Akut skalltrauma eller commotio hos barn och vuxna

Detta kunskapsstöd avser att vägleda vid bedömningen av vuxna och barn som söker i primärvården efter skalltrauma. Syftet är att underlätta bedömning av vilka som behöver remitteras till akutsjukhus och vilka som kan återvända hem med råd och rekommendationer.

Definition

Traumatisk hjärnskada kan förkortas THS (på engelska: TBI -Traumatic Brain Injury).

Hos barn och vuxna bedöms skallskada enligt skandinaviska riktlinjer och graderas enligt:

• Minimal skallskada
• Lätt skallskada - låg risk
• Lätt skallskada - medelhög risk
• Lätt skallskada - hög risk
• Medelsvår skallskada
• Svår skallskada

Epidemiologi

Barn

Skallskada är en vanlig orsak till akut kontakt med sjukvården:

• Cirka 7.500 barn söker per år varav 600 får en bestående hjärnskada med betydande konsekvens för deras uppväxt och skolgång
  
• Vanligare hos pojkar (60 %)
  
• Vanligast är fallolyckor (låga åldrar) och trafikolyckor (barn i tonåren)
  
• Våld mot huvudet - avsiktlig (misshandel) eller oavsiktligt våld (sportutövande, exempelvis boll, puck, klubba). Antalet sportrelaterade skallskador ökar med stigande ålder.

Vuxna

Traumatiska hjärnskador (THS) har historiskt varit en sjukdom hos unga män, men studier visar på att patienter som söker för mildare hjärnskador (Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15, 90 % av de sökande) är äldre och det närmast fördelar sig jämnt mellan könen.

Epiduralblödning: Ovanligt tillstånd, men blir allt vanligare med en åldrande befolkning. Omkring 40 % inkommer till akutmottagning med illamående och kräkningar som enda symtom samt GCS 14-15.

De vanligaste orsakerna till traumatiska hjärnskador (THS) i Stockholm är:

• Fallolyckor
  
• Trafikolyckor
  
• Misshandel
  

Riskfaktorer

Barn

• Barn som redan har problemskapande beteende

Vuxna

• Alkohol och droger är ofta inblandade, och kan göra det svårt att bedöma patienten på ett bra sätt.
  
• Antitrombotiska och antikoagulantia läkemedel har visat sig vara en riskfaktor för utveckling av intrakraniell blödning, vilket blir ett problem med en åldrande befolkning.

Gemensamma risksjukdomar hos barn och vuxna

• Epileptisk kramp i samband med trauma
  
• Känd koagulationsstörning (till exempel hemofili, grav levercirros)
  
• Shuntbehandlad hydrocephalus (låg evidens)
  

Skalltrauman kan orsaka:

• Skallfraktur
  
• Epiduralblödning
  
• Parenkymblödning (s.k. ”kontusionsblödning")
  
• Traumatisk subarachnoidal blödning
  
• Akut subduralhematom
  
• Kronisk subduralhematom
  
• Så kallad diffus axonal skada (kallas även ”DAI”, ”diffuse axonal injury”)

Av dessa är små akuta subduralhematom och traumatiska subarachnoidalblödningar de vanligast förekommande vid mild THS.

Symtom

Stor variation i symtombild:

• Inga symtom alls
  
• Svimning
  
• Svår huvudvärk eller tilltagande huvudvärk
  
• Illamående, kräkningar
  
• Minnesförlust, förvirring
  
• Yrsel
  
• Neurologiska symtom (främst pares vid större masseffekt såsom subdural/epiduralhematom)
  
• Onaturlig trötthet
  
• Krampanfall

Anamnes

• Tidpunkt för händelsen?
  
• Kartlägg skademekanism och händelseförlopp (från vilken höjd, vilket underlag, fallorsak)
  
• Fanns symtom förre fallet som skulle kunna leda till annan bakomliggande genes till fall?
  
• Fokusera specifikt på förekomst och duration av eventuell medvetandeförlust eller amnesi då dessa korrelerar väl till energimängd och risk för utveckling av intrakraniella skador.
  
• Symtomutveckling efter traumat?
  
• Har tillståndet förändrats?
  
• Andra sjukdomar och aktuell medicinering (notera särskilt medicinering som höjer risken för blödning):
  
  • antikoagulantia
    
  • antitrombotika
    
  • koagulationsrubbningar

Status

• Allmäntillstånd
  
• Medvetandepåverkan: är patienten orienterad? Se GCS skala nedan
  
• Tecken på yttre våld i huvudregionen?
  
• Har patienten minnesluckor från händelsen eller strax före/efter traumat?
  
• Bedöm sårskadans omfattning och därigenom indirekts traumats energi
  
• Palpabel skallfraktur
  
• Lokal hematom eller likvor som tecken till skallbasfraktur:
  
  • periorbitala eckymoser/brillenhematom (blödning och svullnad runt ögonen)
    
  • retroaurikulära echymoser/Battle´s sign (blåmärke över mastoiden)
    
  • hemotympanon (blod bakom trumhinnan eller i hörselgången)
    
  • otorrhea (likvor rinnande från öra)
    
  • rhinorea (likvor rinnande från näsa)
    
• Neurologiska symtom:
  
  • Tecken till skallbasfraktur/kranialnervsskada:
    
    • vestibulära symtom
      
    • perifer facialispares, annan pares?
      
    • anosmi
      
    • dövhet
      
  • Pupillreaktion: båda pupillerna ska undersökas avseende storlek, symmetri och ljusreaktion. Pupillasymmetri definieras som > 1mm skillnad i pupillstorlek. En ljusstel pupill har <1mm reduktion i diameter vid ljusstimulering; talande för cerebral inklämning OBS! Detta kommer sent i förloppet och en patient med pupilldilatation på basen av en traumatisk hjärnskada och högt intrakraniellt tryck kommer först att bli medvetandepåverkad innan pupillen ändrar storlek. Många människor går runt med lite anisokori och dessa behöver inte röntgas i onödan om de mår bra.
    
  • Pareser
    
• Eventuellt EKG

Bedöm medvetande grad enligt GCS med hjälp av verbala uppmaningar.

Barn ≤ 2 år bedöms med skalan Pediatriskt GCS (p-GCS) se Barntrauma (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Handläggning vid utredning

• Vid lätt, medelsvår och svår THS, remittering till akuten för vidare handläggning.
  Det vill säga vid förekomst av:
  • Ålder > 65 och pågående trombocythämmande läkemedel
    
  • Misstänkt eller konstaterad medvetslöshet
    
  • ≥ 2 kräkningar
    
  • Svår/progressiv huvudvärk
    
  • Barn med antikoagulationsbehandling
    
  • Barn som uppför sig onormalt enligt vårdnadshavare,
    
  • Barn < 2år med stort temporalt eller parietalt hematom
    
  • Barn < 2år som är lättretliga
    
  • Glasgow ≤ 13
    
• Vid minimal THS kan patienten gå hem med rådgivning efter omplåstring, se handläggning vid behandling

Laboratorieprover

Vid minimal THS överväg:

• Blodstatus
  
• Kreatinin, eGFR
  
• P-glukos
  
• P-Na
  
• CRP
  
• Eventuellt PK (INR)

Undersökningar

• Överväg långtids-EKG vid misstanke om arytmi som orsak till fall
  

Differentialdiagnoser

Överväg differentialdiagnoser till medvetandepåverkan och neurologiska bortfall som till exempel:

• Hypoglykemi
  
• Elektrolytrubbningar
  
• Hypotermi
  
• Intoxikation
  
• Lardiell synkope
  
• Epilepsi
  
• Stroke

OBS: Ha i åtanke att ovan nämnda medicinska tillstånd kan vara den bakomliggande orsaken till att patienten ådragit sig en skallskada.

Handläggning vid behandling

Rådgivning när patienten skickas hem

Patienten bör inte vara ensam under de kommande 24 timmarna och uppmanas återkomma till sjukhuset vid nytillkomna symtom.

Nedan följer några exempel på symtom att vara uppmärksam på och söka för:

• Medvetandesänkning (hematomutveckling)
  
• Tilltagande huvudvärk (hematomutveckling)
  
• Svaghet eller sensibilitetspåverkan i extremitet (hematomutveckling)
  
• Tillkomst av ögon/synpåverkan (hematomutveckling)
  
• Förvirring eller personlighetsförändring (frontal kontusion)
  
• Tillkomst av illamående/kräkning (ökat ICP)
  
• Epileptiskt krampanfall (fokal skada)
  
• Blod eller vätska ur öra eller näsa (skallbasfraktur)

Råd till patienter

• Råd till patienter med skalltrauma
• Råd till vårdnadshavare till barn med hjärnskakning Pdf, 190 kB.

Läkemedelsbehandling

• Ordinera paracetamol vid behov av smärtlindring.
  
• Patienten bör ej ta trombocythämmande medel, acetylsalicylsyra eller annat COX-hämmare p.g.a. blödningsrisken under de kommande 3 dygnen
  
• Får ej eller ta sedativa/sömnmedel under de kommande 3 dygnen.
  
• Om patienten står på antikoagulantia för t.ex. förmaksflimmer ska en risk/nyttoanalys göras. Vid normal DT-hjärna kan patienten står kvar på sin ordinarie medicin. Vid mindre blödningar bör man inte ta trombocythämmande medel, acetylsalicylsyra eller annat NSAID, och man får inte dricka alkohol eller ta sedativa/sömntabletter under de kommande tre dygnen. Kontakta neurokirurgjour för att bestämma när återinsättning av trombocythämmande medel samt antikoagulantia ska ske.

Direkt efter minimal THS:

Rimligt med 2 till 3 dagar egen sjukskrivning upp till 1 vecka.

När återgång till arbetet inte kan ske efter det, bör uppföljande besök hos patientens PAL planeras i möjligaste mån.

De flesta med minimal traumatisk hjärnskada återhämtar sig helt inom 2-3 veckor.

Av patienter med lätt traumatisk hjärnskada som initialt bedöms på akutsjukhus och sedan skickas hem, kan 10 % upp till 25 % få långvariga besvär och för vissa kan det påverka vardagen väsentligt.

Kommer dessa patienten till vårdcentralen kan de informeras om att förbättring vanligen sker inom några veckor eller månader. Vissa symtom eller funktionsnedsättningar kan finnas kvar över längre tid.

• När barn slår i huvudet (1177)
• Hjärnskakning (1177)