Behandling med direktverkande antikoagulantia

NOAK (Non-vitamin K orala antikoagulantia) 

Uppdatering under covid-19-pandemin:

Giltigt från 17 maj 2022 och tillsvidare. Texten nedan kommer att uppdateras beroende på utvecklingen.

Koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19

Patienter med Covid-19 har på grund av tromboinflammation ökad risk för trombos särskilt lungemboli. Antikoagulation har kopplats till förbättrad överlevnad och minskad trombosrisk för patienter med covid-19 i behov av sjukhusvård. Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter och ungdomar över 15 år, som sjukhusvårdas på grund av covid-19. Utskrivande läkare ansvarar för förskrivning av förlängd trombosprofylax med i första hand NOAK i 2-4 veckor efter utskrivning.

Trombosprofylax kan även övervägas till patienter med bakomliggande riskfaktor för venös trombos (till exempel tidigare trombos, viss trombofili, cancer, övervikt (BMI över 30) etc.) som är sängliggande större delen av dagen och/eller har verifierad pneumoni på grund av Covid-19, även om sjukhusvård inte krävs. Ansvarig läkare tar ställning till om trombosprofylax ska ges baserat på individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax. Det finns dock inget stöd för att allmänt rekommendera trombosprofylax till patienter med covid-19 som inte är i behov av sjukvård och som saknar riskfaktorer för venös tromboembolism. Icke farmakologiska råd såsom att beakta vätskeintag, fysisk aktivitet och att använda stödstrumpor kan dock ges.

För SÄBO och graviditet finns separata riktlinjer.

Se vidare länkar: FAQ till koagulationskonsult (Karolinska Universitetssjukhuset), Trombosprofylax vid covid-19 på SÄBO (Janusinfo), Riktlinjer Covid-19 och trombosprofylax (SSTH)

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Initiering av antikoagulantiabehandling i okomplicerade fall
  • Årliga kontroller av patienter med tillsvidare indikation för antikoagulantiabehandling
  • Avslutande av antikoagulantiabehandling

Remiss till öppenvårdsmottagning inom koagulation, internmedicin eller kardiologi

  • När indikation för antikoagulantiabehandling finns, men där det är oklart om behandlingen kan genomföras med tillräcklig kvalitet och säkerhet
  • Vid tveksamhet kring dosering, kontroller och indikation

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Indikationen för antikoagulantiabehandling (inkl CHA2DS2-VASc-score vid förmaksflimmer)
  • Komorbiditeter såsom cancer, leversjukdom
  • Vikt
  • Njurfunktion
  • Aktuell medicinering (särskilt misstänkt interagerande läkemedel) 
  • I förekommande fall resultat av ekokardiografiundersökning

Remiss till akutmottagning

  • Terapisvikt – misstänkt tromboembolisk sjukdom under pågående behandling
  • Kliniskt signifikant blödning
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Återremiss till husläkarmottagning

  • Diagnos, indikation
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Rekommenderade kontroller
  • Behandlingstid

Bakgrund

Riskfaktorer

Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt

  • Dålig följsamhet
  • Läkemedelsinteraktion
  • Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
  • Efter överviktskirurgi
  • Kroppsvikt >120 kg eller BMI >40 kg/m²

Riskfaktorer för förstärkt läkemedelseffekt

  • Låg kroppsvikt (<50 kg)
  • Hög ålder (>80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Läkemedelsinteraktion

Riskfaktorer för blödning

  • Lokal blödningskälla, till exempel i magtarmkanalen eller i urinvägar
  • Aktiv malignitet (behöver individuella anpassningar utifrån riskprofil och blödningsrisk)
  • Samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsbenägenheten (till exempel trombocythämmare, NSAID)
  • Tidigare blödning
  • Alkoholmissbruk
  • Hög ålder (>75 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Anemi
  • Otillräckligt behandlat högt blodtryck

Utredning

Se respektive vårdprogram Förmaksflimmer,Djup ventrombos och Lungemboli.

Symtom

Se respektive organprogram.

Behandling

Indikationer: NOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban). Enligt Kloka listan i första hand apixaban (Eliquis), i andra hand dabigatran (Pradaxa).

NOAK är godkända för:

  • Förmaksflimmer tromboemboliprofylax
  • Trombosprofylax efter knä- eller höftplastik
  • Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE)
  • Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna

För övriga antikoagulantia hänvisas till respektive vårdprogram i Viss.

Kontraindikationer:

  • Mekanisk hjärtklaffprotes eller måttlig till tät mitralisstenos
  • Graviditet och amning
  • Pågående blödning
  • Situation eller tillstånd med hög blödningsrisk
  • Leversjukdom med uttalad koagulopati
  • Samtidig behandling med annat antikoagulantium annat än vid speciella situationer
  • Dabigatran: eGFR <30 ml/min
  • Vid grav njursvikt med eGFR <15 ml/min hos patienter med apixaban, edoxaban eller rivaroxaban rekommenderas kontakt med njurspecialist
  • Vid antifosfolipidsyndrom (ska behandlas med Waran i samråd med koagulationskonsult)

Information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer, (till exempel varningsmärkning av journal, skriftlig information till patienter, patientbricka att bära). NOAK-behandling innebär också att den ”täta” kontakten med patienten jämfört med regelbundna PK(INR)-kontroller vid warfarinbehandling. Det är därför extra viktigt att understödja en god följsamhet vid NOAK-behandling.

Kontroll under behandling

Vid nyinsättning:

  • Klinisk läkarbedömning inklusive CHA2DS2-VASc vid FF
  • Blodstatus, kreatinin/eGFR, ALAT, PK(INR) och APTT
  • Kroppsvikt. Överväg kontroll av plasmakoncentration (dalvärde) hos patienter med kroppsvikt >120 kg eller BMI >40 kg/m2, för att säkerställa att koncentrationen ej är lägre än förväntat.

Efter 1 månad:

  • Blodstatus, (ALAT och kreatinin/eGFR vid lever eller njursvikt)
  • Följsamhet till behandlingen bör särskilt efterfrågas och betonas

Årligen:

  • Klinisk kontroll (biverkningar/blödningsbiverkningar, blodtryck)
  • Blodstatus och kreatinin/eGFR
  • Följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling
  • Kroppsvikt
  • För patienter med något av följande: >80 år, känd anemi, eGFR <50 ml/min, multisjukdom, rekommenderas första kontroll en månad efter insättning och sedan initialt var tredje månad första året. Om allt är stabilt fortsatta kontroller var sjätte månad.

Åtgärder vid blödning eller risk för blödning under behandling med NOAK

Allmänna synpunkter: NOAK har en direkt antikoagulantiaeffekt och utsöndras i aktiv form i slemhinnor i munnen, gastrointestinalkanalen och i urinvägarna. Vid återkommande blödningar respektive vid anemiutveckling ska dosjustering/utsättning, eventuellt preparatbyte samt utredning och behandling av blödningskälla övervägas. Kontroll av blodstatus och njurfunktion vid indikation.

Detaljerad information om dosering och handläggning vid blödning, operation mm finns på Janusinfo (pdf)

Behandling av enstaka, icke allvarliga blödningar samt rikliga menstruationer

Överväg uppehåll med NOAK under minst ett dygn. Rekommendera lokalbehandling. Vid munblödning kan sköljning med Cyklokapron brustablett ha effekt. Peroralt Cyklokapron rekommenderas vid riklig menstruation, dosering enligt Fass.

Obs! Cyklokapron är kontraindicerat vid blödning från urinvägarna på grund av risk för koagelbildning med åtföljande urinstämma. Kontroversiell effekt vid GI-blödningar.

Utsättning inför invasiva ingrepp

Allmänna synpunkter: Värdet av ett invasivt ingrepp måste alltid ställas mot risken för komplikation. Risken för tromboskomplikation i samband med 2-4 dagars uppehåll med NOAK-behandling (utan överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin/LMH) är låg om man undantar tiden direkt (1-3 månader) efter en tromboembolisk händelse. Vid hög trombosrisk, till exempel vid aktiv cancersjukdom eller avancerad koagulationsrubbning respektive längre behandlingsavbrott, får individuell bedömning göras om överbryggande trombosprofylax med LMH behövs.

Till ökad blödningsrisk bidrar individuella faktorer som:

  • Malnutrition
  • Hög ålder
  • Låg kroppsvikt
  • Anemi
  • Trombocytopeni och/eller samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel

Dessa faktorer får beaktas/behandlas både i sig och i sitt sammanhang med antikoagulantiabehandlingen. Vid risk för blödning är det bättre att göra uppehåll med behandlingen någon dag extra än att riskera en blödningskomplikation.

Vid återinsättning uppnår man antikoagulation efter 1-4 timmar. Återinsättning efter ingrepp kan ske när patienten bedöms kunna hålla en god hemostas. Efter ingrepp med liten blödningsrisk, till exempel tandextraktion, kan NOAK i regel återupptas efter 24 timmar. Vid ingrepp med större blödningsrisk, oftast efter 48-72 timmar. Ansvarig operatör får här avgöra.

Exempel på ingrepp med hög blödningsrisk

  • Risk för stor blodförlust eller skada på vitalt organ
  • Kirurgi: thorax, buk, gynekologi, urologi, ortopedi, kärl
  • Lumbalpunktion
  • Biopsi på parenkymatöst organ, till exempel lever, njure
  • Bakre ögonkirurgi

Exempel på ingrepp med låg blödningsrisk

  • Kataraktkirurgi
  • Ledpunktion
  • Djup intramuskulär injektion
  • Angiografi
  • Mindre kirurgiska ingrepp i munnen
  • Pleuradränage
  • Ascitesdränage

Inför större kirurgiska ingrepp som utförs med patienten inskriven på sjukhus/klinik bör handläggning och uppehåll med NOAK pre-, per- och postoperativt planeras och skötas via respektive opererande enhet.

Utsättning inför kirurgiska ingrepp i förhållande till njurfunktion och ingreppets blödningsris

Utsättning inför kirurgiska ingrepp i förhållande till njurfunktion och blödningsrisk


Dabigatran (Pradaxa)

Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto), Edoxaban (Lixiana)

eGFR (ml/min)

Låg blödnings-risk

Hög blödnings-risk

Låg blödnings-risk

Hög blödnings-risk

>80

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

50-80

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

30-49

≥ 48 timmar

≥ 96 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

15-29

Kontraindicerat

Kontraindicerat

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

<15

Kontraindicerat

Kontraindicerat

Rekommen-

deras ej*

Rekommen-

deras ej*

*Om patienten har tagit läkemedlet trots eGFR <15 ml/min bör uppehåll göras minst 96 timmar före åtgärd. Rådgör med koagulationskonsult före eventuellt ingrepp.

Vaccination/intramuskulär injektion vid NOAK-behandling:
Sprutan ska ges så nära inpå nästa dos som möjligt eftersom plasmakoncentrationen av läkemedlet då är som lägst. Efter vaccinationen eller injektionen ska det vara ett uppehåll på 2 timmar innan patienten tar nästa dos av NOAK.

Obs! Vid covidvaccination behöver NOAK ej pausas eller förskjutas!

Komplikationer

  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Överkänslighet
  • Biverkningar

Kvalitetsindikatorer

  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv

Relaterad information

Om innehållet

Författare: Lars Göran Lundberg, bitr. överläkare, PF Koagulation, Karolinska Universitetssjukhuset, Eli Westerlund, överläkare, specialist i koagulationssjukdomar och internmedicin, Danderyds sjukhus

Granskare: Maria Magnusson, överläkare, specialist i koagulationssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stefan Deneberg, specialist i hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Kungsholmen, Eva Espmark, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin, Nacka Närakut Aleris

Godkänt av: Margareta Holmström, ordförande, Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter, Karolina Nowinski, ordförande Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar, Arbetsgruppen för antikoagulationsbehandling i Region Stockholm

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2022

Publicerat:

Uppdaterat: