Ankyloserande spondylit (AS) - Bechterews sjukdom


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Utreds i primärvård. Patienter med stabil sjukdom kontrolleras i primärvård om ingen behandling med immunologiska läkemedel.

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

  • Nydebuterad sjukdom
  • Patient med hög inflammationsgrad och för ställningstagande till antireumatisk medicinering
  • Bedömer om HLA-B27-bestämning ska göras

Remissinnehåll

  • Tidpunkt för symtomdebut
  • Hereditet
  • Symtom (vilka leder, hur många leder, symmetri, korvfingrar/tår, nattliga symtom, morgonstelhet, hudengagemang, muskelsenfästepåverkan (hälsporre, hälseneinflammation)
  • Lab: SR/CRP, Hb, LPK, TPK, kreatinin, urinstatus
  • Eventuella röntgenfynd
  • MR av ländrygg/bäcken (SI-leder) för tidig diagnostik med frågeställning inflammatoriska förändringar som ödem, skleros mm
  • Hittills prövad behandling

Bakgrund

Epidemiologi

Prevalensen är 0,5 -1 procent och relationen män/kvinnor 3:1, cirka 75 procent av de drabbade är män i unga år. Den vanliga debutåldern är mellan 15 och 40 år.

Riskfaktorer

  • Urogenitala infektioner (gonokocker, clamydia trachomatis)
  • Tarminfektioner (salmonella typhimurium, shigella flexneri, yersinia enterocolitica och campylobakter jejuni)
  • HLA-B27

Utredning

För diagnos, aktivitets- och funktionsbedömning.

Symtom

Ankyloserande spondylit (AS) tillhör den större gruppen spondylartritsjukdomar, en grupp inflammatoriska sjukdomar som främst drabbar rygglederna men som också kan ge symtom från perifera leder.

A. Manifestationer från rörelse- och stödjeorganen:
  • Lumbosakral värk med vid sakroilit ibland diffus sidoväxlande utstrålning till glutéer och ben.
  • Ökad värk i vila, framförallt nattetid med störd sömn. Värken minskar vid rörelser.
  • Uttalad stelhet, framförallt på morgonen.
  • Successiv symtomspridning kranialt i det axiala skelettet och till perifera leder. Sjukdomen debuterar i perifera leder hos cirka 30 procent.
  • Om sjukdomen progredierar ses tilltagande felställning i det axiala skelettet och rörelseinskränkningar framförallt i axel- och höftleder.
  • Entesiter ofta i form av achillestendinit och plantarfasciit.
B. Inflammationen engagerar i första hand det axiala skelettet

(sakroiliakaleder, symfys, intervertebralleder, kostovertebralleder, kostosternalleder, sternoklavikularleder och övergången mellan ligament och kotor).

Artrit förekommer hos cirka 30 procent av patienterna, vanligen i stora leder som axel-, höft-, knä- och fotleder men engagemang av småleder, det vill säga ett mönster som påminner om reumatoid artrit förkommer också.

Entesiter är också vanligt, framförallt i fästet för Achillessenan, plantarsenan med flera.

Får inflammationen fortgå ohämmat finns risk för utveckling av förbening av ryggraden med allt sämre rörlighet och leddestruktion.

C. Manifestationer utanför rörelseapparaten

Vid skov i sjukdomen ibland nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, aptitlöshet och viktnedgång.

Till de vanligaste extraartikulära manifestationer hör konjunktivit och irit som kan föregå ledsymtomen.

Anamnes

  • Sammanfattning av den aktuella reumatiska sjukdomens debut och förlopp; ryggengagemang, vilka leder har drabbats, morgonstelhet mm
  • Ärftlighet
  • Andra associerade sjukdomar som exempelvis ulcerös colit, Mb Crohn, irit

Status

  • Led-ryggstatus: föreligger rörelseinskränkning i ryggraden
  • Föreligger artriter, det vill säga inflammatoriskt svullna leder
  • Ögonstatus irit
  • Hjärta/lungstatus (aortainsufficiens, lungfunktionsinskränkning)

Laboratorieprover

  • SR, CRP, Hb, LPK, TPK, kreatinin och urinstatus
  • Immunologiska prover endast för differentialdiagnostiska överväganden
  • HLA-B27-bestämning, 90 procent av patienterna är HLA-B27-positiva. Observera att HLA-B27 förekommer hos cirka 10 procent av normalbefolkningen

Bilddiagnostik

MR: Ländrygg och bäcken (SI-leder) för tidig diagnostik med frågeställning inflammatoriska förändringar som ödem, skleros mm

Differentialdiagnoser


Psoriasisartrit

 

 


Sakroilit hos 20 procent, ofta unilateral och spondylit hos 40 procent


Symmetrisk polyartrit i 30 procent med engagemang av små leder inklusive dip-leder

Reaktiva artriter
(uro- och enteroartriter)



Sakroilit i 20-30 procent, ofta unilateral


Oftast perifera artriter (90 procent)


Anamnes, kliniska eller serologiska tecken till föregående urogenital eller tarminfektion

Enteropatiska artriter
(ulcerös colit och Mb Crohn)



Sakroilit hos 15-20 procent och pelvospondylit hos 5 procent


Perifera artriter hos 15-20 procent


Symtom och diagnos av tarmsjukdomen föregår som regel ledsymtomen med cirka 1 år

DISH
(diffus idiopatisk skeletal hyperostos)

 




Periostal bentillväxt framförallt frontalt på kotor som är överbryggande men utan erosioner och med bibehållen kotkroppskonkavitet


Drabbar framförallt bröstryggen och ger rörelseinskränkning men sällan värk


Förekommer hos medelålders och äldre män samt är associerat till diabetes mellitus och akromegali

Mekaniska ryggbesvär (segmentell rörelsesmärta, SRS)


 




Debuterar oftast akut, drabbar yngre personer, främst kvinnor


Smärtan är lokal och accentueras av rörelser, stående och gående samt förbättras av vila


Ingen påtaglig stelhet och vid förekomst ej specifikt på morgnar. Ger oftast bara rörelseinskränkning i 1 eller 2 plan och engagerar inte höftleder


Laboratoriemässigt och röntgenologiskt inga inflammatoriska förändringar

Osteitis kondensans ilii



Subkondral skleros på ileumsidan i dess nedre tredjedel utan förändringar i leden som är distinkt


Normalvariant, ses bland annat hos vältränade personer och efter graviditet

Uppluckring av sakroiliakaleder

 



Smärta uni- eller bilateralt över sakroiliakaleden utan röntgenförändringar


Förekommer dels av oklar orsak och då ofta i kombination med periodvisa upphakningar och dels under graviditetens sista del samt ibland vid p-pillerkonsumtion (bäckendysfunktion)

Behandling

Sjukdomen kan ha långa perioder utan svårare inflammationer.

Rehabilitering

Sjukgymnastik och regelbunden fysisk aktivitet/träning, varma gymnastikbad - gärna bassängträning i grupp.

Läkemedelsbehandling

NSAID under symtomperioder. Lokala steroidinjektioner vid artriter och entesiter.

Vid nyinsjuknande, pågående inflammation och otillräcklig effekt av insatt behandling, remiss för ställningstagande TNF-hämmare eller annan immunologisk behandling.


Kirurgisk behandling

I vissa fall: Ortopedkirurgiska åtgärder.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Det kan finnas behov av sjukskrivning i samband med försämringsperioder. Det kan vara nödvändigt att byta arbetsuppgifter vid fysiskt tungt arbete.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetsuppgifter som kräver långvarigt stillasittande, framåtböjning eller sidovridning av huvudet kan vara svåra att klara.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Deltidssjukskrivning som alternativ och anpassning av arbetsuppgifter. Företagshälsovård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör kopplas in tidigt för ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Bechterews sjukdom (ankyloserande spondylit)

Uppföljning

Vid behov för bedömning av sjukdomsaktiviteten med genomgång av:

  • Allmänstatus
  • Led-ryggstatus
  • Laborationer: blodstatus, SR, CRP

Komplikationer

Se rubrik Symtom

Ovanliga, sena komplikationer är aortit, aortainsufficiens, överledningsrubbningar (AV-block), amyloidos. Dessa komplikationer uppstår sent i sjukdomsförloppet.

Om innehållet

Författare: Ulf Hirsch, överläkare och Per Larsson, Reumatologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Per Larsson, reumatolog, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Cecilia Carlens reumatolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Hanna Chabo, specialist i allmänmedicin, Nykvarns vårdcentral

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: