Gastroesofageal reflux (GERD)

Vårdnivå/remiss

Upp

Specialist i allmänmedicin

  • Utredning och behandling av nydebuterad refluxsjukdom
  • Underhållsbehandling av okomplicerad refluxsjukdom

Remiss till specialist i gastroenterologi

Gastroskopi ska vara utförd.

  • Sväljningsbesvär
  • För bedömning av komplikationer, framförallt esofagusstriktur
  • Vid tveksamhet till typ av långtidsbehandling alternativt för ställningstagande till kirurgi
  • Vid utebliven eller tveksam terapieffekt (utredning av bland annat eosinofil esofagit, motilitetsrubbningar, hypersensitiv esofagus etc)

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Anamnes - ange intensitet, duration och förlopp
  • Utförd gastroskopi
  • Given behandling och resultat av denna

Remiss till akutmottagning

  • Patienter med esofageal striktur med obstruktion
  • Refluxrelaterade bröstsmärtor som är svåra att skilja från ischemisk hjärtsjukdom

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Remissinnehåll

  • Diagnos och bedömning samt resultat av utredning
  • Riktlinjer för fortsatt omhändertagande

Spesamgruppen för gastroenterologi

Sjukskrivning

Upp

Att tänka på vid sjukskrivning
Sällan indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Bröstsmärtor som stör nattsömnen. Arbetsuppgifter med tunga lyft.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om arbetssituation som påverkar besvären.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ulkus, gastrit och dyspepsi

Förkom

Symtom

Upp

Terminologi

GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) är samlingsbenämning på all syrarelaterad matstrupssjukdom.

Refluxsymtom utan synlig esofagit - benämns även NERD (Non Erosive Reflux Disease).

Esofagit - endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen. Graderas i A-D, se under rubrik Komplikationer.

Klassisk refluxsjukdom beror på defekt ventil mellan ventrikel och esofagus. De flesta har hiatushernia av glidtyp. Symtomen är ofta så karakteristiska att diagnos kan ställas på anamnes: bröstbränna (halsbränna) eller sura uppstötningar som uppträder regelbundet efter måltid, vid framåtböjning, vid lyft eller i liggande.

Hiatusbråck ger i sig sällan symtom. Många med hiatusbråck har inte refluxbesvär.

Frågeformulär

Det finns ett noggrant utvärderat frågeformulär - GERDQ - som kan utgöra hjälp i bedömningen.

Epidemiologi

Upp

15-20% av befolkningen har refluxbesvär. Många söker dock aldrig för sina symtom. Hiatusbråck är mycket vanligt förekommande och har i vissa endoskopimaterial påvisats upp till cirka 25% av friska försökspersoner..

Komplikationerna Barretts esofagus, respektive striktur, förekommer i vardera  1-2% vid erosiv esofagit.

Av de med Barretts esofagus är den årliga risken att utveckla adenocarcinom i eosfagus 0,13%.

Av alla som gastroskoperas på grund av refluxsymtom har <50% esofagit. Ungefär 1% av befolkningen har en atypisk åkomma, eosinofil esofagit, som kan förväxlas med den syrarelaterade refluxesofagiten.

Riskfaktorer

Upp
  • Övervikt
  • Graviditet
  • Alkohol, rökning
  • Fettrika måltider
  • Sena måltider
  • Farmaka med antikolinerg effekt

Differentialdiagnos

Upp
  • Funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom
  • Esofageal motorikrubbning
  • Malignitet
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Mb Tietze/bröstryggbesvär
  • Eosinofil esofagit
  • Läkemedelsinducerad esofagit - OBS! Bland annat bisfosfonater

Utredning

Upp

Anamnes

Typisk anamnes utgör grunden för refluxdiagnos.

PPI-test

Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare i 2-4 veckor: Esofageala symtom som förbättras signifikant är sannolikt refluxutlösta.

Gastroskopi

  • De flesta fall av GERD kan diagnostiseras och följas utan gastroskopi
  • Skopi utförs i första hand för att verifiera komplikationer (esofagit, stenos, Barrett) och inte för att ställa diagnos
  • OBS! Syrahämmare kan dölja t.ex. erosiv esofagit. Skopin ska göras utan pågående syrahämmande behandling!
  • Vid atypiska refluxbesvär kan påvisad esofagit eller hiatusbråck ge stöd för refluxsamband
  • Vid alarmsymtom: sväljningsbesvär, smärta vid sväljning, anemi, kräkningar, viktnedgång
  • Vid tveksam effekt av PPI, trots typiska symtom
  • För att hitta/avskriva differentialdiagnoser som eosinofil esofagit (dysfagi), malignitet eller pylorostenos
  • Vid känd Barretts esofagus om endoskopienhet/specialist har rekommenderat skopikontroll
  • Vid dagliga besvär, särskilt om dessa föranleder regelbunden medicinering
  • Vid atypiska refluxbesvär, t.ex. heshet, hosta

24-timmars pH-mätning

"Gold standard" för att objektivisera refluxsjukdom. Bör alltid göras innan ställningstagande till operation av refluxsjukdom men ej som rutindiagnostik.

Behandling

Upp

Målsättningen för behandling är i första hand symtomlindring. Vid mer uttalad esofagit, även att läka ut esofagiten för att förebygga andra komplikationer.

Icke farmakologisk terapi

  • Höja huvudändan på sängen vid nattliga besvär
  • Sluta röka
  • Ordnade måltidsvanor och försiktighet med stora, fettrika måltider
  • Ej äta sent
  • Försiktighet med alkohol
  • Viktnedgång vid övervikt

Reflux hos ej skoperad patient/hos skoperad patient utan esofagit (NERD)

Symtomlindrande behandling - ofta räcker intermittent terapi. Patienten kan själv göra uppehåll i terapin när symtomen är mindre uttalade. Initialt kan PPI rekommenderas, med symtomutvärdering efter cirka 2 veckor, varefter lägsta effektiva dos av PPI/ H2-blockare/Gaviscon eftersträvas.

  • H2-blockerare, t.ex. Ranitidin (rekommenderas enligt Kloka Listan) vid måttliga besvär eller i väntan på gastroskopi
  • Protonpumpshämmare omeprazol vid uttalade besvär

Reflux med esofagit

Oftast ett tillstånd med kroniska symtom som ofta kräver kontinuerlig terapi med protonpumpshämmare omeprazol. Övergång till symtomstyrd behandling kan vid esofagit grad A/B prövas efter 6-12 månaders kontinuerlig behandling.

Operation med laparoskopisk fundoplicatio kan i utvalda fall övervägas. Långtidsresultat efter operation är inte bättre än en fungerande PPI-behandling.

Kloka Listan 2018

Uppföljning

Upp

Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd som kräver kontinuerlig eller intermittent terapi. Endast en mindre del av de med långvariga besvär blir spontant symtomfria på sikt. Tillståndet är ofta stationärt utan tecken på progress. Risken för progress av esofagitgrad, uppkomst av peptisk striktur eller Barretts esofagus verkar inte öka med tiden. De som drabbas av dessa komplikationer gör det ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Patienter med välkontrollerad refluxsjukdom behöver således ej följas med skopiundersökningar.

Vid esofagit grad C och D bör skopi för läkningskontroll göras.

Komplikationer

Upp
  • Esofagit - endoskopisk gradering enligt Los Angeles-klassifikation
    • grad A - "lindrig" - en eller flera högst 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
    • grad B - "lindrig-måttligt svår" - en eller flera mer än 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
    • grad C - "måttligt svår" - sammanflytande erosioner runt högst 75% av cirkumferensen
    • grad D - "svår" - sammanflytande erosioner runt mer än 75% av cirkumferensen
  • Esofageal striktur – behandlas med endoskopisk ballongvidgning – ofta krävs upprepade behandlingar. Steroider kan injiceras i strikturen.
  • Barretts esofagus med intestinal metaplasi i esofagusslemhinnan medför en något ökad risk för malignitet, se rubrik Epidemiologi. Om PAD inte påvisar dysplasi, rekommenderas skopikontroll efter ett år. Om då ingen dysplasi, avslutas kontrollerna. Vid fynd av låggradig eller höggradig dysplasi finns kontrollprogram vilket ska skötas av endoskopienheten. (Svenska Gastroenterologisk Förenings Nationellla riktlinjer 2015)

Om dokumentet: Gastroesofageal reflux (GERD)

Författare:
Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset
Granskat av:
Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral
Stockholms medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, september 2018
Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar:
Mikael Lördal, ordf, september 2018
Kloka Listan 2018:
Se under rubrik Behandling i vårdprogrammet
Publicerat:
Februari 2000
Uppdaterat:
September 2018