Diabetes hos vuxna - utredning och diagnostik

Husläkarmottagning

• Bedömning, utredning och uppföljning av misstänkt diabetes typ 2

Remiss till specialiserad endokrinologisk öppenvårdsmottagning

• Vid misstanke om diabetes som inte är typ 2, särskilt misstänkt insulinbrist
  
  • Ovanlig klinisk bild t.ex ung person med normal vikt som inte har diabetes typ 1 (MODY)
    
  • Viktnedgång (diabetes typ 1)
    
  • Oväntad snabb behandlingssvikt (LADA)
• Vid misstanke om sekundär diabetes till annan endokrinologisk sjukdom, exempelvis Cushings syndrom
• Vid misstanke om insulinbrist till följd av pankreassjukdom
  
• Behov av råd kring behandling av diabetes typ 2
  

Definition

• Diabetes mellitus är en kronisk metabol sjukdom med hyperglykemi och klassificeras utifrån bakomliggande orsaker.
• Diabetesketoacidos (DKA) orsakas av absolut eller relativ insulinbrist som leder till hyperglykemi (p-glukos > 11 mmol/l) och:
  • metabolisk acidos (pH < 7,30) eller standardbikarbonat < 15 mmol/l som följd av ackumulering av ketoner på grund av uttalad insulinbrist
  • blodketoner > 3 mmol/l.

Normoglykemisk diabetesketoacidos (eDKA) kan förekomma t.ex vid behandling med SGLT-2-hämmare.

För närmare information se Diabetesketoacidos (DKA) på Kunskapsstöd för vårdgivare, som vänder sig till specialiserad vård.

Epidemiologi

• Prevalens drygt 6 % , något vanligare hos män
  
• Ca 90 % har diabetes typ 2
  

Etiologi

• Diabetes typ 2 – obalans mellan insulinkänslighet och insulinutsöndring, ofta relaterad till levnadsvanor och ärftlighet. Smygande debut med insulinresistens, relativ insulinbrist och gradvis nedsatt insulinproduktion. Ofta övervikt/obesitas med främst bukfetma. Saknar autoimmuna markörer.
• Diabetes typ 1 – snabbt progredierande insulinbrist till följd av autoimmun destruktion av β-cellerna i pankreas. Ofta yngre personer men kan förekomma i alla åldrar. Patienten har ofta låg-normal vikt. Ger ofta akuta symtom, viktnedgång och risk för DKA. 90 % har autoimmuna markörer.
• LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults – autoimmun genes, långsammare nedsättning av insulinproduktionen än vid diabetes typ 1, ofta insulinbehov inom några år. Kan förekomma i alla åldrar. Patienten ofta normalviktig, har annan autoimmun sjukdom och saknar ärftlighet för diabetes typ 2. Har autoimmuna markörer: kraftigt förhöjda GAD-ak eller multipla förhöjda markörer (GAD-ak, IA2-ak) ger högre risk för progressiv insulinbrist. Isolerad lätt förhöjd GAD-ak utan progredierande insulinbrist ses även vid diabetes typ 2.
• Monogen diabetes, MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) – kan misstänkas vid familjär överrepresentation av diabetes hos unga, oftast före 25 års ålder. Termen omfattar ovanliga ärftliga former av diabetes med betacellsdysfunktion och minskad insulinutsöndring. Prevalensen skattas till 1-5 % av all diabetes. Genetisk utredning övervägs via frågeremiss till specialiserad vård.
• GDM, graviditetsutlöst diabetes – hormonellt utlöst insulinresistens som ger en relativ insulinbrist. Normaliseras normalt efter graviditet, annars omklassificering till diabetes typ 1, typ 2 eller monogen diabetes.
• Sekundär diabetes kopplat till utlösande faktorer. Även om den utlösande faktorn försvinner kan diabetessjukdomen kvarstå.

Sekundär diabetes är ett heterogent begrepp.

Vid total pankreatektomi utvecklas en total insulinbrist som vid diabetes typ 1. Vid mindre omfattande pankreasoperationer är det dock vanligare att bilden domineras av en relativ insulinbrist hos person med insulinresistens.

Kortisonbehandling är en vanlig orsak till hyperglykemi. I de fall en hyperglykemi uppmärksammas efter insatt kortisonbehandling är dominerande bilden den av insulinresistens. Vid avslutad kortisonbehandling kan glukosnivåerna många gånger normaliseras. Dessa personer har dock en klart ökad risk att på sikt utveckla diabetes typ 2, varför bör ses som en demaskering av diabetes typ 2 som med tiden kan komma att utvecklas efter att kortison har satts ut.

Riskfaktorer

För att utveckla diabetes typ 2

• Övervikt och obesitas, framför allt bukfetma. Risken ökar med graden av övervikt.
  
• Ärftlighet för diabetes typ 2
  
• Stigande ålder (oftast > 45 år)
  
• Ohälsosamma levnadsvanor, framför allt för lite fysisk aktivitet
  
• Ursprung från Asien, Mellanöstern, Afrika och Latinamerika
  
• Prediabetes
  
• Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
  
• Graviditesdiabetes
  
• Sömnapnésyndrom
  
• Hypertoni
  
• Hyperlipidemi

För att utveckla diabetes typ 1:

• Ärftlighet (mindre uttalad än för diabetes typ 2)
  
• Delvis okända faktorer i miljön som utlöser autoimmunitet

Utlösande faktorer

För hyperglykemi och sekundär diabetes

• Akut sjukdom, t.ex infektion
  
• Läkemedel: särskilt kortison, neuroleptika, vissa immunsuppressiva (t.ex kalcineurin-hämmare), vissa biologiska (t.ex immunterapi vid onkologiska tillstånd kan inducera autoimmunitet)
  
• Pankreasinsufficiens till följd av pankreatit, pankreascancer, pankreaskirurgi
  
• Andra endokrina sjukdomar: Cushings syndrom, akromegali, tyreotoxikos, feokromocytom

För ketoacidos, framförallt vid diabetes typ 1

• Infektion
  
• Stroke, hjärtinfarkt
  
• Felaktig användning eller dosering av insulin, psykisk sjukdom kan vara en riskfaktor
  
• Tekniska problem med insulinpumpar eller glukossensorer
  
• SGLT2-hämmare, vid risk för insulinbrist (särskilt vid insulinbehandling)
  
• Missbruk
  
• Trauma (orsakar inflammation och ökade stresshormoner)
  

Samsjuklighet

• Vid diabetes typ 2: annan metabol eller kardiovaskulär sjukdom t.ex hypertoni, ischemisk hjärtkärlsjukdom, CVL, perifer kärlsjukdom, kronisk njursjukdom, obesitas, hyperlipidemi, steatotisk leversjukdom/MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, tidigare benämnd NAFLD), kognitiv svikt eller demenssjukdom, psykisk sjukdom
• Vid diabetes typ 1: annan autoimmun sjukdom t.ex celiaki, hypotyreos, Addisons sjukdom, atrofisk gastrit, reumatisk sjukdom

Symtom

Hyperglykemi, p-glukos > 10 mmol/l

• Törst, muntorrhet
  
• Polyuri, nokturi
  
• Trötthet
  
• Dimsyn
  
• Huvudvärk
  
• Buksmärta
  
• Candidainfektion
  
• Viktnedgång (OBS kan vara tecken på insulinbrist)
• Medvetandesänkning och koma (hyperosmolärt hyperglykemisk syndrom)

Fynd som ska ge misstanke om ketoacidos (DKA)

• Allmänpåverkade, trötthet, sömnighet, kraftlöshet
  
• Buksmärta, illamående, kräkningar
  
• Törst och ökade urinmängder p.g.a hyperglykemi
  
• Acetondoft
  
• Hyperventilation, Kussmauls andning
  
• Takykardi, snabb svag puls
  
• Hypotoni, perifer kyla
  
• Synrubbning
  
• Snabb viktminskning p.g.a dehydrering
  
• Förvirring, sänkt medvetande, chock

Oftast snabb symtomutveckling (timmar till dagar). 25 % av patienterna har ingen tidigare känd diabetes.

Anamnes

• Vid akut insjuknande: symtom på hyperglykemi eller ketoacidos.
  
• Viktförändring över tid
  
• Riskfaktorer, främst ärftlighet
  
• Utlösande faktorer
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar, känd samsjuklighet, psykisk sjukdom.
• Tidigare graviditetsdiabetes.
  
• Aktuella läkemedel
  
• Aktuell livssituation
  
• Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol, stress
  
• Sömn, obstruktiv sömnapné?
  

Status

• Allmäntillstånd, ev hydreringsgrad om akut insjuknande
  
• Auskultation av hjärta
  
• Blodtryck
  
• Vikt, längd, BMI, midjeomfång

Handläggning vid utredning

Initial bedömning

1. Indikation för remiss till akutmottagning, se Vårdnivå och remissrutiner.
   Notera att DKA kan föreligga vid normalt glukos. Allmänpåverkad patient, kontrollera blodketoner, om > 3 mmol/L:
   • larma ambulans
   • ring endokrinkonsult vid behov för råd om handläggning tills ambulans anländer
     
   • sätt iv nål och förbered att ge iv vätska
     
   • följ vitalparametrar
     
   • ge inte insulin oavsett glukosnivå i blodet.
2. Bestämning av diabetestyp
   Avseende sekundär diabetes, se Utlösande faktorer. Vid misstanke om annan diabetes än typ 2, överväg utvidgad utredning, se Laboratorieprover. Tolkning:
   • Negativa autoimmuna markörer och förhöjd C-peptid talar för insulinresistens som vid diabetes typ 2
   • Negativa autoimmuna markörer och låg/normal C-peptid kan tala för relativ insulinbrist som vid monogen diabetes (MODY), särskilt hos ung normalviktig individ med hereditet, eller sekundärt till pankreassjukdom
   • Positiva autoimmuna antikroppar (ffa GAD-ak) talar för insulinbrist som vid diabetes typ 1 eller LADA
     
     Prover ska inte fördröja remiss vid misstänkt diabetes typ 1.
3. Indikation för remiss till endokrinologisk mottagning, se Vårdnivå och remissrutiner

Initial handläggning vid nydiagnostiserad diabetes typ 2

1. Kardiovaskulär riskbedömning, utvidgad anamnes och status, kartlägg samsjuklighet och ev komplikationer - utred vid behov, överväg EKG
2. Kartläggning av livssituation och förutsättningar inför fortsatt individualiserad handläggning
3. Remiss till ögonbottenundersökning

Vidare se Diabetes typ 2 hos vuxna - behandling och uppföljning

Laboratorieprover

Initialt för diagnos

• fP-Glukos
  
• HbA1c
  
• Eventuellt OGTT
  
• Akuta fall eller misstanke om diabetes typ 1: blodketoner

Vid nydiagnostiserad diabetes typ 2, komplettera med nedan som underlag för fortsatt handläggning:

• Blodstatus
  
• Kreatinin, eGFR
  
• U-albumin/kreatinin-index
  
• Lipidstatus* och överväg ASAT/ALAT (baseline inför statininsättning samt möjliggör beräkning av FIB-4 Score)
  
• Övriga prover baserat på individuell bedömning
  

*Höga triglycerider beror ofta på dålig glukoskontrol l, men kan också vara ett tecken på hög alkoholkonsumtion. Hypotyreos kan ge hyperkolesterolemi. Se Hyperlipidemi.

Överväg utvidgad utredning, främst vid normal kroppsvikt och/eller klinisk misstanke på insulinbrist:

• autoantikroppar (GAD, IA-2)
  
• C-peptid + P-glukos

0,5-3 % av friska har GAD-ak, varför inte patognomont för diabetessjukdom.

C-peptid

C-peptid är ett mått på den kroppsegna insulinproduktionen. C-peptidnivå ska alltid tolkas utifrån samtidigt P-glukos och uppgift om patienten fastat vid provtagningen. P-glukos > 7 mmol/mol underlättar tolkningen av c-peptid, i och med att stigande p-glukos bör leda till ökad kroppsegen insulinproduktion. Därför rekommenderas icke-fastande provtagning för c-peptid.

Referensintervallet avser fastande värde hos patienter utan diabetesdiagnos.

Tolkningen har flera gråzoner

• C-peptid lägre än nedre referensvärdet indikerar insulinbrist
• Relativ insulinbrist kan övervägas även inom referensintervallet
  
• Övergående låg C-peptid kan orsakas av långvarig hyperglykemi och glukotoxicitet
  
• C-peptid mer än ca 0,6 nmol/l talar emot betydande insulinbrist
  
• C-peptid högre än övre referensvärdet indikerar insulinresistens

Blodketoner

• < 0,6 – ingen risk för DKA.
  
• 0,6-1,5 mmol/L – låg risk för DKA, konsultera endokrinolog.
  
• > 1,5 mmol/L – risk för DKA, remiss till akutmottagning.

Det finns upphandlade glukosmätare som även kan analysera blodketoner. Blodketonteststickor går att beställa via Hjälpmedelsportalen.

HbA1c

Återspeglar P-glukosnivån senaste 2-3 månaderna och främst senaste månaden.

Lägre värde är associerad till minskad risk för senkomplikationer, som mikro- och makroangiopati, retinopati och neuropati.

• Falskt låga värden: Vid tillstånd med ökad erytrocytomsättning med förkortad ålder på röda blodkroppar, som till exempel talassemi, hemolytisk anemi exempelvis hereditär sfärocytos, efter blodtransfusion, akut blödning, mekanisk hemolys på grund av mekaniska klaffar eller maratonlöpning, graviditet, postoperativt, leversvikt, anemibehandling med erytropoietin, järn, vitamin B12 eller folat, som ger ökad cellnybildning .
  
• Falskt höga värden: Vid låg erytrocytomsättning då äldre erytrocyter som finns kvar blir mera exponerade för glukos, till exempel vid uttalad järnbrist, aplastisk anemi, kronisk alkoholism och borttagen mjälte.
  
• Hemoglobinopatier kan ge falskt låga eller falskt höga HbA1c-nivåer.

Blodsockerkurva - rekommenderas som komplement till HbA1c då felkällor föreligger.

Undersökningar

Glukosbelastning - OGTT (oral glukostoleranstest)

Indikation: differentiera mellan IGT (nedsatt glukostolerans) och diabetes typ 2.

Kontraindikation: Bariatrisk kirurgi på grund av risk för dumping och svårtolkat resultat.

Bedömningskriterier

• IGT: 2 tim kapillärt P-glukos 8,9-12,1 mmol/L (venöst 7,8-11,0 mmol/L)
  
• Diabetes: 2 tim kapillärt P-glukos ≥ 12,2 mmol/L (venöst ≥ 11,1 mmol/L)

Diagnoskriterier

Alternativt 1

Slumpmässigt kapillärt P-glukos ≥ 12,2 mmol/L (eller venöst ≥ 11,1 mmol/L) och samtidiga hyperglykemiska symtom.

Alternativ 2

Ett av nedan:

• Faste-P-glukos ≥ 7,0 mmol/L
  
• OGTT: 2 tim kapillärt P-glukos ≥ 12,2 mmol/L (venöst ≥ 11,1 mmol/L)
  
• HbA1c ≥ 48 mmol/mol
  

Samt att det patologiska provet verifieras med ny provtagning av endera HbA1c, faste-P-glukos eller OGTT vid ett ytterligare tillfälle.

Om flera olika metoder används vid ett tillfälle behövs inte upprepning. Notera att HbA1c är ett komplement i diagnostiken, ett värde < 48 mmol/mol utesluter inte diabetes. HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om:

• diabetes med kort duration
• diabetes typ 1
• hos personer < 20 år
  
• vid graviditet, njursvikt, leversvikt, anemi/påverkad erytropoes
• läkemedelsutlöst diabetes.

Handläggning vid behandling

Initiala åtgärder vid nydiagnostiserad diabetes typ 2

• Patientinformation.
• Intensiv satsning på livsstilsförändringar - förändrade levnadsvanor är basen för behandling vid diabetes typ 2.
• Läkemedelsbehandling, se Diabetes typ 2 hos vuxna – behandling och uppföljning.
  Metformin bör ges oavsett HbA1c, såvida inte kontraindikation föreligger (till exempel alkoholberoende, eGFR < 30 ml/min, annan organsvikt).
  Insulinbehandling kan behövas vid diagnos om hyperglykemin är uttalad (fP-glukos 15-20 mmol/L). Insulin kan då ofta sättas ut senare om metforminbehandling inleds parallellt.
  God metabol kontroll är viktigt för att förebygga komplikationer.
  Vid diagnos hos yngre och medelålders och första åren därefter bör målsättningen vara normalisering av glukosnivån, hos de flesta HbA1c målvärde 42-48 mmol/mol.
• Multifaktoriell bedömning avseende hjärtkärlsjukdom, främst blodtryck och lipider.

• Dokumentera målvärde HbA1c, blodtryck och LDL.
• Boka in till diabeteskunnig sjuksköterska bl.a för fortsatt patientinformation, diabetesutbildning, uppföljning av levnadsvanor och för fotstatus.
• Uppföljning var 3:e månad och intensifiering av behandlingen tills uppnått individuellt HbA1c-mål.
  

Fortsatt omhändertagande enligt Diabetes typ 2 hos vuxna – behandling och uppföljning.

Egenvård

Patienten bör så långt som möjligt förstå sin sjukdom och aktivt delta i behandlingsbeslut och åtgärder. Grundläggande utbildning om diabetes bör erbjudas alla patienter med nydebuterad diabetes, enskilt eller i grupp.

Diabetes ger en förhöjd risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom samt utveckling av mikrovaskulära komplikationer.

Mikrovaskulära komplikationer kan uppstå i följande organ

• Ögon – retinopati, makulaödem
  
• Nervsystem – perifer neuropati eller polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension, gastropares)
  
• Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
  
• Genitalia – erektil dysfunktion
  
• Fötter – fotsår, osteoartropati/charcotfot

Makrovaskulära komplikationer inkluderar:

• ischemisk hjärtsjukdom
  
• TIA och stroke
  
• perifer kärlsjukdom.