Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Vårdnivå/remiss

Upp

Primärvården har en nyckelroll i att identifiera personer med symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och kan ha en viktig roll för behandling.

Primärvården

  • Identifiera PTSD samt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet
  • Behandla somatisk samsjuklighet
  • Vid lättare kris och traumareaktioner erbjuda psykologisk och farmakologisk behandling
  • Om möjligt erbjuda psykoedukativa insatser till patienter med PTSD och anhöriga alternativt vid behov remittera till specialistpsykiatrin eller till specialistmottagning
  • Om möjligt erbjuda psykologisk och farmakologisk behandling alternativt remittera till specialistpsykiatrin eller till specialistmottagning
  • Vid svårare kris och traumareaktioner remittera till specilistpsykiatrin eller till specialistmottagning

Specialistpsykiatri

  • Identifiera PTSD samt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet
  • Erbjuda psykoedukativa insatser till patienter med PTSD och anhöriga
  • Erbjuda psykologisk och farmakologisk behandling
  • Erbjuda behandling vid PTSD och samsjuklighet
  • Erbjuda behandling vid hög grad av samsjuklighet och låg funktionsnivå
  • Vid behov remittera till specialistmottagning
  • Vara tillgänglig med konsultationsstöd till primärvården och första linjens psykiatri

Specialistmottagningar

För vissa patientgrupper kan det finnas specialistmottagningar:

  • Patienter med PTSD och migrationsbakgrund finns för särskilda behov specialistmottagningar inriktade på transkulturella aspekter
  • Konsultationer och stöd, för alla olika vårdnivåer som behandlar patienter med PTSD och migrationsbakgrund, finns Transkulturellt Centrum (SLSO) som stöd och en resurs till personalen
  • Övriga specialresurser se vårdgivarguiden

Övrig vård

Exempelvis öppen- och heldygnsvård inom somatiska specialiteter, behöver kunna:

  • Identifiera symtom på PTSD
  • Ställa frågor om patienten varit utsatt för svåra händelser
  • Vid behov remittera patienter till vård på lämplig vårdnivå
  • Vid utredningar och i omvårdnadssituationer behövs uppmärksamhet på att vissa undersökningar och situationer hos patienter med PTSD kan väcka påträngande minnen och starka reaktioner (se kapitel Omvårdnad)

Särskilda aspekter barn och ungdom

Det är viktigt att det finns kunskap om traumarelaterade besvär samt att screening för potentiellt traumatiska händelser görs i alla patientärenden både inom primärvårdens första linje psykiatri (t ex på barn- och ungdomsmedicinsk mottagning eller husläkarmottagning) och på specialistnivå (lokal BUP öppenvårdsmottagning).

Första linjens psykiatri

  • Krisreaktioner och PTSD efter enstaka potentiellt traumatisk händelse (såsom exempelvis trafikolycka) kan behandlas inom första linjens psykiatri

Specialistpsykiatri

  • De flesta barn och ungdomar som utvecklat PTSD bör behandlas på specialistnivå (lokal BUP-öppenvårdsmottagning) då samsjuklighet och risk för komplikationer är stor
  • Ärenden med hög komplexitet kan remitteras till specialistenhet
Olika vårdgivare, se vårdgivarguiden

 

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

PTSD definieras av flera kriterier som inkluderar att det finns en eller flera allvarliga traumatiserande händelser och att symtomen uppfyller fyra olika symtomkluster. Vidare krävs att symtomen pågått i mer än en månad och lett till ett kliniskt signifikant lidande eller en försämrad funktionsförmåga. PTSD förutsätter en för individen potentiellt traumatisk händelse. Dock leder inte potentiellt traumatiska händelser alltid till PTSD.

För att erhålla diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) enligt ICD-10 (12) och DSM-5 (1) krävs att individen upplevt en eller flera potentiellt traumatiska händelser och att hen utvecklat bestående och genomgripande psykopatologi. De påfrestande livshändelserna kan skilja sig åt gällande typ av trauma, frekvens och duration. Det kan innebära alltifrån naturkatastrofer och trafikolyckor till fysiska eller psykiska övergrepp och försummelse.

Diagnoskriterier enligt DSM-5

Obs: Följande kriterier avser vuxna, tonåringar och barn som är äldre än 6 år. För barn som är 6 år eller yngre, se motsvarande kriterier nedan.

A. Exponering för faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld på ett (eller fler) av följande sätt:

  1. Själv utsatt för en eller flera traumatiska händelser.
  2. Själv bevittnat en eller flera sådana händelser där någon annan drabbats.
  3. Underrättats om att en traumatisk händelse drabbat en nära familjemedlem eller en nära vän. Obs: När det rör sig om faktisk död eller livsfara som drabbat en familjemedlem eller nära vän, måste det ha rört sig om en våldsam händelse eller ett olycksfall.
  4. Vid upprepade tillfällen, eller under extrema omständigheter, exponerats för motbjudande företeelser vid en eller flera traumatiska händelser (t ex först på plats att hantera mänskliga kvarlevor; utredare vid polisen som vid upprepade tillfällen konfronteras med detaljer kring övergrepp mot barn).

Obs: Kriterium A4 avser inte exponering via elektroniska media, television, film eller bilder, såvida inte den här exponeringen sker under tjänsteutövning.

B. Ett eller fler av följande påträngande symtom associerade med den traumatiska händelsen föreligger med debut efter att händelsen inträffat: 

  1. Återkommande, ofrivilliga, påträngande och plågsamma minnen av den traumatiska händelsen. Obs: Hos barn som är äldre än 6 år kan teman eller aspekter av den traumatiska händelsen uttryckas i återkommande lekar.
  2. Återkommande mardrömmar där innehållet och/eller affektläget i drömmen är kopplat till den traumatiska händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet har tydlig koppling till händelsen.
  3. Dissociativa reaktioner (t ex flashback) där personen uppplever det som om, eller handlar som om, den traumatiska händelsen upprepas på nytt. (Sådana reaktioner kan visa sig längs ett kontinuum, där det mest extrema uttrycket är att personen helt tappar kontakten med den pågående nusituationen.) Obs: Hos barn kan traumaspecifikt återupprepande förekomma under lek.
  4. Intensiv eller utdragen psykisk plåga vid exponering för inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen.
  5. Uttalade fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen.

C. Ständigt undvikande av stimuli associerade med den traumatiska händelsen, med debut efter att händelsen inträffat, vilket visar sig i ett, eller bägge, av följande: 

  1. Undviker, eller bemödar sig om att undvika, plågsamma minnen, tankar eller känslor om den traumatiska händelsen, eller som är nära associerade med händelsen.
  2. Undviker, eller bemödar sig om att undvika, yttre omständigheter (personer, platser, samtal, aktiviteter, föremål, situationer) som framkallar plågsamma minnen, tankar eller känslor om den traumatiska händelsen, eller som är nära associerade med händelsen.

D. Negativa kognitiva förändringar och negativt förändrad sinnesstämning med koppling till den traumatiska händelsen, med debut eller försämring efter att den traumatiska händelsen inträffat, vilket visar sig i två (eller fler) av följande: 

  1. Oförmögen att minnas någon viktig aspekt av den traumatiska händelsen (beror på dissociativ amnesi och inte på andra faktorer som skallskada eller droger).
  2. Ihållande och överdrivna negativa uppfattningar eller förväntningar på sig själv, andra eller världen (t ex "jag är värdelös", "man kan inte lita på en enda människa", "världen är genomgående farlig", "hela mitt nervsystem är förstört för alltid").
  3. Ihållande, förvanskade tankar om orsaken till eller konsekvenserna av den traumatiska händelsen, vilket leder till att personen anklagar sig själv eller andra.
  4. Ihållande negativt känslotillstånd (t ex rädsla, skräck, vrede, skuld eller skam).
  5. Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter.
  6. Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor.
  7. Ihållande oförmåga att uppleva positiva känslor (t ex kan inte känna lycka, tillfredsställelse eller kärlek).

E. Markanta förändringar av personens stimulusreaktioner som en följd av den traumatiska händelsen, med debut eller försämring efter att den traumatiska händelsen inträffat, vilket visar sig i två (eller fler) av följande: 

  1. Irritabel och argsint (redan vid liten eller obefintlig provokation), vilket i typfallet visar sig i form av verbal eller fysisk aggressivitet mot människor eller föremål.
  2. Hänsynslöst eller självdestruktivt beteende.
  3. Överdrivet vaksam.
  4. Lättskrämd.
  5. Koncentrationssvårigheter.
  6. Sömnstörningar (t ex svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn).

F. Varaktigheten av symtomen (kriterierna B, C, D och E) i mer än 1 månad.

G. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

H. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex läkemedel, alkohol) eller något annat medicinskt tillstånd.

Specificera form:

Med dissociativa symtom: Symtomen uppfyller kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom. Som reaktion på stressorn upplever personen dessutom, ihållande eller återkommande, något av följande symtom:

  1. Depersonalisation: Ihållande eller återkommande upplevelser av att känna sig avskild från sig själv, som en utomstående observatör av de egna psykologiska processerna eller den egna kroppen (t ex känner sig som i en dröm; har overklighetskänslor inför sig själv eller sin kropp eller en känsla av att tiden går overkligt långsamt).
  2. Derealisation: Ihållande eller återkommande känsla av att omvärlden är overklig (t ex omgivningen upplevs som overklig, drömliknande, avlägsen eller förvanskad). 

Obs: För att den här subklassifikationen ska vara tillämplig, ska de dissociativa symtomen inte kunna tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex blackout, beteende under alkoholrus) eller något annat medicinskt tillstånd (t ex komplexa, partiella epileptiska anfall).

Specificera om:

Med fördröjd debut: Anges om de diagnostiska kriterierna inte är helt uppfyllda förrän efter minst 6 månader efter händelsen (några symtom kan emellertid ha debuterat och visat sig tidigt i förloppet). 

Posttraumatiskt stressyndrom hos barn 6 år eller yngre

A. För barn 6 år eller yngre, exponering för faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld på ett (eller fler) av följande sätt:

  1. Själv utsatt för en eller flera traumatiska händelser.
  2. Själv bevittnat en eller flera sådana händelser där någon annan drabbats, i synnerhet primära vårdnadshavare. Obs: Att bevittna inkluderar inte händelser som betraktas via elektroniska media, television, film eller bilder.
  3. Underrättats om att en traumatisk händelse drabbat en förälder eller annan vårdnadshavare.

B. Ett eller fler av följande påträngande symtom associerade med den traumatiska händelsen föreligger med debut efter att händelsen inträffat:

  1. Återkommande, ofrivilliga, påträngande och plågsamma minnen av den traumatiska händelsen. Obs: Spontana och påträngande minnen behöver inte nödvändigtvis upplevas som plågsamma och kan komma till uttryck via återupprepning under lek.
  2. Återkommande mardrömmar där innehållet och/eller affektläget i drömmen är kopplat till den traumatiska händelsen. Obs: Det är inte alltid möjligt att säkerställa att det skrämmande innehållet har koppling till händelsen.
  3. Dissociativa reaktioner (t ex flashback) där barnet upplever det som om, eller handlar som om, den traumatiska händelsen upprepas på nytt. (Sådana reaktioner kan visa sig längs ett kontinuum, där det mest extrema uttrycket är att barnet helt tappar kontakten med den pågående nusituationen.) Sådant traumaspecifikt återupprepande kan förekomma under lek.
  4. Intensiv eller utdragen psykisk plåga vid exponering för inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen.
  5. Uttalade fysiologiska reaktioner inför sådant som påminner om den traumatiska händelsen.

C. Ett (eller fler) av följande symtom som antingen innebär ett ständigt undvikande av stimuli associerade med den traumatiska händelsen, eller negativa kognitiva förändringar och negativt förändrad sinnesstämning med koppling till den traumatiska händelsen, måste föreligga, med debut eller försämring efter att händelsen inträffat:

Ständigt undvikande av stimuli

  1. Undviker, eller bemödar sig om att undvika, aktiviteter, platser eller föremål som framkallar minnen av den traumatiska händelsen.
  2. Undviker, eller bemödar sig om att undvika, personer, samtal eller mellanmänskliga situationer som framkallar minnen av den traumatiska händelsen.

Negativa kognitiva förändringar

3. Tydligt ökad förekomst av negativa känslotillstånd (t ex rädsla, skuld, ledsenhet, skam, förvirring).

4. Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter, inkluderat minskat intresse för lek.

5. Socialt tillbakadraget beteende.

6. Tydligt minskad förekomst av positiva känslouttryck.

D. Förändringar av barnets stimulusreaktioner som en följd av den traumatiska händelsen, med debut eller försämring efter att den traumatiska händelsen inträffat, vilket visar sig i två (eller fler) av följande:

  1. Irritabel och argsint (redan vid liten eller obefintlig provokation), vilket i typfallet visar sig i form av verbal eller fysisk aggressivitet mot människor eller föremål (inkluderat extrema raseriutbrott).
  2. Överdrivet vaksam.
  3. Lättskrämd.
  4. Koncentrationssvårigheter.
  5. Sömnstörning (t ex svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn).

E. Varaktigheten av symtomen mer än 1 månad.

F. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrade relationer till föräldrar, syskon, kamrater eller personer som utövar tillsyn, eller försämrat beteende i skolan.

G. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex läkemedel, alkohol) eller något annat medicinskt tillstånd.

Specificera form:

Med dissociativa symtom: Symtomen uppfyller kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom, och barnet upplever ihållande eller återkommande något av följande symtom:

  1. Depersonalistation: Ihållande eller återkommande upplevelser av att känna sig avskild från sig själv, som en utomstående observatör av de egna psykologiska processerna eller den egna kroppen (t ex känner sig som i en dröm; har overklighetskänslor inför sig själv eller sin kropp eller en känsla av att tiden går overkligt långsamt).
  2. Derealisation: Ihållande eller återkommande känsla av att omvärlden är overklig (t ex omgivningen upplevs som overklig, drömliknande, avlägsen eller förvanskad).
Obs: För att den här subklassifikationen ska vara tillämplig, ska de dissociativa symtomen inte kunna tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex blackout) eller något annan medicinskt tillstånd (t ex komplexa, partiella epileptiska anfall).

Specificera om: 

Med fördröjd debut: Anges om de diagnostiska kriterierna inte är helt uppfyllda förrän efter minst 6 månader efter händelsen (några symtom kan emellertid ha debuterat och visat sig tidigt i förloppet).

Källa: Mini-D 5; Diagnostiska kriterier enligt DSM-5
© American Psychiatric Publishing 2013.
Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB
Publicerat med tillstånd av förlaget, eftertryck medges ej.

Diagnoskriterier enligt ICD-10

  • A. Exponering för en belastande händelse eller situation (kort- eller långvarig) av exceptionell hotande eller katastrofal natur, som mest troligt skulle orsaka allvarlig stress hos de flesta människor.
  • B. Ihållande minne eller återupplevande av den belastande händelsen såsom återblickar (flashbacks), levande minnen, återkommande drömmer eller upplevelse av stress vid omständigheter eller händelser, som påminner om den belastande händelsen.
  • C. Ett verkligt eller önskat undvikande av omständigheter som påminner om eller associerar till den belastande händelsen. Detta beteende skall inte ha funnits före den belastande händelsen.
  • D. Något av följande måste finnas:
    - Oförmåga att minnas, partiellt eller totalt, några viktiga aspekter av förloppet av när den belastande händelsen inträffade.
    - Ihållande symtom på ökad psykologisk sensitivitet och arousal, som inte fanns före expositionen och som visar sig enligt två av följande: sömnsvårigheter, irritabilitet eller utbrott av ilska, koncentrationssvårigheter, hypervigilans (vara på sin vakt, i spänd uppmärksamhet), förstärkt ”startle response” eller skrämselreaktioner.
  • E. Kriterierna B, C och D måste alla vara uppfyllda inom sex månader från den belastande händelsen. Vid några tillfällen kan man även inkludera tillstånd med fördröjd debut, mer än sex månader, men då skall detta klart specificeras enligt ICD-10: s forskningskriterier (13).

Komplex PTSD

Begreppet komplex PTSD är i dagsläget inte en etablerad diagnos i ICD-10  eller DSM-5, men har föreslagits bli det i ICD-11 och finns i WHO:s online version av ICD-11 (diagnoskod 6B41) (14).

Komplex PTSD används i ICD-11 med syfte att beskriva tillstånd efter exponering för en eller flera händelser som karakteriseras av att vara extremt hotande eller skrämmande eller upprepade händelser där det i det närmaste är omöjligt att fly (exempelvis tortyr, slaveri, folkmord, långvarigt våld i hemmet, upprepade sexuella övergrepp eller våld under barndomen). Som tillägg till att de ordinarie PTSD-symtomen ska vara uppfyllda så ska även följande vara uppfyllt (14):

  1. Individen ska ha svåra och genomgripande svårigheter med känsloreglering
  2. Individen ska ha genomgripande negativa tankar om sig själv som är associerat med skam, skuld eller misslyckande som är relaterat till händelsen
  3. Individen ska ha genomgripande svårigheter med interpersonella relationer och att känna sig nära andra människor

Tillståndet leder till en påtagligt nedsatt funktion i förmågor och påverkar personliga förhållanden, familj, sociala förmågor, utbildning, arbete eller andra viktiga områden.

Det finns idag inget tydligt evidensläge för behandling av komplex PTSD. En metaanalys av prolonged exposure fann inte att typ av traumahistoria (typ av trauma eller tidpunkt för exponering av trauma) eller upprepad traumatisering hade någon påverkan på behandlingsutfallet) (15). Det finns visst stöd för att traumafokuserade behandlingsmetoder som används vid PTSD utan modifiering också har effekt vid komplex PTSD även om effekten möjligen är något lägre. Det finns begränsat med stöd för att en stabiliserande fas alltid behövs med patienter med komplex PTSD innan traumafokuserad behandling kan inledas. Ingen konsensus finns heller om när stabilisering bör ske, hur länge den ska pågå och vilket innehåll den ska ha (16). Om hindrande faktorer finns för att tillgodogöra sig traumafokuserad psykologisk behandling, såsom svår dissociation kan fokus läggas på att komma tillrätta med dessa först. Det finns studier som visar betydelsen av träning i affektreglering och att kombinera traumafokuserad KBT-protokoll såsom prolonged exposure med affektreglering. Det finns också exempel på mer behandlingstäta upplägg med flera sessioner dagligen som har goda resultat i att minska symtom på PTSD och också minskar avhopp i denna grupp (17-19).

Kulturell variation

Det finns en kulturell variation i hur symtom med PTSD uttrycks avseende undvikande, mardrömmar och somatiska symtom. Olika språkliga uttryck, metaforer och folkliga lidandebegrepp kan användas för att förmedla symtom på PTSD. Dessa lidandebegrepp har ofta färgats av den höga samsjuklighet som finns mellan PTSD och andra psykiatriska och somatiska sjukdomstillstånd (20).

Symtom på PTSD kan initialt kommuniceras med kroppsliga ord som huvudvärk och smärta (21).

  • På somaliska saknas exempelvis ord som motsvarar PTSD eller betecknar extrem stress. Tillstånden uttrycks snarast som sorg och inte som ett psykiatriskt problem. Berättelser om mardrömmar och minnen från krigsupplevelser kan vara indikationer på PTSD symtom (22)
  • På syrisk arabiska används ofta indirekta uttryck som t ex att vara trött eller att psyket är trött. Indirekt kommunikation kan förmedla olika former av besvär och det är då viktigt med ett fördjupat utforskande av vad personen försöker förmedla (23)

Särskilda aspekter barn och ungdom

  • Traumarelaterade symtom tar sig olika uttryck beroende på utvecklingsnivå hos barn och unga. Små barn tenderar att ha mer diffusa symtom och reagerar ofta med återgång i utveckling för olika funktioner. Traumarelaterade minnen behöver inte uttryckas som plågsamma.

Diagnos

Barn mellan 0-3 år

För barn mellan 0-3 år används ett särskilt diagnossystem, DC 0-3 (24). En ny uppdaterad version finns ännu inte översatt, DC 0-5 (25). För att mäta funktionsnivå används skattningsskalan PIR-GAS:

För PTSD-diagnos i DC 0-3 krävs att:

  1. Barnet varit varit inbegripen i en traumatisk händelse som kunnat uppfattas som ett dödligt hot mot barnet eller en annan person.
  2. Barnet visar tecken på att återuppleva traumat, genom minst ett (av följande fem) symtom:
    A: Posttraumatisk lek så som:
    a. en lek som återspeglar någon aspekt av traumat
    b. leken är tvångsmässig
    c. leken är ångestdriven
    d. leken är mindre utarbetad och fantasifull än vanligt
    B. Återkommande och påträngande minnesbilder av den traumatiska händelsen utanför lek, t ex upprepade frågor eller kommentarer om händelsen. Kan vara utan uppenbar ångest eller oro
    C. Upprepade mardrömmar, vars innehåll inte nödvändigtvis behöver handla om den traumatiska händelsen
    D. Fysiskt obehag som uttrycks språkligt eller i beteende då barnet påminns om traumat
    E. Återkommande episoder av återupplevande eller dissociation
  3. Barnet visar mindre respons och/eller går tillbaka i utvecklingen. Detta visar sig som minst ett av följande symtom:
    A. Ökad social tillbakadragenhet
    B. Begränsat känslouttryck
    C. Påtagligt minskat intresse för eller deltagande i aktiviteter
    D. Undvikande av aktiviteter, platser eller människor som kan påminna om traumat. Inbegriper även undvikande av tankar, känslor och samtal som kan påminna om traumat
  4. Efter en traumatisk händelse kan barnet visa tecken på ökad spänningsnivå som visar sig på minst två av följande sätt:
    A. Insomningssvårigheter
    B. Koncentrationssvårigheter
    C. Hypervigilans (hyperkänslighet)
    D. Överdrivna kroppsliga reaktioner
    E. Ökad irritabilitet
  5. Symtomen varar minst i en månad

Andra diagnoser i DC 0-3

Störning till följd av deprivation/omsorgsvikt/vanvård (24).

Barn mellan 3-7 år

Eftersom kriterierna för diagnos i både ICD-10 och DSM-5 ändå inte alltid stämmer med de symtom som barn uppvisar kan det vara nödvändigt att diagnostisera med PTSD fastän barnet inte uppfyller alla kriterier. Det har också föreslagits att PTSD hos barn kanske ska bedömas utifrån symtomintensitet och funktionsnedsättning snarare än antal symtom.

Epidemiologi

Upp

De flesta är någon gång i livet med om potentiellt traumatiska händelser. Ofta klarar individen detta utan bestående men. Att erfara händelser som omfattar interpersonellt våld medför högst risk att utveckla PTSD (5). Livstidsprevalensen för PTSD har uppskattats till 5,6 procent i Sverige och syndromet är dubbelt så vanligt bland kvinnor och bland utlandsfödda, vilket kan hänföras till stor andel flyktingar inom denna grupp (6). Den psykiatriska samsjukligheten är hög (7). Senare rapporter indikerar att diagnosen PTSD ofta missas och att prevalensen sannolikt är flera gånger högre.

Särskilda aspekter barn och ungdom

Prevalensen för PTSD bland barn och ungdomar varierar enligt studier men har generellt legat lägre än för vuxna. Det kan till viss del bero på att diagnoskriterierna inte varit tillräckligt anpassade till åldersgruppen. De allra flesta barn och ungdomar som drabbas av en potentiellt traumatisk händelse har förmåga att återhämta sig från akut stress genom så kallad spontan läkning. Antalet barn som utvecklar PTSD efter en potentiellt traumatisk händelse uppskattas enligt metaanalys till knappt 16 procent (8).

Inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige uppger 25-50% av patienterna att de utsatts för eller bevittnat våld i sin familj (9). I en studie från Norge har 39 procent avpatienterna inom Barn- och ungdomspsykiatrin rapporterat bevittnat våld, 37 procent har rapporterat direkt fysiskt våld och 4,3 proent direkt sexuellt våld (10). För barn som utvecklat PTSD finns stor risk för samsjuklighet. Copeland och medarbetare har sett att ungdomar i North Carolina med PTSD har en samsjuklighet med beteendeproblem (19,2%), depressiva symtom (12,1%) och ångest (9,8%) (11).

Riskfaktorer

Upp

Det finns ingen tillförlitlig metod för att förutsäga vem som kommer att drabbas av PTSD efter en traumatisk händelse. Några riskfaktorer som kan öka risken för att utveckla PTSD har dock indentifierats (25-31):

  • Annan, tidigare eller pågående psykisk ohälsa, inklusive substansbrukssyndrom
  • Art och grad av trauma
  • Brist på upplevt socialt stöd före och/eller efter trauma
  • Familjehistoria av psykisk sjukdom
  • Genetisk sårbarhet
  • Grad av katastroftolkningar av traumat i efterhand
  • Grad av upplevt hot om livet vid trauma
  • Hög nivå av känslor/dissociation vid tidpunkt för traumat
  • Låg socioekonomisk status
  • Nedsatt intellektuell funktionsförmåga
  • Tidigare stressreaktioner
  • Tidigare dissociation
  • Tillhöra en minoritetsgrupp och/eller att vara flykting
  • Tidigare upplevda trauma
  • Tidigare upplevd tortyr
  • Undvikande av att vara i kontakt med stimuli som påminner om den traumatiska händelsen

Särskilda aspekter barn och ungdom

Enligt nedan (32-34):
  • Att befinna sig på flykt
  • Familjens totala psykosociala belastning
  • Funktionsnedsättning eller psykiska problem sedan tidigare
  • Omsorgssvikt
  • Om den som utsatt barnet/ungdomen för den potentiellt traumatiska händelsen är en närstående

Differentialdiagnos

Upp
Vid diagnostik av PTSD behöver flera differentialdiagnostiska överväganden göras:

Stressymtom

Vardaglig stress, arbetsplatsrelaterad stress eller ibland allvarlig traumatisk händelse kan leda till kroppsliga och psykologiska stressreaktioner som inte har valör av sjukdom. Symtom kan exempelvis vara:

  • Hjärtklappning
  • Orolig mage
  • Ospecifik huvudvärk
  • Ostadighetskänsla
  • Sömnstörning/svårt att sova
  • Tryck över bröstet
  • Trötthet som inte blir bättre efter några dagars vila
  • Värk i nacke/axlar
  • Yrsel

Akut stressyndrom

Akut stressyndrom utlöses också av trauma och har i stort sett samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat. Om det istället för PTSD är ett akut stressyndrom är det av stor vikt att följa Socialstyrelsens rekommendationer, F430 (35), som avråder från ordinering av bensodiazepiner enligt ICD-10 och DSM-5 (1,12).

Anpassningsstörning

Anpassningsstörning utlöses inte av trauma, enligt kriterierna för PTSD, utan av en identifierbar stressfaktor, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, F432 (35). Symtom kan uppkomma upp till 3 månader efter den utlösande stressfaktorn. Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av stressfaktor enligt ICD-10 och DSM-5 (1,12).

Dissociativa syndrom

Kan, men behöver inte, vara kopplade till ett trauma. Personer kan ha både en dissociativ identitetsstörning (F44.81) (12) och PTSD. Dissociativ amnesi (F44.0) (12) kan föreligga när en person har en minnesförlust avseende innan den potentiellt traumatiska händelsen. Om det föreligger PTSD och samtidig depersonalisations- eller derealisationssyndrom så kan detta klassas som en subtyp av PTSD. Vid PTSD med svår traumatisering kan det finnas mycket dissociativa symtom. Exempel på detta är (36):

  • Selektiv minnesförlust för viktiga delar av traumat
  • Plågsam återupplevelse av trauma
  • Overklighetsupplevelse
  • Egen identitet eller eget beteenden känns overkligt eller främmande

Konversionssyndrom

Symtom som vid konversionssyndrom kan ibland bättre förklaras med PTS.

Psykos

Differentiellt diagnostiska överväganden mellan PTSD och psykossjukdomar behöver göras eftersom 50% - 78% av patienter med psykossjukdom uppger förekomst av en eller flera traumatiska händelser (37). PTSD prevalensen i patientpopulation med psykossjukdomar är 12 - 29%, vilket är högre i jämförelse med prevalens i population för övrigt (0.4% -1 0%) (38,39).

Flashbacks ska särskiljas från hallucinationer vid psykos. Hypervigilans ska särskiljas från paranoida vanföreställningar vid psykos. Nedsatt förmåga att reglera affekter vid PTSD ska särskiljas från så väl ”positiva” som ”negativa” symtom vid psykossjukdom (40,41).

Traumatisk hjärnskada

Vid traumatisk hjärnskada dominerar neurokognitiva symtom, såsom konfusion och desorientering. Till skillnad från PTSD där påträngande symtom och undvikande av stimuli dominerar.

Särskilda aspekter barn och ungdom

Eftersom barn och ungdomar kan uppvisa en stor variation av besvär efter potentiellt traumatiska livshändelser är överlappningen mellan posttraumatiska symtom och symtom tillhörande andra barnpsykiatriska tillstånd stor.

Potentiellt traumatiska händelser liksom omsorgssvikt kan påverka barns kognitiva, språkliga, sociala och emotionella utveckling generellt (24). Det är viktigt med noggranna differentialdiagnostiska överväganden för att kunna besluta om lämplig barnpsykiatrisk insats för barnet/ungdomen.

Samsjuklighet

Upp

PTSD har en hög samsjuklighet med så väl psykiatriska som somatiska sjukdomar.

Psykiatrisk samsjuklighet

Det är vanligt att patienter med PTSD även har en depression (42) samt förhöjd risk för suicidalitet (43-47).

Det är även vanligt med annan psykiatrisk samsjuklighet som exempelvis emotionellt instabilt personlighetssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, bipolär sjukdom typ 1, paniksyndrom, antisocialt personlighetssyndrom, agorafobi, social fobi, dystymi, specifik fobi, narkotikabrukssyndrom, nikotinbrukssyndrom, alkoholbrukssyndrom (7) och psykossjukdomar (38,39).

Psykotiska symtom och dissociativa tillstånd kan utvecklas efter potentiellt traumatiska händelser och vara övergående, men också mer långvariga tillstånd vid obehandlad PTSD (48-50). Sexuella övergrepp kan orsaka sexuell dysfunktion (48-50). 

Förekomst av både en psykossjukdom och PTSD kan leda till påtagligt låg funktionsförmåga. PTSD kan bidra till ökad risk för utveckling av psykotiska symtom, då studier av krigsveteraner och flyktingar med PTSD har visat ökad förekomst av psykotiska symtom som hallucinationer och paranoida symtom jämfört med personer som inte har PTSD (51,52).

Somatisk samsjuklighet

Vid PTSD förekommer ofta olika oklara somatiska symtom som (53):

  • Yrsel
  • Tinnitus
  • Smärta
  • Andra oklara former av somatiska sjukdomstillstånd

 

Det finns en hög samsjuklighet med en rad somatiska sjukdomstillstånd (53):

  • Hjärt- och kärlsjukdomar, särskilt högt blodtryck
  • Immunologiskt relaterade sjukdomar
  • Sjukdomar från andningsorganen
  • Magtarmsjukdomar
  • Diabetes
  • Sömnbesvär, såsom insomningssvårigheter, störd sömn, mardrömmar
  • Muskuloskeletala sjukdomar
  • Kronisk smärta

Smärta

PTSD och kronisk smärta förekommer ofta samtidigt (54). Tillstånd av somatisering, smärttillstånd eller andra hälsorelaterade besvär kan också utgöra komplikationer av PTSD (55). Hos patienter med flyktingbakgrund kan tortyrskador orsaka smärta med hög samsjuklighet med PTSD (56).

Patienter med kronisk smärta har ofta också visat symtom på PTSD. Smärtan kan vara intensiv och kronisk utbredd. Patienter med hög smärtintensitet har även mer symtom på depression (57-60).

Smärtan är främst relaterad till:

  • Nacke
  • Leder
  • Nedre ländrygg

Särskilda aspekter barn och ungdom

Samsjukligheten är stor för barn med PTSD och andra psykiatriska diagnoser så som (11,61):

  • ADHD
  • Autismspektrumtillstånd

Utredning

Upp

Det kan finnas flera skäl till att personer med PTSD inte spontant berättar om erfarenhet av potentiellt traumatiska händelser, eller i vissa fall aktivt undviker att berätta om sådana. Det kan bero på att personen inte själv sätter sitt mående i samband med tidigare händelser, eller att rädsla, skam, skuld och tabun gör det svårt att berätta.

Det kan vara fallet tex när:

  • en person utsatts för sexuellt våld eller övergrepp
  • potentiellt traumatiska händelser erfarits inom ramen för en kärleksrelation
  • en person själv deltagit i kriminella sammanhang eller själv utsatt andra för våld/kränkningar

Faktorer som ålder, kulturell bakgrund och utbildningsnivå kan påverka hur en viss individ uttrycker sina symtom. Vårdens mottagande och bemötande är av stor vikt  då det kan vara svårt att berätta om erfarenheter av potentiellt traumatiska händelser. Individen som söker vård bör under alla omständigheter bemötas på ett lyhört, respektfullt och icke värderande sätt. Observera att patienter som för närvarande inte kan eller vill genomföra en traumafokuserad behandling ändå ska erbjudas behandling och stöd anpassat till sina förutsättningar samt få förnyade erbjudanden om aktiv och verksam behandling.

Barn, ungdomar och vuxna med psykisk ohälsa som söker vård bör tillfrågas om erfarenheter av potentiellt traumatiska händelser. Socialstyrelsen rekommenderar att alla kvinnor som uppsöker mödrahälsovård eller psykiatrisk vård frågas om erfarenhet av våld och att i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin ta upp frågan om våld (62,63).

Frågor som kan ställas:

  • Har Du varit med om någon viktig/skrämmande händelse som fortfarande stör dig/påverkar ditt liv?
  • Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påmint dig om händelsen?

Det kan vara av värde att klargöra vad patienten:

  • minns hände
  • tror hände
  • är rädd har hänt

Vissa typer av kontexter för potentiellt traumatiska händelser kan försvåra diagnostisering, behandling och svårighetsgrad av PTSD. Till exempel då individen befinner sig i slutna sammanhang som sekter, terrorgrupper eller sammanhang där sexhandel sker. En mer omfattande vård- och stödinsats kan i sådana fall om möjligt ges inom ramen för en specialiserad verksamhet med särskild kunskap om det aktuella området. Vid behov kan samarbete med socialtjänst inledas för att hantera den svåra kontexten/levnadsbetingelsen.

Basutredning

En basutredning ska genomföras för varje ny patient i specialistpsykiatrin. Basutredningen behöver inte göras på nytt om en tidigare basutredning bedöms vara aktuell. Basutredning utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI-S utgör en global standard för mätning av behandlingsutfall. Därutöver kan andra mått användas som rekommenderas i tillämpligt vårdprogram eller i individuell vårdplanering.

En basutredning innefattar:

Anamnes

  • Psykisk och somatisk status
  • Självskattningsskalor såsom ASRS-screening, AUDIT-C, EQ-5D, PHQ-9
  • Bedömarskattning såsom CGI-S
  • Strukturerad diagnostisk intervju såsom MINI eller SCID-1

Utökad utredning

Efter basutredningen sker en fördjupad bedömning av den information som har framkommit. Detta innefattar en fördjupad genomgång av de diagnostiska kriterierna för PTSD enligt DSM-5 (1).

I den utökade utredningen ingår både psykiatriska och somatiska differentialdiagnostiska överväganden.

Syndromspecifik skattning

Det finns skattningsformulär som kan användas för att bedöma förekomst av potentiellt traumatiska händelser och för att kartlägga PTSD-symtom Life event Checklist (LEC-5),The Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS-5) (64,65). Men grunden är att diagnosen ställs utifrån kritierierna i DSM-5.

När väl diagnosen PTSD är ställd ska PCL-5-inledande frågor fyllas i av patienten. Därefter ska den syndromspecifika självskattningsskalan PCL-5-symtomskattning fyllas i. Båda dessa finns i webbformulär. PCL-5 ska sedan upprepas regelbundet för att följa behandlingsutfall.

Särskilda aspekter barn och ungdom

Screening

Vid sedvanlig initial bedömning (motsvarande basutredning inom vuxenpsykiatri), då en bred barnpsykiatrisk screening genomförs, bör man komplettera med skattningsformuläret Traumahändelser mini för att screena för potentiellt traumatiska händelser. 

Vid rapporterad potentiellt traumatisk händelse bör en fördjupad bedömning av den information som har framkommit ske. Sådan bedömning innefattar en genomgång av kriterierna enligt DSM-5 och för diagnosen väsentliga områden som: 

  • Familjeförhållanden
  • Skolsituation
  • Kamratrelationer
  • Hereditet
  • Typ av och antal potentiellt traumatiska händelser
  • Ålder vid symtomdebut
  • Social situation (utvidgat nätverk, stöd till familjen)
  • Utvecklingsrelaterade svårigheter
  • Substansbruk/substansbrukssyndrom
  • Komorbiditet
  • Somatiska besvär
  • Nedstämdhet och suicidrisk
  • Sömn

Skattningskalor

Skattningsskalor som kan användas som stöd i diagnostiken, t ex:

  • Från 3-11 år. Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) (66)
    Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) [66].
    Föräldraformulär för bedömning av traumarelaterade symtom hos barn. 
    Behörighet: Leg psykolog Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) [66].

    Föräldraformulär för bedömning av traumarelaterade symtom hos barn 
    Behörighet: Leg psykolog 
  • Från 8 år. Children Revised Impact Scale (CRIES) (67)
    Screeningformulär avsett att mäta effekterna av krig, katastrofer och trauma på barn
    Behörighet: Ingen formell behörighet
  • Från 7-18 år. Lifetime Incidence of Traumatic Events (LITE) (68)
    Instrument för att fånga ett barns utsatthet för olika traumatiska livshändelser samt påverkan av respektive händelse
    Behörighet: ingen formell behörighet
  • Från 10-17 år. Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (69)
    Självskattningsformulär avsett att mäta posttraumatisk stress och relaterade psykiska symtom hos barn och ungdomar som utsatts för traumatiska händelser
    Behörighet: Leg psykolog
  • Från 13-18 år. Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (70)
    – Självskattning och föräldrar
    Screening av ungdomars erfarenheter av svåra händelser. Hittas på Barnafrid.se utan kostnad
    Behörighet: ingen formell behörighet 

Vissa av dessa skattningskalor finns att hämta här

Vid behov kan även dessa skattningsskalor användas:

  • Semistrukturerad diagnostisk intervju enligt DSM-IV:s kriterier för dissociativa syndrom (SCID-D) (71)
    Från 11 år
    Behörighet: testutbildning och klinisk erfarenhet
  • Bedömning av riskbeteenden, 20 beteendefrågor
    För tonåringar
    Behörighet: ingen formell behörighet
  • Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) (72)
    Från 17 år. Screening av alkoholbruk
    Behörighet: kliniskt verksamma personer med kunskap om alkoholberoende
  • Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT) [73].
    Från 17 år.  Screening av substansbruk
    Behörighet: kliniskt verksamma personer med kunskap om droger

Vissa av dessa skattningskalor finns att hämta här

Under bedömningen av symtom och behandlingsbehov bör man göra en bedömning av barnets omsorgskontext.

För att barn ska kunna besvara frågor kring potentiellt traumatiska händelser bör man i möjligaste mån träffa barn och föräldrar separat en del av besökstiden. Om det finns misstanke om att en förälder är förövare bör denne förälder inte närvara vid intervjun.

Barn och ungdomar reagerar olika på potentiellt traumatiska händelser och kan då ha lidande och funktionsnedsättning trots att de inte fullständigt uppfyller kriterier inom diagnoserna akut stressyndrom, PTSD eller dissociativa symtom. Yngre barn har ofta mer svårbedömda symtom. Det kan försvåra differentialdiagnostisk bedömning då samsjukligheten ofta är stor. Det är hög grad av överlappande symtom med andra diagnoser.

Länk till Barnafrids kunskapsöversikt (74)

Riskbedömning

Upp
En riskbedömning bör genomföras vid utredning och behandling av PTSD samt i synnerhet inför ställningstagande till uppstart av traumafokuserad behandling och bör inkludera bedömning enligt DSM-5 (1) av:
  • Aktuell hotbild
  • Förekomst av självskadebeteende, inklusive sexuellt riskbeteende
  • Pågående skadligt bruk eller beroende/substansbruksyndrom (SUD) enligt ICD-10/DSM-5 (1,12)
  • Suicidrisk 
  • Tillgång till ett socialt nätverk
  • Våldsrisk

Förekomst av någon riskfaktor utesluter inte behandling av PTSD. Behandlingen bör i sådana fall anpassas utifrån riskfaktorer. Generellt bör en stabilitet eftersträvas i individens nuvarande sociala sammanhang, samt möjligheter för individen att hantera och reglera de reaktioner som väcks av behandlingen.

 Aktuell hotbild

Vid pågående hotbild ska den avvärjas först, vid behov i samarbete med socialtjänst och/eller polis, innan psykologisk behandling påbörjas.

Självskadebeteende

Vid självskadebeteende kan behandlingen inledas med färdighetsträning för att hjälpa patienten till andra strategier för känsloreglering. Se även vårdprogram för självskadebeteende.

Skadligt bruk/beroende/substansbrukssyndrom

Vid skadligt bruk eller beroende/substansbrukssyndrom genomför parallell eller integrerad behandling för PTSD och skadligt bruk, eller beroende/substansbruksyndrom. Vid behov i samarbete med beroendemottagning.

Suicidrisk

Vid misstanke om suicidrisk görs en strukturerad suicidriskbedömning samt en krisplan upprättas. Vid akut risk för suicid hanteras denna först, senare kan traumafokuserad behandling genomföras. Se Suicidnära barn och ungdom.

Social stabilitet

Social stabilitet och trygghet bör eftersträvas, vid behov i samverkan med exempelvis socialtjänst eller andra resurser.

Utåtagerande våldsbeteende

Vid risk för utåtagerande våldsbeteende genomförs våldsriskbedömning samt att verksamhetens rutiner vid hot och våld följs.

Särskilda aspekter barn och ungdom

  • Förekomst av utagerande beteende. Använd strukturerade riskbedömninginstrument som EARL-20B (The Early Assessment Risk List for Boys) eller SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth).
  • Förekomst av sexuellt utagerande beteende. Använd strukturerat riskbedömningsinstrument ERASOR (Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism). 
  • Finns fungerande omsorg och socialt nätverk för barnet/ungdomen?
  • Finns det behov av en annan typ av boendesituation?

Behandling/insatser

Upp

Psykologisk behandling

Socialstyrelsen tillämpar en tiogradig skala i sina rekommendationer enligt det sk GRADE-systemet. Rangordningen baseras på en bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet samt det vetenskapliga stödet för metoden. Förstahandsvalet för behandling av vuxna personer med PTSD är kognitiv beteendeterapi (KBT) innehållande exponering (75). Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT med inslag av detta (prioritet 3 i Socialstyrelsens riktlinjer) (75).

Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda förebyggande krisbearbetning enligt metoden debriefing till vuxna med risk för PTSD efter traumatisk händelse eftersom detta inte minskar risken för PTSD utan istället kan öka risken hos vissa grupper (rekommendationsgrad icke-göra) (75). 

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) med exponering

Den vanligaste traumafokuserade behandlingen med exponering är prolonged exposure (PE) förutom psykoedukation och kontrollerad andning består den av två huvudsakliga behandlingskomponenter (76).

  • Exponering in vivo; att gradvis närma sig objektivt sett säkra situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag och bryta dessa associationer.
  • Imaginativ exponering; att vid upprepade tillfällen närma sig det traumatiska minnet genom att återbesöka traumaminnet genom att återberätta och sedan reflektera kring minnet tillsammans med terapeuten.
  • Båda ovanstående komponenter är också hjälpsamma för att förändra traumarelaterade negativa föreställningar om en själv och världen som farlig, förbättra självkänslan samt minska skuld- och skamkänslor.
  • Behandlingen består vanligtvis av 8-15 stycken 60-90 minuters sessioner, 1-2 gånger i veckan.

Det är av stor vikt att patienten, i tidigt skede, erhåller adekvat psykoedukation om PE och därefter kontinuerligt stärks i sin motivation att senare genomföra PE. Traumafokuserad psykologisk behandling ges med fördel tätare än en gång i veckan för att minska avhopp. Behandling med PE kan även genomföras vid psykiatrisk samsjuklighet, såsom depression eller ångestsyndrom, eller symtomatiska tilläggsproblem såsom t ex dissociation, dålig somatisk hälsa eller låg funktionsnivå (77).

Det finns varianter på PE vid några tillstånd. För patienter med emotionellt instabilt peronlighetssyndrom kan PE integreras i behandling med dialektisk beteendeterapi (DBT-PE) där en randomiserad kontrollerad studie visat att behandlingen både har effekt på PTSD-symtom men också på tilläggsproblem såsom dissociation (78). Det finns begränsat stöd för att fasspecifik behandling innehållande stabilisering generellt bör användas, inte heller med komplex PTSD. En sedvanlig behandlingsplan för att adressera eventuella hinder för att påbörja traumafokuserad behandling bör göras med målet att patienten ska påbörja denna så snart som möjligt.

Psykologisk behandling vid PTSD och substansbruksyndrom (SUD)

Behandling av skadligt bruk eller beroende (ICD-10)/substansbruksyndrom (DSM-5) och psykisk sjukdom ska ske samtidigt för att ha bästa effekt (79). Traumafokuserad psykologisk behandling med exponering för PTSD bör ges parallellt med behandling för skadligt bruk eller beroende/substansbrukssyndrom.

Det är viktigt att patienter med PTSD och SUD får behandling för båda tillstånden och att hälso- och sjukvården kan erbjuda integrerad KBT för PTSD och SUD (80). Det finns evidens för att individuell traumafokuserad behandling för PTSD, som ges samtidigt med behandling för SUD, kan minska PTSD:s svårighetsgrad och substansbruket (81,82). Det finns väldigt lite evidens för att använda icke-traumafokuserad behandling (81). Ett exempel på integrerad KBT för PTSD och SUD är Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure (COPE), som kombinerar PE och återfallsprevention (83). Behandlingen har i två randomiserade kontrollerade studier visats ge lindring av PTSD respektive både PTSD och SUD (84,85). CPOE ges via beroendemottagningar.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med EMDR till vuxna personer med PTSD (prioritet 7 i Socialstyrelsens riktlinjer) (75). EMDR syftar till att patienten ska bearbeta den traumatiska händelsen genom att berätta om den och samtidigt ha en tvåsidig stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser. Ögonrörelsernas betydelse för verkninsmekanismen är oklar (75).

Psykodynamisk korttidsterapi

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling (FoU) erbjuda psykodynamisk korttidsterapi till vuxna med PTSD (rekommendationsgrad FoU) (75).

Interpersonell psykoterapi

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för FoU erbjuda interpersonell psykoterapi till vuxna med PTSD (rekommendationsgrad FoU) (75).

Psykosocialt stöd vid behandling

Psykosocialt stöd exempelvis i form av samverkan med eventuella myndighetskontakter och, i syfte att minska ensamhet och isolering, civilsamhället eller anhöriga, kan vara en förutsättning för att personer med PTSD ska kunna fokusera på och stanna i behandling (86,87). Psykosocialt stöd kan ges parallellt med öppenvårdsinsatser och inom omvårdnaden för att inte fördröja start av traumafokuserad psykologisk behandling.

För flyktingar och asylsökande har psykosocialt stöd visats bidra till minskning av PTSD-symtom (88). Socialt stöd behöver anpassas till individers och gruppers sociala situation och kulturella sammanhang (22).

Grundlig psykopedagogisk information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, såsom  www.1177.se

Smärttillstånd vid PTSD

Vid PTSD är det vanligt med olika former av smärttillstånd (57,60). Behandling inriktad på att minska ångest kan förbättra PTSD och kronisk smärta. Om smärtan påminner patienten om traumat så kan detta leda till att de undviker aktiviteter som orsakar smärtan. Remiss till smärtmottagning vid behov.

Fysisk aktivitet vid PTSD

Fysisk aktivitet har visat generellt god effekt vid ångest och depression (89). Fysioterapi med bland annat basal kroppskännedom är en beprövad behandling vid värkproblematik, spänningar och kroppslig oro. Basal kroppskännedom visar även lovande resultat för vuxna patienter med PTSD (90). 

I nuläget finns inga specifika rekommendationer för fysisk aktivitet vid PTSD. De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet kan användas då det ofta förekommer somatisk och psykisk samsjuklighet (se Samsjuklighet). Dock bör utövaren och behandlaren som rekommenderar fysisk aktivitet vara införstådd med att sympatikuspåslag vid fysisk aktivitet kan vara en trigger som medvetet eller omedvetet påminner om de kroppsliga reaktionerna vid traumat. Se Fyss

Läkemedelsbehandling

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna personer med PTSD utan depression eller annan för läkemedlet relevant samsjuklighet (prioritet 5). Åtgärden bedöms ha en liten effekt på symtom på PTSD.

Läkemedelsbehandling har liten effekt men är indicerat vid samtidig depression, ångestsyndrom, sömnstörning eller substansbrukssyndrom. När samsjuklighet, av väsentlig grad, föreligger ska denna behandlas parallellt enligt gällande vårdprogram.

Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen. Kliniskt så betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra.

Vid utebliven läkemedelseffekt bör följande övervägas:

  • Tar patienten medicinen enligt ordination?
  • Skadligt bruk av alkohol, droger, kaffe?
  • Genomgång av läkemedelslista
  • Bedöm grad av samtidig depression och sömnstörning
  • Somatisk samsjuklighet?
  • Förekomst av psykotiska symtom?
  • Fastar patienten? Vid fasta av religiösa skäl, utarbeta plan för att följa ordination

Bensodiazepiner

Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda behandling med bensodiazepiner till vuxna med PTSD eller akut stressyndrom enligt Socialstyrelsen (75).

Särskilda aspekter barn och ungdom

Innan behandling kan inledas är det av största vikt att säkerställa att barnet och/eller föräldern/föräldrarna är skyddade. Finns en misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa eller riskerar att göra det, gäller sedvanlig anmälningsplikt och orosanmälan till socialtjänsten. Samverkan med myndigheter och andra vårdgivare är av stor vikt.

Vid primära svårigheter som t ex vid ADHD, AST, intellektuell funktionsnedsättning kan behandlingen behöva anpassas utifrån barnets funktionsnivå.

Vid primära svårigheter eller annan psykisk ohälsa såsom PTSD hos förälder/omsorgsperson bör man se över behov av egen behandling för dem.

Psykologisk behandling

Förstahandsvalet för behandling av barn och ungdomar med PTSD är kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering (75). Ett flertal forskningsöversikter rekommenderar för närvarande KBT som förstahandsval vid PTSD (91).

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT)

Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT (prioritet 2) enligt Socialstyrelsen (75). Den KBT-metod som har bäst forskningsstöd för barn på 3-18 år är traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) Obs! TF-KBT för behandling av barn- och ungdomar bör inte sammanblandas med traumafokuserad KBT för vuxna.
TF-KBT integrerar beteendeterapi, kognitiv terapi och familjeterapi. Det är en exponeringsbaserad terapi som bygger på nyinlärning och kognitiv bearbetning av traumarelaterade tankar och minnen (92).  

  • Psykoedukation
  • Avspänning
  • Känsloskola
  • Kognitiv coping
  • Traumabearbetning
  • Kognitiv bearbetning
  • In vivo-exponering
  • Föräldra-barnsamspel och kommunikation
  • Färdighetsträning för säkerhet och framtida skydd

Målgrupp: Barn och unga (3–18 år) och deras primära omsorgspersoner vid behandling av traumatisering efter sexuella övergrepp, fysiskt våld, krigsupplevelser och sexuell exploatering mm.
Behandlingslängd: 12 till 16 sessioner, vid komplexa tillstånd ca 25 sessioner, 60 till 90 min vanligtvis en gång i veckan. Komponentbaserad metod där varje session består av tre delar; individuell barn- respektive föräldradel samt en gemensam föräldrabarndel.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda EMDR till barn och ungdomar med PTSD (prioritet 10) (75). Metoden är ursprungligen utvecklad för vuxna och det finns än så länge ett begränsat antal studier som rör behandling av barn. 

Målgrupp: Barn och unga i åldern 0-18 år efter modifiering av vuxenmodell. Har visat sig effektiv vid olika typer av trauman efter sexuella övergrepp, misshandel och krigsupplevelser mm.
Behandlingslängd: För enklare tillstånd 1-6 sessioner, för komplexa tillstånd krävs längre tid och kan ges som del i annan psykoterapeutisk behandling, 60-90 minuter per session. Föräldrar medverkar vid behandling av barn.

Child Parent Psychotherapy (CPP)

CPP finns inte med i Socialstyrelsens senaste version av riktlinjer för Ångest och depression och har därför inte blivit graderad enligt den tiogradiga skalan GRADE. Då Socialstyrelsens rekommendationer ej har med någon behandlingsmanual för barn 0-3 år har vi valt att ta med CPP då CPP har visat lovande resultat för barn under 6 år (74). En genomförbarhetsstudie av CPP har genomförts i Sverige (93) på uppdrag av Socialstyrelsen.

CPP är en metod som fokuserar på den känslomässiga kvaliteten i barn-föräldrarelationen (94). Metoden bygger på anknytningsteori, psykoanalytisk teori och traumateori.
Målgrupp: Föräldrar och barn 0-6 år.
Behandlingslängd: Grundläggande fas 4-6 sessioner och interventionsfasen ca 20-32 sessioner, 60-90 min per session med barn och förälder tillsammans och vid behov egna sessioner för föräldrar.

Fysioterapi

Kroppssmedvetenhet, muskelavspänning, fokus på djupandning samt medveten närvaro ingår som delkomponenter vid förstahandsvalet av behandling: TF-KBT, vid PTSD hos barn på 3-18 år (92).

Farmakologisk behandling

Inget farmakologiskt preparat är godkänt på indikation PTSD hos barn och ungdomar. Medicinering för barn med PTSD är främst riktad mot följdsymtom. Depression, ångestsyndrom och sömnstörning behandlas på sedvanligt sätt. Hälso- och sjukvården bör i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer endast inom ramen för forskning och utveckling, erbjuda behandling med SSRI-preparat till barn och ungdomar med PTSD (75).

Kloka listan 2019

Uppföljning

Upp

Växlande sjukdomsförlopp är vanligt vid PTSD och återfall kan förekomma. Behovet av förnyade insatser framledes kan begränsas genom god uppföljning av behandlande insatser såväl vid avslutning av behandling som en tid efter. En individuell bedömning av behovet av uppföljning ska genomföras samt att patienten har möjlighet att själv återkomma vid behov (75).

Aktiv uppföljning efter genomförd behandling innebär planering för uppföljning på annan vårdnivå i de fall patienten remitteras mellan vårdnivåer (exempelvis psykiatri till primärvård).

Behandlingen utvärderas och följs upp med stöd av självskattningsskalor. Generellt rekommenderas:

  • Inledande bedömning för att samla in basmått
  • Uppföljning med självskattning under behandlingen vecko- till månadsvis
  • Vid både avslut samt en tid efter behandlingen stämma av effekt av insatser
  • PTSD Symptom Checklist (PCL-5) (99). Finns i Take Cares webbformulär
  • PHQ-9/MADRS-S för utvärdering och uppföljning av depression som är vanligt förekommande vid PTSD. Finns i Take Cares webbformulär

Särskilda aspekter barn och ungdom

Utvärdering av behandlingen bör ske kontinuerligt. Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då vårdplan upprättas. 

Eventuella nytillkomna påfrestninggsfaktorer, potentiellt traumatiska händelser och andra förändringar avseende risk och skydd bör dokumenteras fortlöpande.

Uppföljning av patientens symtom och funktionsnivå bör ske på ett strukturerat sätt med exempelvis:

  • TSCC/TSCYC eller CRIES och C-GAS/PIR-GAS (66,67,69)
  • Vid utebliven eller otillräcklig behandlingseffekt bör utredningen kompletteras och diagnos och val av behandling prövas på nytt (92)

Juridik

Upp

Vårdintyg LPT 4 §

Uppfyllelse av kriterium 1: ("Allvarlig psykisk störning")

PTSD i sig räknas inte som en allvarlig psykisk störning i juridisk mening, men pålagring av mycket självskada, suicidrisk eller psykos kan innebära att kriteriet ändå är uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2: ("Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård")

Vid PTSD och depression med svår suicidrisk, depressiva vanföreställningar eller förekomst av öppna psykotiska symtom (imperativa rösthallucinationer, desorganiserat tal och beteende) är inläggningsindikationen hög, vilket bör beaktas. Fråga gärna närstående. Läs i journalen om frivillig vård fungerat tidigare.

Uppfyllelse av kriterium 3: ("Inställning till erbjuden vård, dvs om patienten accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det")

Patienter med PTSD och co-morbid depression kan ibland, trots dålig sjukdomsinsikt, i samtal med läkare acceptera sjukhusvård. Man bör därför också ta ställning till om patienten är i stånd att fatta ett grundat ställningstagande.

Kvarhållning LPT 6 § samt intagning LPT 6b §

Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Frågan om vård enligt LPT ska ha prövats av specialistläkare i psykiatri inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik upp till 24 timmar kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Konvertering LPT 11 §

För konvertering från vård enligt HSL till vård enligt LPT är kraven högre ställda och farlighetskriteriet tillkommer, vilket innebär att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Särskilda aspekter barn och ungdomar:

Socialtjänstlagen, SoL

Socialtjänstlagen reglerar socialtjänstens verksamhet. Enligt SoL har kommunerna genom socialtjänsten det yttersta ansvaret för att människor får det stöd och den hjälp som de behöver. Alla insatser enligt SoL är frivilliga. Inte sällan behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer förstärkas genom bistånd enligt SoL eller vård enligt LVU, när insatsen ej går att genomföra på frivillig grund.

I SoL stadgas den skyldighet som gäller för myndigheter "vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd" (Kap 14, 1 §).

Observera att anmälan enligt lagen ska ske genast och med utgångspunkt från det som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa. Det ankommer inte på vården att utreda frågan – det är socialtjänstens uppgift. Anmälningsskyldigheten preciseras i Socialstyrelsens skrift från 2014, Barn som far illa eller riskerar att fara illa (100).

Närmare beskrivning av tillvägagångssätt vid anmälan framgår av BUP:s Riktlinje och rutin vid anmälan enligt kap 14 1 § Socialtjänstlagen. Blankett för anmälan till socialtjänsten finns i Take Care.

Socialtjänstlag (2001:453)

Föräldrabalken 

Enligt Föräldrabalken har vårdnadshavaren "ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda"  (Kap 6, 2 §). 

Vidare ska vårdnadshavaren svara för "att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till dess ålder, utveckling och övriga omständigheter". Hänsyn ska tas "till barnets vilja med beaktande av barnets ålder och mognad" (Kap 6, 2 §).

Vårdnadshavaren har (Kap 6, 11 §) rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter men med barnets stigande ålder ska allt större hänsyn tas till barnets synpunkter och önskemål (Kap 6, 11 §).

I normalfallet betyder dessa bestämmelser att vårdnadshavaren har full insyn i och beslutanderätt över frågor som rör behandling av barn och ungdomar. Undantagsvis, i synnerhet med barnets eller ungdomens stigande ålder och ökande mognad, modifieras dock detta. Se vidare ovan under Offentlighets- och sekretesslagen. Se också BUP:s riktlinjer beträffande sekretess i Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete (101).

Se även Meddelandeblad nr 7/2010 från Socialstyrelsen "Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård (102). Här definieras barns rättsliga ställning i vården, bland annat barns beslutskompetens kontra föräldrarnas ansvar, sekretessfrågor med mera. Texten sammanfattar: "Vid de flesta hälso- och sjukvårdsåtgärder är dock en individuell mognadsbedömning, kombinerad med en bedömning av beslutets art, komplexitet och konsekvenser, det som avgör vem som får bestämma".

Föräldrabalk (1949:381)

Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU

LVU reglerar tvångsomhändertagande av barn och unga upp till 18 år (i vissa fall upp till 20). Grunderna kan vara brister i hemförhållanden eller den unges beteende. Lagen ska användas när den unge har ett vård- eller skyddsbehov som inte bedöms kunna tillgodoses med frivilliga lösningar enligt SoL, samt om det föreligger en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling i annat fall skadas. Grunderna för omhändertagande kan vara ungdomens eget beteende eller brister i föräldrarnas omsorg.

Omhändertagande enligt LVU beslutas av Förvaltningsrätten efter begäran av Socialnämnden. I brådskande fall kan beslut fattas av Socialnämndens ordförande.

Beträffande förhållandet mellan LPT och LVU bör följande påpekas: Barn och ungdomar som omhändertagits enligt LVU och som är i behov av insatser från hälso- och sjukvården vårdas normalt enligt HSL. Om patientens tillstånd motiverar vård med tvång sker insatser utifrån bestämmelserna i LPT.

Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andelen personer med nydiagnostiserad PTSD som vid diagnostisering har genomgått en strukturerad skattning med PCL-5. Målnivå 80%.
  • Andelen personer med ICD-diagnos F.43.1 som har fått psykologisk behandling med KBT eller EMDR inom 90 dagar efter diagnosen har fastställts. Målnivån ≥ 70%. Målnivån gäller både för primärvård och för specialiserad psykiatrisk vård.
  • Andelen personer med PTSD som har fått läkemedelsbehandling med bensodiazepiner. Målnivån ≤ 10%. Målnivån gäller både för primärvård och för specialiserad psykiatrisk vård.
  • Andelen personer med PTSD och med uppföljande skattning av PCL-5, 5-7 månader efter basutredning.

Särskilda aspekter barn och ungdom

  • Har man gjort fördjupad bedömning med frågeställning PTSD med strukturerade formulär eller intervjuer?
  • Hur stor andel av patienterna med nydiagnostiserad PTSD har fått läkarbedömning?
  • Hur stor del av patienterna med nydiagnostiserad PTSD har fått psykologisk behandling med TF-KBT, EMDR, CPP eller PE?
  • Hur stor andel av patienterna som fått traumafokuserad behandling har fått symtomreduktion mätt via strukturerat formulär respektive ökad funktionsnivå mätt genom exempelvis C-GAS/PIR-GAS?

Sjukskrivning

Upp

Vid PTSD förekommer stora individuella skillnader i arbetsförmåga (35). Funktionsförmågan kan vara helt eller partiellt nedsatt under perioder (t ex i samband med exponeringsbehandling), vilket kan leda till nedsättning av arbetsförmågan. Vid ställningstagande till sjukskrivning ska hänsyn tas till den sammanlagda symtombilden inklusive samsjuklighet, funktionsförmåga samt aktivitetsbegränsning.

Ibland kan arbete vara ett stöd i rehabiliteringen, eventuellt med anpassade arbetsuppgifter. I vissa fall kan en partiell sjukskrivning, eller förebyggande sjukpenning för anställda, vara en förutsättning för att kunna genomföra traumafokuserad KBT-behandling.

Bedömning av funktionsförmåga och aktivitetsbegränsning kan med fördel göras av en arbetsterapeut (35).

Socialstyrelsen rekommenderar att sjukskrivning bör undvikas vid:

  • Lindrig eller inte fullt utvecklad PTSD
  • När arbete innebär ett socialt stöd


Partiell eller hel sjukskrivning:

  • Vid lindrig till medelsvår PTSD kan patienten sjukskrivas partiellt eller på heltid upp till 3 månader


Längre sjukskrivningsperiod:

  • Vid medelsvår till svår PTSD med psykisk eller somatisk samsjuklighet kräver ofta längre sjukskrivning partiellt eller heltid upp till 1 år

Särskilda aspekter barn och ungdom

  • Barn och ungdomar med PTSD behöver hög närvaro och stöd av en omsorgsperson, vid behov kan VAB-intyg utfärdas.

Referenser

Upp

Referenser

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association, APA; 2013.

2. Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry. 2000;61 (Suppl 5):4-12, discussion 3-4.

3. Smith MW, Schnurr PP, Rosenheck RA. Employment outcomes and PTSD symptom severity. Ment Health Serv Res. 2005;7(2):89-101.

4. Weathers FW, Keane TM. The Criterion A problem revisited: controversies and challenges in defining and measuring psychological trauma. J Trauma Stress. 2007;20(2):107-21.

5. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, et al. Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. Eur J Psychotraumatol. 2017;8(sup5):1353383.

6. Frans O, Rimmo PA, Aberg L, et al. Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(4):291-9.

7. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137-48

8. Alisic E, Zalta AK, van Wesel F, et al. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014;204:335-40.

9. Hultmann O, Broberg AG. Family Violence and Other Potentially Traumatic Interpersonal Events Among 9- to 17-Year-Old Children Attending an Outpatient Psychiatric Clinic. J Interpers Violence. 2016;31(18):2958-86.

10. Ormhaug SM, Jensen TK, Hukkelberg SS, et al. Traumer hos barn–blir de gjemt eller glemt? Kartlegging av traumatiske erfaringer hos barn og unge henvist til BUP. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2012;49(3):234-40.

11. Copeland WE, Keeler G, Angold A, et al. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(5):577-84.

12. International statistical classification of diseases and related health problems: ICD-10. Version 2016. Geneva: WHO; 2016. Hämtad nov 2018 från:  http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en.

13. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneva: WHO; 1993. Hämtad nov 2018 från:  http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf.

14. 6B41 Complex post traumatic stress disorder. In: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Version 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. Hämtad nov 2018 från:  https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f585833559.

15. Dorrepaal E, Thomaes K, Smit JH, et al. Stabilizing group treatment for complex posttraumatic stress disorder related to child abuse based on psychoeducation and cognitive behavioural therapy: a multisite randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2012;81(4):217-25.

16. De Jongh A, Resick PA, Zoellner LA, et al. Critical Analysis of the Current Treatment Guidelines for Complex Ptsd in Adults. Depress Anxiety. 2016;33(5):359-69.

17. Clifford G, Meiser-Stedman R, Johnson RD, et al. Developing an Emotion- and Memory-Processing Group Intervention for PTSD with complex features: a group case series with survivors of repeated interpersonal trauma. Eur J Psychotraumatol. 2018;9(1):1495980.

18. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al. An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety. 2012;29(8):709-17.

19. Hendriks L, de Kleine RA, Broekman TG, et al. Intensive prolonged exposure therapy for chronic PTSD patients following multiple trauma and multiple treatment attempts. Eur J Psychotraumatol. 2018;9(1):1425574.

20. Hinton DE, Lewis-Fernandez R. The cross-cultural validity of posttraumatic stress disorder: implications for DSM-5. Depress Anxiety. 2011;28(9):783-801.

21. Hassan G, Kirmayer LJ, Mekki-Berrada A, et al. Culture, context and the mental health and psychosocial wellbeing of Syrians: a review for mental health and psychosocial support staff working with Syrians affected by armed conflict. Geneva: UNHCR. 2015:14-5.

22. Cavallera V, Reggi M, Abdi S, et al. Culture, context and mental health of Somali refugees: A primer for staff working in mental health and psychosocial support programmes. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees; 2016.

23. Kirmayer LJ. Mindfulness in cultural context. Transcult Psychiatry. 2015;52(4):447-69.

24. Diagnostisk klassificering av psykisk hälsa och utvecklingsstörningar under spädbarnsåldern och den tidiga barndomen: DC:0–3R. rev. uppl. Stockholm: Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting; 2013.

25. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC: 0-5. Washington DC: Zero to Three; 2016.

26. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet. 2005;365(9467):1309-14.

27. Himmelfarb N, Yaeger D, Mintz J. Posttraumatic stress disorder in female veterans with military and civilian sexual trauma. J Trauma Stress. 2006;19(6):837-46.

28. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, et al. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull. 2003;129(1):52-73.

29. Reed RV, Fazel M, Jones L, et al. Mental health of displaced and refugee children resettled in low-income and middle-income countries: risk and protective factors. Lancet. 2012;379(9812):250-65.

30. Steel Z, Chey T, Silove D, et al. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302(5):537-49.

31. Xue C, Ge Y, Tang B, et al. A meta-analysis of risk factors for combat-related PTSD among military personnel and veterans. PLoS One. 2015;10(3):e0120270.

32. Jansson S, Jernbro C, Långberg B. Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige–en nationell kartläggning 2011. Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2011. Hämtad nov 2018 från:  http://www.allmannabarnhuset.se/wp-content/uploads/2013/11/Kroppslig_bestraffning_webb.pdf.

33. Michel P-O. Modernt krisstöd: utveckling baserad på internationell litteratur. Uppsala: Institutionen för neurovetenskap; 2014. Hämtad nov 2018 från:  http://www.neuro.uu.se/digitalAssets/505/c_505838-l_3-k_modernt_kristod.pdf.

34. Pine DS, Cohen JA. Trauma in children and adolescents: risk and treatment of psychiatric sequelae. Biol Psychiatry. 2002;51(7):519-31.

35. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod.

36. American Psychiatric Association. Dissociative disorders.  In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association, APA; 2013. p. 291-307.

37. Read J, van Os J, Morrison AP, et al. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand. 2005;112(5):330-50.

38. Achim AM, Maziade M, Raymond E, et al. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analysis and critical review on a significant association. Schizophr Bull. 2011;37(4):811-21.

39. Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS, et al. Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophr Bull. 2009;35(2):383-402.

40. Hamner MB, Frueh BC, Ulmer HG, et al. Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: comparative severity. J Nerv Ment Dis. 2000;188(4):217-21.

41. OConghaile A, DeLisi LE. Distinguishing schizophrenia from posttraumatic stress disorder with psychosis. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(3):249-55.

42. Ronconi JM, Shiner B, Watts BV. A Meta-Analysis of Depressive Symptom Outcomes in Randomized, Controlled Trials for PTSD. J Nerv Ment Dis. 2015;203(7):522-9.

43. Bolton JM, Robinson J. Population-attributable fractions of Axis I and Axis II mental disorders for suicide attempts: findings from a representative sample of the adult, noninstitutionalized US population. Am J Public Health. 2010;100(12):2473-80.

44. Cougle JR, Keough ME, Riccardi CJ, et al. Anxiety disorders and suicidality in the National Comorbidity Survey-Replication. J Psychiatr Res. 2009;43(9):825-9.

45. Forbes MK, Flanagan JC, Barrett EL, et al. Smoking, posttraumatic stress disorder, and alcohol use disorders in a nationally representative sample of Australian men and women. Drug Alcohol Depend. 2015;156:176-83.

46. Nepon J, Belik SL, Bolton J, et al. The relationship between anxiety disorders and suicide attempts: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Depress Anxiety. 2010;27(9):791-8.

47. Panagioti M, Gooding PA, Tarrier N. A meta-analysis of the association between posttraumatic stress disorder and suicidality: the role of comorbid depression. Compr Psychiatry. 2012;53(7):915-30.

48. American Psychological Association. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. Washington, DC: American Psychological Association, APA; 2017. Hämtad nov 2018 från:  http://www.apa.org/about/offices/directorates/guidelines/ptsd.pdf.

49. Phoenix Australia - Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian guidelines for the treatment of Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Melbourne, Victoria: Phoenix Australia; 2013. Hämtad nov 2018 från:  http://phoenixaustralia.org/wp-content/uploads/2015/03/Phoenix-ASD-PTSD-Guidelines.pdf.

50. National Collaborating Centre for Mental Health. Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. NICE Clinical Guidelines, No. 26. Leicester, UK: Gaskell and the British Psychological Society; 2005. Hämtad nov 2018 från:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56494/pdf/Bookshelf_NBK56494.pdf.

51. Bhui K, Abdi A, Abdi M, et al. Traumatic events, migration characteristics and psychiatric symptoms among Somali refugees--preliminary communication. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003;38(1):35-43.

52. Butler RW, Mueser KT, Sprock J, et al. Positive symptoms of psychosis in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 1996;39(10):839-44.

53. Gupta MA. Review of somatic symptoms in post-traumatic stress disorder. Int Rev Psychiatry. 2013;25(1):86-99.

54. Beck JG, Clapp JD. A different kind of co-morbidity: Understanding posttraumatic stress disorder and chronic pain. Psychol Trauma. 2011;3(2):101-8.

55. Schnurr PP, Green BL. Trauma and health: physical health consequences of exposure to extreme stress. Washington, D.C.: American Psychological Association; 2003.

56. Williams AC, Amris K. Pain from torture. Pain. 2007;133(1-3):5-8.

57. Asmundson GJ, Coons MJ, Taylor S, et al. PTSD and the experience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry. 2002;47(10):930-7.

58. Defrin R, Ginzburg K, Solomon Z, et al. Quantitative testing of pain perception in subjects with PTSD--implications for the mechanism of the coexistence between PTSD and chronic pain. Pain.2008;138(2):450-9.

59. Morasco BJ, Lovejoy TI, Lu M, et al. The relationship between PTSD and chronic pain: mediating role of coping strategies and depression. Pain. 2013;154(4):609-16.

60. Phifer J, Skelton K, Weiss T, et al. Pain symptomatology and pain medication use in civilian PTSD. Pain. 2011;152(10):2233-40.

61. Scheeringa MS, Zeanah CH. Reconsideration of harm's way: onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(3):508-18.

62. Att vilja se, vilja veta och att våga fråga – vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19568/2014-10-30.pdf.

63. Cohen JA, Bukstein O, Walter H, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(4):414-30.

64. PTSD: National Center for PTSD. Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5). Washington: U.S. Department of Veterans Affairs; 2017. Hämtad nov 2018 från:  https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/te-measures/life_events_checklist.asp.

65. PTSD: National Center for PTSD. Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). Washington: U.S. Department of Veterans Affairs; 2017. Hämtad nov 2018 från:  https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-int/caps.asp.

66. Briere JN. Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Professional manual. Odessa, Fl: Psychological Assessment Resources (PAR); 2005.

67. Smith P, Perrin S, Dyregrov A, et al. Principal components analysis of the impact of event scale with children in war. Personality and individual differences. 2003;34(2):315-22.

68. Ricky G, Allen R. Assessment of Posttraumatic Symptoms in Children: Development and Preliminary Validation of Parent and Child Scales. Research on Social Work Practice. 1999;9(1):61-75.

69. Briere JN. Trauma symptom checklist for children (TSCC): Professional manual. Odessa, Fl: Psychological Assessment Resources (PAR); 1996.

70. Nilsson D, Gustafsson PE, Larsson JL, et al. Evaluation of the Linköping Youth Life Experience Scale. J Nerv Ment Dis. 2010;198(10):768-74.

71. Steinberg M. Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D) / Marlene Steinberg. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.

72. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction. 1993;88(6):791-804.

73. Berman AH, Bergman H, Palmstierna T, et al. Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. Eur Addict Res. 2005;11(1):22-31.

74. Nilsson D, Svedin CG. Kunskapsöversikt om stöd och behandling för barn som utsatts för sexuella övergrepp och fysisk misshandel. Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2017. Hämtad nov 2018 från:  http://www.allmannabarnhuset.se/wp-content/uploads/2017/12/Kunskapsoversikt_stod_o_behandling_2017.pdf.

75. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – Stöd för styrning och ledning Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20743/2017-12-4.pdf.

76. Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO. Emotionell bearbetning vid PTSD: terapeutmanual vid traumafokuserad KBT: terapeutmanual. Stockholm: Natur & kultur; 2013.

77. van Minnen A, Harned MS, Zoellner L, et al. Examining potential contraindications for prolonged exposure therapy for PTSD. Eur J Psychotraumatol. 2012;3.

78. Harned MS, Korslund KE, Linehan MM. A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behav Res Ther. 2014;55:7-17.

79. Missbruksutredningen. Bättre insatser vid missbruk och beroende: individen, kunskapen och ansvaret: slutbetänkande. Vol. 1, [Missbruksutredningens förslag] (SOU 2011:35). Stockholm: Fritze; 2011.

80. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende - Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20778/2017-12-23.pdf.

81. Roberts NP, Roberts PA, Jones N, et al. Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2015;38:25-38.

82. Simpson TL, Lehavot K, Petrakis IL. No Wrong Doors: Findings from a Critical Review of Behavioral Randomized Clinical Trials for Individuals with Co-Occurring Alcohol/Drug Problems and Posttraumatic Stress Disorder. Alcohol Clin Exp Res. 2017;41(4):681-702.

83. Back SE, Foa EB, Killeen TK, et al. Concurrent treatment of PTSD and substance use disorders using prolonged exposure (COPE): Therapist Guide. New York: Oxford University Press; 2014.

84. Mills KL, Teesson M, Back SE, et al. Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. Jama. 2012;308(7):690-9.

85. Ruglass LM, Lopez-Castro T, Papini S, et al. Concurrent Treatment with Prolonged Exposure for Co-Occurring Full or Subthreshold Posttraumatic Stress Disorder and Substance Use Disorders: A Randomized Clinical Trial. Psychother Psychosom. 2017;86(3):150-61.

86. Laban CJ, Gernaat HB, Komproe IH, et al. Postmigration living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands. J Nerv Ment Dis. 2005;193(12):825-32.

87. Lindencrona F, Ekblad S, Hauff E. Mental health of recently resettled refugees from the Middle East in Sweden: the impact of pre-resettlement trauma, resettlement stress and capacity to handle stress. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43(2):121-31.

88. Pottie K, Greenaway C, Feightner J, et al. Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees. CMAJ. 2011;183(12):E824-925.

89. Danielsson L, Papoulias I, Petersson EL, et al. Exercise or basic body awareness therapy as add-on treatment for major depression: a controlled study. J Affect Disord. 2014;168:98-106.

90. Blaauwendraat CPM, Levy Berg APP, Gyllensten ALPP. One-year follow-up of basic body awareness therapy in patients with posttraumatic stress disorder. A small intervention study of effects on movement quality, PTSD symptoms, and movement experiences. Physiother Theory Pract. 2017;33(7):515-26.

91. Dorsey S, McLaughlin KA, Kerns SEU, et al. Evidence Base Update for Psychosocial Treatments for Children and Adolescents Exposed to Traumatic Events. J Clin Child Adolesc Psychol. 2017;46(3):303-30.

92. Cohen JA, Mannarino AP, Deblinger E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. 2. ed. New York: The Guilford Press; 2017.

93. Almqvist K, Cater Å, Grip K, et al. Prövning i Sverige av insatser för våldsutsatta barn som i internationella studier visat goda effekter. I: Broberg A, Almqvist K, Appell P, et al., red. Utveckling av bedömningsinstrument och stödinsatser för våldsutsatta barn. Göteborg: Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet; 2015. s. 71-99.

94. Lieberman AF, Van Horn P. Psychotherapy with infants and young children: repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York: Guilford Press; 2008.

95. Isobel S, Edwards C. Using trauma informed care as a nursing model of care in an acute inpatient mental health unit: A practice development process. Int J Ment Health Nurs. 2017;26(1):88-94.

96. Bischoff A, Bovier PA, Rrustemi I, et al. Language barriers between nurses and asylum seekers: their impact on symptom reporting and referral. Soc Sci Med. 2003;57(3):503-12.

97. Mabey L, van Servellen G. Treatment of post-traumatic stress disorder in patients with severe mental illness: a review. Int J Ment Health Nurs. 2014;23(1):42-50.

98. Bath H. The three pillars of traumawise care: Healing in the other 23 hours. Reclaiming children and youth. 2015;23(4):5.

99. Weathers F, Litz B, Keane TM, et al. Post-traumatic stress disorder checklist (PCL-5) for DSM-5 - Standard. Boston: National Center for PTSD; 2013. Hämtad nov 2018 från:  http://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/documents/PCL-5_Standard.pdf.

100. Barn som far illa eller riskerar att fara illa: en vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. [Stockholm]: Socialstyrelsen; 2014. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19528/2014-10-4.pdf.

101. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete: om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. Stockholm: Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting; 2011. Hämtad nov 2018 från:  http://www.bup.se/globalassets/dokument/om-bup/publicerat/aktuella_rapporter/bup-grunder-i-arbetet-2011.pdf.

102. Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård - Meddelandeblad 7/2010. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Hämtad nov 2018 från:  http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-8-3

Omvårdnad

Upp

Traumamedveten omvårdnad (trauma informed care) strävar efter att etablera en upplevelse av fysisk och psykisk säkerhet hos patienten, bygga tillit och betona patientens valmöjligheter och delaktighet i omvårdnadsinsatser (95).

Heldygnsvård

Omvårdnad vid PTSD har framförallt en framträdande roll inom heldygnsvården. Heldygnsvård kan vara aktuellt vid hög suicidrisk, svåra dissociativa symtom eller vid kortare inläggningar i samband med psykoterapi.

Vårdavdelningar kan riskera att aktivera traumatiska minnen, exempelvis på grund av utagerande medpatienter, visitering, larm och låsta dörrar. Stimuli som triggar traumatiska minnen bör kartläggas, dokumenteras i journal och minimeras i avdelningsmiljö.

Individualiserad omvårdnadsplan

En individualiserad omvårdnadsplan bör upprättas i samråd med patient och närstående. För patient med PTSD är det särskilt viktigt med gemensamt beslutsfattande för att minska upplevelsen av maktlöshet. För att etablera tillit är det viktigt att följa överenskommelsen noga. Planen kan innehålla:

  • Vilket stöd patienten önskar vid hög symtomnivå. Om risk finns för utagerande farligt beteende, fastslå lämpliga interventioner om tvångsåtgärder blir aktuellt.
  • Erbjudande om dagliga stödsamtal.
  • Hur omvårdnadspersonal kan hjälpa patienten att undvika isoleringstendenser.
  • Hur information anpassas till patientens kognitiva nedsättning och att tolk används vid behov (96).
  • En överenskommelse om att patienten i samband med invasiva åtgärder, som vid provtagning och injektion, ges val exempelvis av tidpunkt och stickställe (95).

Samverkan med eventuella öppenvårdskontakter krävs för att behandlingsinterventioner ska få stöd i heldygnsvård (97).

Sömnstörningar

Patienten bör inte fråntas möjligheten till funktionellt distraherande insomningsaktiviteter. Betona att patienten kan ta kontakt med personal dygnet runt för stöd. Informera om nattrondens rutiner och justera för att undvika triggers, exempelvis kan användandet av ficklampa väcka minnen av att vara förföljd.

Särskilda aspekter barn och ungdom

  • Barn och unga med PTSD kan ha svårigheter med att skydda sin kroppsliga integritet. Vårdpersonal bör arbeta för att stärka patientens förmåga till gränssättning samt vara noga med att i förväg berätta hur och varför barnet eller ungdomens kropp kommer beröras.
  • Vårdnadshavare med låg emotionell stress kan med fördel inkluderas i behandlingen av traumarelaterade symtom hos barn. Involverade omsorgspersoner ger bättre förutsättningar för ett positivt behandlingsresultat (63).
  • Traumamedveten omsorg har visat att trygghet, relation och coping har en central roll när det gäller vuxnas omsorg av utsatta barn och ungdomar (98).
  • Psykosociala insatser, exempelvis samverkan med socialtjänst och elevhälsa, kan skapa stabilitet och trygghet runt patienten.

Om dokumentet: Posttraumatiskt stressyndrom – PTSD

Författare:
Anna Björkdahl, Vårdsak Psykiatri, Psykiatri Södra Stockholm Anna Persson, Leg. Psykolog, Beroendecentrum Stockholm, doktorand, Karolinska Institutet Frida Johansson Metso, Psykolog Transkulturellt Centrum Gita Rajan, Allmänläkare, Medicinskt ansvarig och verksamhetschef Klinik & Forskning, Wonsa Hanna Weyler Müller, Leg. Psykolog. BUP Traumaenhet Irina Manouilenko, med. dr, överläkare, Affektiv mottagning och Mottagning för unga vuxna, Globen, Psykiatri Södra Stockholm Maria Bragesjö, Leg. Psykolog. KS Solna, doktorand, Karolinska Institutet Peter Renblad, Överläkare. Traumaprogrammet Psykiatri Sydväst (PSV) Poa Samuelberg, Leg. Psykolog Leg psykoterapeut, specialist. BUP Traumaenhet Shebel Younan, ÖL. Psykiatrienheten Södertälje Sofia Ödman, Fysioterapeut. Brageé rehab Sofia Åhlqvist, Leg. Psykolog, Leg. Psykoterapeut. Forskare, Barn- och vuxenpsykiatri AB Sofie Bäärnhielm, docent i psykiatri, överläkare. Chef Transkulturellt centrum, Norra Stockholms psykiatri Tanya Harnell, Leg. Psykolog. WeMind Psykiatri Thora Magnusdottir, Leg. Psykolog. BUP Traumaenhet Åsa Magnusson, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, medicine doktor, Karolinska Institutet
Granskat av:
sakkunniga i Psykiatrirådet i Region Stockholm
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Maj 2019