfri som möjligt. Underlättar därigenom patientens träningsmöjligheter. Långverkande ibuprofen kan prövas till natten.

Om det kliniska svaret är begränsat, byt preparat. Individer svarar olika bra på olika preparat.

Kortison: Intraartikulära kortisoninjektioner ges vid inflammation i enstaka perifera leder. Undvik peroral kortisonterapi.

Antibiotika: Exempelvis doxycyklin 0,1 x 1 ges vid prostatit i 2-3 veckor. Det finns ingen indikation för långtidsterapi med antibiotika.

Specialistpreparat: Vid hög sjukdomsaktivitet med påverkat allmäntillstånd, uttalad morgonstelhet, perifert ledengagemang och undermålig effekt av NSAID, kan metotrexat prövas, som ges vid specialistenheten.

TNF-hämmare (specialistpreparat) kan även påverka det axiala engagemanget, dvs inflammationen i ryggen.

Sjukgymnastik

Passiv och aktiv rörelseträning hos specialkunnig sjukgymnast, med speciellt program och instruktioner för daglig hemträning. Programmet kan innehålla rörelse-, hållnings-, styrke- och andningsgymnastik och bassängträning.

Övrigt

Arbetsvägledning med eventuell omskolning till rörligt och inte tungt arbete. Uppmuntran till regelbunden motion.

Kloka Listan 2017

Uppföljning

Upp

Primärvård

  • Patienter med specifik antireumatisk behandling eller komplicerande faktorer följs på reumatologkliniken
  • Övriga patienter följs av sin husläkare

Komplikationer

Upp

Manifestationer utanför rörelse‑ och stödjeorganen

Tidiga och vanliga
I. konjunktivit (25%)

II. irit, som kan föregå ledsymtomen (25%)

Sena och ovanliga
I. aortit, aortainsufficiens (3%)

II. överledningsrubbningar (AV‑block i cirka 9%)

III. amyloidos (10%)

Om dokumentet: Spondylartriter

Författare:
Per Larsson, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Granskat av:
Cecilia Carlens, Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för reumatologiska sjukdomar :
Ralph Nisell, ordf, januari 2017
Publicerat:
December 2007
Uppdaterat:
Januari 2017