Behandling med nya antikoagulantia

NOAK

Uppdatering under covid-19-pandemin:

Giltigt från 9 april 2020 och tillsvidare. Texten nedan kommer att uppdateras beroende på utvecklingen.

Koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19

Patienter med covid-19 har ofta påverkan på koagulation där d-dimer är en viktig markör för hyperkoagulabilitet. Kraftigt förhöjd d-dimer vid ankomst till sjukhus har kopplats till ökad dödlighet vid covid-19 och trombosprofylax med hepariner (fr.a. LMH) har angetts förbättra prognos.

Flera center rapporterar ökad incidens av venösa och arteriella tromboser. Det diskuteras om mikrotrombotisering bidrar till försämring i ARDS och akut njursvikt hos de allra sjukaste.

Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter, och ungdomar över 15 år, som sjukhus vårdas på grund av covid-19, men även till covid-19 patienter med känd trombofili som inte är i behov av sjukhusvård.

Läs mer på Karolinska universitetssjukhuset om koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19

Information om författare och granskare finns i slutet av vårdprogrammet.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Initiering av antikoagulantiabehandling i okomplicerade fall
  • Fortlöpande antikoagulantiabehandling
  • Avslutande av antikoagulantiabehandling

Remiss till öppenvårdsmottagning inom kardiologi, neurologi eller koagulation

  • När indikation för antikoagulantiabehandling finns, men där det är oklart om behandlingen kan genomföras med tillräcklig kvalitet och säkerhet
  • Vid tveksamhet kring dosering, kontroller och indikation

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Indikationen för antikoagulantiabehandling (inkl CHA2DS2-VASc-score vid förmaksflimmer)
  • Komorbiditet, speciellt cancer
  • Njurfunktion
  • Aktuell medicinering
  • I förekommande fall eko-svar

Obs! Remiss ställs till respektive organspecialist, det vill säga till exempel hjärtmottagning vid kardiella indikationer.

Remiss till akutmottagning

  • Terapisvikt – misstänkt tromboembolisk sjukdom under pågående behandling
  • Kliniskt signifikant blödning
  • Större trauma, speciellt mot huvud, thorax, buk

Återremiss till husläkarmottagning

  • Diagnos, indikation
  • Aktuell läkemedelsbehandling
  • Rekommenderade kontroller
  • Behandlingstid

Bakgrund

Riskfaktorer

Riskfaktorer för otillräcklig läkemedelseffekt

  • Dålig följsamhet
  • Läkemedelsinteraktion
  • Ändrad biotillgänglighet (mag-tarmbesvär)
  • Hög kroppsvikt (BMI >35 kg/m2)

Riskfaktorer för förstärkt läkemedelseffekt

  • Låg kroppsvikt (<60 kg)
  • Hög ålder (>80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Läkemedelsinteraktion

Riskfaktorer för blödning

  • Lokal blödningskälla, till exempel i magtarmkanalen eller i urinvägar
  • Samtidig behandling med läkemedel som ökar blödningsbenägenheten (ASA, NSAID)
  • Alkoholmissbruk
  • Hög ålder (>75-80 år)
  • Nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min)
  • Anemi
  • Otillräckligt behandlat högt blodtryck (>140/90)

Utredning

Se respektive vårdprogram Förmaksflimmer och Ventrombos och lungemboli.

Symtom

Se respektive organprogram.

Behandling

Indikationer: NOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban). Enligt Kloka listan i första hand apixaban (Eliquis), i andra hand dabigatran (Pradaxa).

NOAK är godkända för:

  • Förmaksflimmer
  • Trombosprofylax efter knä- eller höftplastik
  • Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE)
  • Förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna

Kontraindikationer:

  • Pågående blödning
  • Situation eller tillstånd med hög blödningsrisk
  • Leversjukdom med koagulopati
  • Samtidig behandling med annat antikoagulantia, annat än vid speciella situationer
  • eGFR <30 ml/min (15-30 kan i vissa fall fungera, specialistkontakt rekommenderas)
  • Mekanisk hjärtklaffprotes
  • Graviditet och amning

Information och riktlinjer för förskrivning finns på Janusinfo

Mottagning som sköter antikoagulantiabehandling bör ha system för kvalitetssäkring och ordinationer, (till exempel varningsmärkning av journal, skriftlig information till patienter, patientbricka att bära). NOAK-behandling innebär också att den ”täta” kontakten med patienten genom PK-(INR)-kontroller och individuell warfarindosering minskar avsevärt. Det är därför extra viktigt att understödja en god compliance vid NOAK-behandling.

Kontroll under behandling

Vid nyinsättning av NOAK-behandling rekommenderas klinisk- och lab-kontroll med blodstatus, kreatinin/eGFR, ALAT, PK och APTT före, blodstatus, ALAT och kreatinin/eGFR efter 1 månad. Vid behandling >6 månader, blodstatus, kreatinin/eGFR 1-2 gånger per år. Följsamhet till behandlingen bör särskilt efterfrågas och betonas. Läkarbesök (biverkningar/blödningar, blodtryck) inklusive kontroll av blodstatus och kreatinin/eGFR bör sedan ske minst årligen. För patienter med något av följande: >80 år, känd anemi, eGFR <50 ml/min, multisjukdom, rekommenderas första kontroll en månad efter insättning och sedan initialt var tredje månad.

Åtgärder vid blödning eller risk för blödning under behandling med NOAK

Allmänna synpunkter: NOAK har en direkt antikoagulantiaeffekt och utsöndras i aktiv form i slemhinnor i munnen, gastrointestinalkanalen och i urinvägarna. Vid återkommande blödningar respektive anemiutveckling ska dosjustering/utsättning, preparatbyte samt utredning och behandling av blödningskälla övervägas. Kontroll av blodstatus och njurfunktion vid indikation.

Detaljerad information om dosering och handläggning vid blödning, operation mm finns på Janusinfo (pdf)

Behandling av enstaka, icke allvarlig blödning samt rikliga menstruationer

Överväg uppehåll med NOAK under 1 dygn. Överväg lokalbehandling, vid munblödning kan sköljning med Cyklokapron brustablett ha effekt. Peroralt Cyklokapron (20 mg/kg) kan ges som engångsdos eller upp till tre gånger dagligen under 2-3 dagar, det senare vid riklig menstruation. OBS! CAVE Cyklokapron vid blödning från urinvägarna.

Utsättning inför invasiva ingrepp

Allmänna synpunkter: Värdet av ett invasivt ingrepp måste alltid ställas mot risken för komplikation. Risken för tromboskomplikation i samband med 2-4 dagars uppehåll med NOAK-behandling (utan överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin/LMH) är låg om man undantar tiden direkt (1-2 månader) efter en tromboembolisk händelse. Vid hög trombosrisk, till exempel vid aktiv cancersjukdom eller avancerad koagulationsrubbning respektive längre behandlingsavbrott, får individuell bedömning göras om överbryggande trombosprofylax med LMH behövs.

Till ökad blödningsrisk bidrar individuella faktorer som malnutrition, hög ålder, låg kroppsvikt, anemi, trombocytopeni och samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel. Dessa faktorer får beaktas/behandlas både i sig och i sitt sammanhang med antikoagulantiabehandlingen. Vid risk för blödning är det bättre att göra uppehåll med behandlingen någon dag extra än att riskera en blödningskomplikation.

Vid återinsättning uppnår man full antikoagulation efter 24 timmar. Återinsättning efter ingrepp kan ske när patienten bedöms kunna hålla en god hemostas. Efter ingrepp med liten blödningsrisk kan NOAK i regel återupptas efter 24 timmar. Vid ingrepp med större blödningsrisk oftast efter 48-72 timmar. Ansvarig operatör får här avgöra.

Exempel på ingrepp med hög blödningsrisk

  • Risk för stor blodförlust eller skada på vitalt organ:
  • Kirurgi: thorax, buk, gynekologi, urologi, ortopedi, kärl
  • Neuroaxial blockad
  • Lumbalpunktion
  • Central venkateter
  • Biopsi på parenkymatöst organ, till exempel lever, njure
  • Bakre ögonkirurgi

Exempel på ingrepp med låg blödningsrisk

  • Kataraktkirurgi
  • Endoskopi med biopsi
  • Ledpunktion
  • Djup intramuskulär injektion (se även nedan)
  • Angiografi
  • Mindre kirurgiska ingrepp i munnen (se även nedan)

Inför större kirurgiska ingrepp som utförs med patienten inskriven på sjukhus/klinik bör handläggning och uppehåll med NOAK pre-, per- och postoperativt planeras och skötas via respektive opererande enhet.

Utsättning av NOAK i förhållande till njurfunktion och blödningsrisk


Dabigatran

Apixaban/rivaroxaban/edoxaban

eGFR

Låg blödningsrisk

Hög blödningsrisk

Låg blödningsrisk

Hög blödningsrisk

>80

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

50-80

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

30-49

≥ 48 timmar

≥ 96 timmar

≥ 24 timmar

≥ 48 timmar

15-29

Kontraindicerat

Kontraindicerat

≥ 36 timmar

≥ 72 timmar

<15

Kontraindicerat

Kontraindicerat

Rekommen-

deras ej*

 Rekommen-

deras ej*


*Om patienten har tagit läkemedlet trots GFR <15 ml/min ska uppehåll göras minst 96 timmar före åtgärd. Rådgör med koagulationskonsult före eventuellt ingrepp.

Vaccination/intramuskulär injektion vid NOAK-behandling

Sprutan ska ges så nära inpå nästa dos som möjligt eftersom plasmakoncentrationen av läkemedlet då är som lägst. Efter vaccinationen eller injektionen ska det vara ett uppehåll på 2 timmar innan patienten tar nästa dos av NOAK.

Enklare ingrepp i munnen (enkel tandextraktion, begränsad biopsi)

Vid enklare ingrepp räcker uppehåll 24 timmar enligt ovan före. Behandlingen kan som regel åter startas samma kväll (vid tvådos-förfarande) eller nästa morgon (endos-förfarande).Behandlingen ska utföras av tandläkare med vana av behandling av patienter med antikoagulantiabehandling och vid ingreppet vidtas lokala hemostasåtgärder som sutur, tranexamsyrabehandling.

Komplikationer

  • Blödningar
  • Tromboembolirecidiv
  • Överkänslighet
  • Biverkningar

Kvalitetsindikatorer

  • Frekvens blödningar
  • Frekvens tromboembolier/recidiv

Om innehållet

Författare: Lars Göran Lundberg, bitr. överläkare, PF Koagulation, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Eli Westerlund, överläkare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Åsa Rangert Derolf, överläkare, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Kungsholmen, Eva Espmark, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin i närakutverksamhet

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Avsnittet om handläggning under covid-19-pandemin framtaget av: Maria Magnusson, överläkare, med dr, sektionschef Koagulation, Karolinska universitetssjukhuset, Solna.

Publicerat:

Uppdaterat: