Astma hos vuxna

Epidemiologi

Prevalensen är cirka 10 procent. Cirka hälften har lindriga symtom.

Astma är en sjukdom med ökande incidens. Ökningen, som är okänd, har framförallt skett i den yngre åldersgruppen. Även äldre kan insjukna i astma.

Riskfaktorer

• Hereditet för astma/allergisjukdom
  
• Egen allergi eller atopi
  
• Rinit/rinosinuit
  
• Rökning (aktiv/passiv)
  
• Exponering för luftvägsirritanter, bland annat yrkesexponering
  

Symtom

Astma är en kronisk, inflammatorisk luftvägssjukdom med en variabel luftvägsobstruktion och en ökad känslighet i luftvägarna för olika stimuli.

Karaktäristika

• Symtom som utlöses av triggerfaktorer som virusinfektioner, ansträngning, allergenexposition, väderomslag, skratt eller irritanter av olika slag
  
• Mer än ett av följande luftvägssymtom: pip och väs, andfåddhet, hosta (ibland med segt slem), trånghetskänsla i bröstet
  
• Förvärring av symtom, framförallt nattetid eller under tidig morgon
  
• Symtom som varierar över tid och i intensitet

Anamnes

• Symtom: Hosta, dyspné, pipande eller väsande utandning, trånghetskänsla eller tryck i bröstet.
  
• Utlösande eller försämrande faktorer (så kallade triggers): Luftvägsinfektioner (framförallt virus), exponering för allergener (framförallt pollen och husdjur).
• Känslighet för temperaturväxlingar och kyla, rök, starka dofter. Försämring vid ansträngning.
  
• Långvarig hosta efter ÖLI. Gastroesofagal reflux.
  
• Hosta: Nattlig hosta utan tecken på infektion. Långvarig. Säsongsvariation. Segt och vitt/ofärgat slem (eosinofil reaktion).
  
• Variation: Försämring natt/tidig morgon. Försämring i speciella situationer eller platser (till exempel. årstid, vistelseort, pälsdjur).
  
• Ärftlighet för astma/atopi
  
• Eventuell atopi, eksem, rinokonjunktivit och allergi (inkludera anamnes från barndom inklusive eventuell prematuritet).
  
• Rökanamnes (aktiv/passiv).
  
• Yrkesexponering: Se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar.
  
• Medicinanamnes: Framförallt betablockare, ACE-hämmare (differentialdiagnos för hosta).

Status

• Auskultationsfyndet är oftast normalt, ronki kan saknas eller höras enbart vid forcerad expiration.
  
• Undersök även näsan för att påvisa eventuell förekomst av rinit eller näspolypos.
  
• Tecken på atopi (till exempel eksem).

Undersökningar

Spirometri

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest ska utföras för diagnos, vid uppföljning efter medicinändring samt för att fånga eventuell försämring över tid. Vid astma ska reversibilitetstest alltid utföras.

Mätning av FEV1 före medicinering samt 15 minuter efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare. Se till att dosen är tillräckligt hög (3 doser för pulver och 6-8 doser för aerosol). Förbättring motsvarande 12 procent i FEV1, och samtidigt minst 200 ml, är signifikant. Helt normala FEV1-värden kan förekomma vid undersökningstillfället.

Observera att även KOL kan ha signifikant reversibilitet, dock kommer de inte upp i normal FEV1 och FVC.

Se Lathund för tolkning av spirometrikurva (pdf) Pdf, 245 kB.

Allergiutredning

Överväg riktad allergiutredning med specifikt IgE eller pricktest för misstänkt utlösande allergen.

PEF-mätning i hemmet

Kan användas som komplement vid utredning samt för egenkontroll av behandling. Regelbundna PEF-mätningar i hemmet påvisar till exempel intermittenta besvär och kan med fördel även kopplas till behandlingsinstruktioner.

PEF-mätare lånas hem eller förskrivs som hjälpmedel.

Mät morgon och kväll i 14 dagar, samt vid träning och vid behov. En genomsnittlig dygnsvariabilitet över 20 procent talar för astma.

Vid utredning, mät före och efter bronkdilatation för mått på reversibilitet. En ökning med minst 15 procent talar för astma.

Se PEF-mätning utskrivbar dagbok (pdf) Pdf, 47 kB. samt tolkningsmall vid lungfunktionsundersökningar.

Behandlingsförsök med steroider

Vid fortsatt stark misstanke om astma trots negativa diagnostiska test kan man göra ett steroidtest. Ge inhalationssteroider i medelhög till hög dos i två till tre månader, till exempel. budesonid 400-800ug/dag.

I enstaka fall, främst vid påtagliga obstruktiva symtom, kan 20-30 mg prednisolon ges peroralt dagligen i 2 veckor.

Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri med reversibilitetstest. Förbättring motsvarande 12 procent och samtidigt minst 200 ml i FEV1 jämfört med första testet är signifikant. Använd FEV1 före dilatation på första spirometrin och jämför med FEV1 efter dilatation i den andra spirometrin.

Differentialdiagnoser

• KOL - rökning eller annan skadlig agens i anamnes, andfåddhet vid ansträngning, hosta
  
• Hjärtsvikt och annan hjärtsjukdom - ofta relativt snabbt påkommen andfåddhet vid ansträngning, perifera ödem, nattliga symtom
  
• Långvariga eller recidiverande luftvägsinfektioner - hosta, nysningar, nästäppa, harklingar
  
• Bronkiektasier - återkommande infektioner, produktiv hosta
  
• Reflux - heshet, rethosta
  
• Interstitiell lungsjukdom - andfåddhet vid ansträngning, rethosta
  
• Sensorisk hyperreaktivitet - hosta vid exponering för starka dofter där luftvägsobstruktion ej kan påvisas och astmafarmaka är verkningslösa
  
• Vocal cord dysfunction/ paradoxal stämbandsrörlighet/ ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion - attacker av dyspné, inspiratorisk stridor, framförallt hos yngre
  
• Hyperventilation, dysfunktionell andning - suckande, lufthunger
  
• Obstruktion i centrala luftvägar, till exempel. tumör eller främmande kropp - stridor, hosta, lokaliserat ronki
  
• Cystisk fibros - svår hosta och slemproduktion
  

Mål

Målet är att patienten ska få full kontroll över sjukdomen, det vill säga symtomfrihet, normal lungfunktion, ingen begränsning av fysisk aktivitet, inga störande biverkningar av medicineringen och minimalt behov av symtomatisk behandling.

Allmänt om behandlingen och astmakontrolltest, AKT

• För att uppnå målen måste patienten få kunskap om sin sjukdom och dess behandling, individuellt eller i grupp.
• Identifiering och eliminering av faktorer som utlöser eller försämrar astman är en viktig del av behandlingen. Stöd rökfrihet och allergisanering.
• Astmasjuksköterskan har en viktig roll i omhändertagandet av astmapatienten, med bland annat patientutbildning, inhalationsteknik och uppföljning. Se Astma omvårdnad
• Alla bör få en individuell behandlingsplan med instruktioner vid astmaförsämring samt när de ska söka vård akut. Minimum är att skriva dosering vid försämring på receptet (ofta fyrdubbling av dos inhalationssteroid). Förslag på behandlingsplan (pdf) Pdf, 134 kB.
• Kontrollera inhalationsteknik och följsamhet till ordination. Medicininstruktioner finns till exempel. på Janusinfo/inhalationer
• Tänk på att patienten normalt "vandrar" både uppåt och nedåt i behandlingstrappan. Både över- och underbehandling är vanligt.
• Ändring av medicin och doser sker med ledning av symtom, strukturerat frågeformulär AKT (Astmakontrolltest) och PEF och/eller spirometri.
• Glöm inte samtidig behandling av allergi och rinit (till exempel. mometason nasal, desloratadin).
• För patienter med mer svårbehandlad astma finns nya behandlingar såsom långverkande antikolinergika, anti IgE-behandling, behandling med temperaturreglerat laminärt luftflöde samt allergenspecifik immunterapi vid höggradig pollenallergi. Remittera till lung-allergispecialist vid behandlingssvikt.

Akutbehandling redovisas i separat avsnitt.

Graviditet och amning

Det är viktigt att adekvat behandling av astma sker under graviditet och amning. Grundprincipen är att sjukdomen ska behandlas på samma sätt som astma hos icke-gravida. Se expertrådsutlåtande om behandling på Janusinfo.

Läkemedelsbehandling

Behandlingstrappan (steg 1-3 enligt Kloka listan)

Steg 1: Vid enstaka eller episodiska astmabesvär

• I första hand kombination budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler) vid behov. Kombination ICS + LABA används redan i steg 1 för att tidigt motverka inflammation. Vid svårighet att hantera pulverinhalator ge Flutiform spray (med spacer).
• I andra hand kombineras ICS och SABA med separata inhalatorer (Giona Easyhaler och Buventol Easyhaler). Vid svårighet att hantera pulverinhalator ge separata sprayer Alvesco spray och Airomir spray med spacer.

Steg 2: Vid astmasymtom >2 ggr/månad

• I första hand ges vid behovsmedicinering (Bufomix Easyhaler, alternativt Flutiform spray med spacer) som vid steg 1.
• I andra hand kontinuerlig behandling med separata inhalatorer ICS (Giona Easyhaler) och SABA (Buventol Easyhaler) eller motsvarande spray med spacer.

Steg 3: Vid kvarstående symtom efter steg 2

• Kontinuerlig behandling med Bufomix Easyhaler (eller Flutiform spray med spacer).

Steg 4: Vid kvarstående symtom efter steg 3

• Högdos ICS i kombination med LABA. Tillägg av leukotrienreceptorantagonist (LTRA) och/eller tiotropium kan prövas. Eventuell effekt av LTRA ses redan efter 2 veckor. Sätt ut om ingen effekt.

Steg 5: Om otillräcklig astmakontroll av ovanstående

• Skicka remiss till lungläkare för ställningstagande till medicinjustering, anti-IgE (biologiska läkemedel), temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) eller underhållsdos med orala kortikosteroider.

Dygnsdoser för befintliga inhalationssteroider

Källa: Läkemedelsboken

Se också:

Behandlingsrekommendation astma, 2015 (pdf) Pdf, 398 kB. (Läkemedelsverket)

Översikt över inhalatorer vid astma och KOL, inklusive Kloka listan-rekommendation (pdf) Pdf, 2 MB.

Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo)

Lär patienten inhalera rätt(Janusinfo)

Astma och idrott

Patienter som idrottar på tävlingsnivå får ej använda vissa sorters beta 2-stimulerare, se Riksidrottsförbundets röd-gröna listan.

Vid enbart ansträngningsastma kan leukotrienantagonist (LTRA) provas som enkelbehandling.

Fysisk träning

FaR vid Astma

Indikation: Fysisk träning minskar besvären vid astma. Patienter med lindrig till måttlig astma ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller träna som friska personer.

Patienter med variabel luftvägsobstruktion eller patienter med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora besvär, bör få hjälp med träning av fysioterapeut.

Kontraindikation: Hård träning vid pågående försämring av sjukdomen.

Ordination: Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter minst 5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter minst 3 ggr/v. Komplettera med styrketräning minst 2 ggr/v.

Lämplig aktivitet är promenader, cykling, simning, bollsport, land-/vattengymnastik.
Ta snabbverkande luftrörsvidgande medicin cirka 15 minuter före träning. Lång uppvärmning (15-20 min) och intervallträning rekommenderas.

eFYSS

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Att tänka på vid sjukskrivning

Vanligen endast korta sjukskrivningsperioder vid försämring. Om patientens arbetsplats är ansluten till en företagshälsovård kan den fungera som en resurs för att identifiera problem i arbetet och hur det kan anpassas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Analysera hur patientens arbetsmiljö påverkar.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Motivera orsaken tillsjukskrivningen på intyget och ange om arbetsplatsinriktade åtgärder krävs.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Astma

Vid kontrollerad astma rekommenderas årliga kontroller. I övrigt avgör patientens besvär- och svårighetsgrad återbesöksfrekvensen.

Nedtrappning

Det finns en betydande överanvändning av kombinationsbehandling med inhalationssteroider och långverkande beta 2-agonister.

På sikt eftersträvas lägsta möjliga dos som håller patienten både symtom- och exacerbationsfri. Överväg att minska styrka/dosering eller gå ner i behandlingstrappan hos patienter som inte haft astmasymtom på minst 3 månader och där lungfunktionen är normal.

Riskfaktorer att ta hänsyn till är exacerbationer (svåra, frekventa), samsjuklighet (rinit/sinuit, svår födoämnesallergi), allergenkontakt, yrkesexponering och rökning.

En nedtrappning bör alltid följas upp med AKT-test och spirometri.

AKT (Astmakontrolltest)

Använd strukturerat frågeformulär AKT (pdf) Pdf, 112 kB. för att skatta patientens astmakontroll under de senaste fyra veckorna. Symtom skattas på en skala mellan 1 och 5 poäng.

Tolkning: Om AKT-poäng är 20-25 betraktas astman som väl kontrollerad. Har patienten <19 poäng är patientens astma okontrollerad och man behöver göra justeringar i behandlingen.

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är golden standard för bedömning av grad av astma. Var generös med undersökningen för att fånga försämringar som inte alltid noteras av patienten.

Vid underbehandling

• Livshotande astmaanfall
• Vid en underbehandlad astma med kronisk inflammation finns risk för utveckling av irreversibel fibrosomvandling (”remodeling”) i luftvägarna som leder till kronisk obstruktivitet. Detta tillstånd kan ibland feltolkas som KOL, men har en annan genes och ska behandlas som astma.

Behandlingskomplikationer

• Heshet av ICS (prova byta till Alvesco spray med spacer)
  
• Oral candida (förebygg genom munsköljning efter intag ICS)
  
• Skakningar, hjärtklappningar (SABA, framförallt terbutalin, ibland LABA)
  
• Muskelkramper av LABA (framförallt salmeterol men även formoterol och SABA)

• Andel patienter med astma och underhållsbehandling som fått återbesök
  
• Prevalens av diagnos astma

Se Primärvårdskvalitet

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för lung- och allergisjukdomar (Janusinfo)