Diabetes typ 2 hos vuxna – behandling och uppföljning

Husläkarmottagning

Diabetes typ 2

• Bedömning, behandling och uppföljning i de flesta fall
  
• Uppföljning av kardiovaskulära riskfaktorer och komplikationer
  

Patienter med diabetes typ 1 kontrolleras hos endokrinolog. Mest sjuka äldre (MSÄ) med diabetes typ 1 som inte längre klarar sin egenvård kan eventuellt få hjälp med injektioner och provtagning via hälso- och sjukvård i hemmet, med endokrinmottagning som medicinskt ansvarig.

Remiss till specialiserad endokrinologisk öppenvårdsmottagning

• Bedömning då optimal glukos-, blodtrycks- och lipidkontroll inte kunnat uppnås inom primärvården
  
• Multiprofessionell teambedömning. Görs i de flesta fall genom teambesök med enskild patient. Tolkbehov utgör då ej hinder. Centrum för diabetes har enstaka dagvårdsveckor per år.
  
• För ställningstagande till sensorbaserad kontinuerlig glukosmätning.

Kriterier: diabetes typ 2 som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och HbA1c > 60 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots justeringar. Se Blodanalysmateriel, kontinuerlig glukosmätare (Vårdgivarguiden)

Den initiala förskrivningen sker via diabetessjuksköterska på endokrinologisk mottagning. Uppstart av sensor samt fortsatt förskrivning och uppföljning sker därefter via vårdcentral.

Skickas till:

• Centrum för diabetes
  
• Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge

Remiss till specialiserad geriatrisk klinik

• Inneliggande justering av behandling hos äldre sköra patienter, då acceptabel glukoskontroll inte kunnat uppnås polikliniskt.

Remiss till HND-centrum, Danderyds sjukhus och Huddinge endokrinmottagning

• Vid diabetes och samtidig etablerad hjärt- och/eller kronisk njursjukdom.

Patienten bör informeras om att vården ges via dagvårdsverksamhet

Remiss till ögonmottagning

• Ögonbottenfotografering regelbundet, minst vart tredje år, se Komplikationer

Remiss till akutmottagning

• Hyperglykemi med allmänpåverkan
  
• Blodketoner > 1,5 mmol/L på teststicka t.ex misstänkt euglykemisk diabetesketoacidos (eDKA)

Återremiss till husläkarmottagning

Symtom

Bristande metabol kontroll med högre blodsockernivåer ger sällan symtom, om inte komplikationer tillstött. Eventuella symtom på hyperglyklemi kan vara muntorrhet, törst, polyuri, nokturi, huvudvärk eller candidainfektioner.

Hos patienter med antidiabetikum med risk för hypoglykemi:

• Hunger
  
• Trötthet, yrsel
  
• Dubbelseende, dimsyn
  
• Irritabilitet, oro, förvirring, påverkad kognition
  
• Svettningar, skakningar, hjärtklappning

Symtomen på diabetesketoacidos (DKA) kan vara subtila:

• Allmänpåverkade, trötthet, sömnighet, kraftlöshet
  
• Buksmärta, illamående, kräkningar
  
• Törst och ökade urinmängder om hyperglykemi
  
• Acetondoft
  
• Hyperventilation, Kussmauls andning
  
• Takykardi, snabb svag puls
• Hypotoni, perifer kyla
  
• Synrubbning
  
• Snabb viktminskning p.g.a dehydrering
  
• Förvirring, sänkt medvetande, chock

Anamnes

• Psykosocial situation
  
• Levnadsvanor, eventuella ändringar – kost, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, stress
  
• Sömn, obstruktiv sömnapné?
  
• Viktförändring
  
• Symtom på komplikationer såsom:
  • neuropati t.ex smärta, domning, pirrning, kuddkänsla under fötter, autonom dysfunktion
    
  • angiopati t.ex erektil dysfunktion, angina eller claudicatio (smärta kan saknas vid samtidig neuropati)
    
• Samsjuklighet – ischemisk hjärtkärlsjukdom, hypertoni, lipidrubbning, obesitas, sömnapnésyndrom, njursjukdom, psykisk sjukdom
  
• Övriga tidigare och nuvarande sjukdomar
  
• Aktuella läkemedel, biverkningar, följsamhet
  
• Symtom på hypoglykemi, hur ofta och när, vidtagen åtgärd. Korrelation till alkoholintag? I samband med bilkörning? Allvarlig hypoglykemi med behov av akutsjukvård?

Status

• Allmäntillstånd, hjälpmedel, gång- eller balanssvårigheter, kognition, nutritionsstatus
  
• Blodtryck regelbundet hos läkare eller sjuksköterska
  
• Längd, vikt, BMI, midjeomfång
  
• Fotstatus - se Diabetesfoten
  
• Injektionsställen vid insulinbehandling, lipohypertrofi (ganska vanlig orsak till otillfredsställande blodsockerkontroll)

Överväg kontroll av munhåla/tandstatus, EKG och auskultation av hjärta.

Handläggning vid utredning

Fokus vid uppföljning

1. Samlad metabol och kardiovaskulär riskbedömning av samtliga diagnoser, riskfaktorer och förekomst av organskada. Om riskskattning och risk­värdering av kardio­vaskulära sjukdomar i primärvården (Janusinfo) Definitionerna på hög kardiovaskulär risk vid diabetes varierar men de flesta innehåller ålder ≥ 55 år tillsammans med ≥ 2 av följande riskfaktorer: obesitas, hypertoni, rökning,dyslipidemi eller albuminuri. Se Kardiovaskulär prevention.
2. Kartläggning av komplikationer: retinopati, neuropati, mikro- och makrovaskulär angiopati, nefropati. Fotriskgrupp.
3. Kartläggning av livssituation och förutsättningar, förmåga att hantera egenvård

Ovanstående ska sedan ligga till grund för en samlad individuell prioritetsbedömning. Prioriterat omhändertagande rekommenderas de med svårast sjukdom eller de med högst risk för komplikationer och kardiovaskulär sjukdom samt sämst livskvalitet.

För unga patienter med lång förväntad överlevnad bör behandling och hjärt-kärlprevention ges mer aktivt då risken är högre att de utvecklar komplikationer under sin livstid.

Laboratorieprover

• HbA1c
  
• K, Kreatinin, eGFR
  
• U-albumin/kreatinin-index
  
• Lipidstatus* - behövs för SCORE2-Diabetes eller LDL för uppföljning av behandlingsmål
• Överväg:
  
  • Autoantikroppar - vid tidig terapisvikt (om inte taget tidigare) eller annan misstanke om insulinbrist såsom LADA. Mät i första hand GAD-ak. I särskilda fall kan andra autoimmuna markörer mätas, i första hand efter kontakt med endokrinolog.
    
  • C-peptid** + P-glukos (vid terapisvikt efter längre tids sjukdom).
    
  • Kobalamin (kontroll var 2-3 år vid metforminbehandling, särskilt om riskgrupp och alltid vid nytillkommen neuropati).
    
  • ALAT (baseline inför statininsättning).
    
  • Fib4-score, se Komplikationer.

*Höga triglycerider beror ofta på dålig glukoskontroll men kan också vara ett tecken på hög alkoholkonsumtion. Hypotyreos kan ge hyperkolesterolemi.

** C-peptid: I situationer där frågeställningen är om insulinproduktionen har sjunkit till sådan nivå att det är klinisk relevant t.ex behov av insulin eller kontraindikation för SGLT2-hämmare, talar C-peptid inom eller ovan övre referensintervallet emot betydande insulinbrist. Vid tolkningssvårigheter kan endokrinolog konsulteras.

Handläggning vid behandling

Behandlingsmål

Symtomfrihet och god livskvalitet samtidigt som akuta och långsiktiga komplikationer förebyggs och den förväntade livslängden bibehålls.

Behandlingsmålen ska individuellt anpassas med hänsyn till patientens förutsättningar och samsjuklighet samt utformas utifrån individuell bedömning av risk/nyttobalans.

Exempel på faktorer att ta hänsyn till: ålder, förväntad kvarvarande livslängd, diabetesduration, ev diabeteskomplikationer, samsjuklighet, biverkningar, förmåga till egenvård, motivation, psykosociala och socioekonomiska förutsättningar.

Vid nyinsjuknande är ett snabbt normaliserat blodsockret högst prioriterat.

Övriga prioriterade insatser är:

1. Patientutbildning.
   Skriftlig patientinformation: Till dig som har typ 2-diabetes
2. Egenvård och goda levnadsvanor.
   Beakta särskilt faktorer som ökar insulinresistensen såsom viktuppgång, bukfetma och tobak. Fokus på aktiv intervention med livsstilsåtgärder mot:
   
   • ohälsosamma kostvanor
     
   • tobaksbruk
     
   • riskbruk av alkohol
     
   • fysisk inaktivitet
     
   • stress och sömnstörning.
3. Identifiera och optimalt behandla samsjuklighet såsom:
   
   • blodtryck
     
   • lipider
     
   • obesitas
     
   • OSAS.

Definiera mål på kort och lång sikt tillsammans med patienten.

Åtgärd av kardiovaskulära riskfaktorer och samsjuklighet rekommenderas ges hög prioritet.

För att förebygga det som kallas makrovaskulära komplikationer (exempelvis stroke, hjärtinfarkt och ischemi i nedre extremiteter) är det viktigt med rökstopp, blodtrycks- och lipidkontroll.

För mikrovaskulära komplikationer (exempelvis ögon och njurar) spelar blodsockerkontroll in i större utsträckning.

Individualisera och ange behandlingsmål för HbA1c, blodtryck och LDL.

HbA1c

Rekommenderat behandlingsmål

• ≤ 52 mmol/mol – nationellt övergripande mål
• ≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde bör övervägas vid nydiagnostiserad diabetes, kort diabetesduration eller debut i lägre ålder och avsaknad av manifest hjärtkärlsjukdom.
  För denna grupp gäller målblodsocker innan måltid 4-6 mmol/l (fastevärde 4-7 mmol/l om risk för hypoglykemi) och postprandiellt högst 8-9 mmol/l.
• < 70 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, svår biverkning av diabetesläkemedel, frekventa hypoglykemier, svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer, annan svår sjukdom eller begränsad återstående livslängd.
  Hos äldre multisjuka eftersträvas symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer. Målvärde för HbA1c rekommenderas inte till sköra äldre med kort förväntad överlevnad, men HbA1c < 70 eftersträvas.

Blodsockerkurva rekommenderas som komplement till HbA1c om felkällor föreligger, vid svängande blodsocker och som stöd vid behandlingsjusteringar. Blodsockerkurva innebär mätning av blodsocker inför samt 2 h efter samtliga måltider och även inför sänggåendet.

Blodtryck

Behandlingsmål för de allra flesta är < 130/80 mm Hg (hemblodtryck, mottagningsblodtryck eller dagmedelvärde på 24-timmarsmätning), särskilt om nedsatt njurfunktion/albuminuri.

Anpassa blodtrycksmål vid ålder ≥ 85 år, skörhet, ortostatiska besvär eller intolerans. Se även Hypertoni.

LDL-kolesterol

De allra flesta patienter med diabetes typ 2 bör behandlas med statin.
Den kardiovaskulära risken är vägledande för hur intensiv den lipidsänkande behandlingen bör vara och vilket LDL-mål som ska eftersträvas.

Riskskattningsverktyg kan användas som stöd för att uppskatta den kardiovaskulära risken. Det är dock viktigt att känna till att alla sådana verktyg har begränsningar. Riskskattningsverktygen bör ses som ett hjälpmedel i den kliniska helhetsbedömningen.

Vid diabetes typ 2 kan SCORE2-Diabetes användas. Verktyget bygger på ålder, geografiskt område (välj måttlig risk), kön, systoliskt blodtryck, rökning, total och HDL-kolesterol, ålder vid diabetesdebut, HbA1c och eGFR. Verktyget är endast validerad för ålder 40–69 år och tar inte hänsyn till flera viktiga riskfaktorer och riskmodifierande faktorer såsom t.ex. ärftlighet, psykosocial belastning, kroniska inflammatoriska sjukdomar, allvarlig psykiatrisk sjukdom och flera livsstilsfaktorer (obesitas, inaktivitet, OSAS, stress).

SCORE2-Diabetes kan med fördel användas i pedagogiskt syfte och som grovt vägledande stöd i riskbedömningen.

LDL-målnivåer vid diabetes anpassad som stöd vid handläggning i primärvården:

För de mest sjuka äldre kan LDL-målet behöva individualiseras.

Statinbehandling är värdefullt även hos äldre över 75 år, särskilt vid sekundär prevention (Janusinfo)

Statiner sänker LDL med 20-50 %. Lägg vid behov till ezetimib.

För övriga se Hyperlipidemi.

Förebyggande åtgärder

Munhälsa och förebyggande tandvård:

• Förebygga försämrad munhälsa då personer med diabetes ofta har mer karies och har en ökad risk för tandlossningssjukdom (parodontit). Försämrad munhälsa påverkar även glukoskontrollen.
  
• Särskilt tandvårdsbidrag (SOSFS 2012:16) avser att förebygga försämrad tandhälsa vid svårinställd diabetes och därmed risk för försämrad tandhälsa och tandlossning. Bidraget är 600 kr per halvår och avser besök hos tandhygienist.
  

Med svårinställd diabetes menas att patientens blodsockernivå under en period om minst 6 månader haft 3 på varandra följande HbA1c-värden > 73 mmol/mol samtidigt som patientens följsamhet till adekvat behandling varit god. Läkarintyget finns att hämta i Take Care-journalen och under Blanketter i Viss, rubrik Tandvård.

Egenvård

• Egenvård är avgörande för att uppnå framgångsrik behandling.
• Det är viktigt att engagera patienten, öka känslan av delaktighet samt ansvar för behandlingen och dess resultat.
• Grundläggande utbildning i diabeteskunskap bör erbjudas alla patienter med nydebuterad diabetes, enskilt eller i grupp - patienten bör om möjligt förstå sin sjukdom och aktivt delta i behandlingsbeslut
  
• Patienter med övervikt/obesitas bör rekommenderas viktnedgång för att minska insulinresistensen och för effekt på metabola riskfaktorer.

Levnadsvanor

• Optimerade levnadsvanor med intensiv satsning på livsstilsförändringar är basen för behandlingen både gällande metabol kontroll och för kardiovaskulär prevention.
  
• Patienten rekommenderas regelbundet följas via diabeteskunnig sjuksköterska.
  
• Överväg remiss till Primärvårdsrehab.

Kost

• Utbildning via sjuksköterska eller dietist
  
• Fokusera på minskat fettintag, ökad andel långsamma kolhydrater och rikligt med grönsaker och fibrer
  
• Se även Ohälsosamma matvanor

Fysisk aktivitet

• Motion utgör basen vid behandling av insulinresistens. Se Diabetes typ 2 (eFyss)
  
• Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. Öka kunskapen kring hur blodsockret kan regleras i samband med fysisk aktivitet.
  
• Se även Otillräcklig fysisk aktivitet och fysisk aktivitet på recept FaR

Tobak

• Rökning ökar risken att utveckla diabetes typ 2, för diabeteskomplikationer och för kardiovaskulär sjukdom. Insulinkänsligheten återställs efter ungefär 2 månaders rökfrihet.
  
• Rökstopp är högsta prioritet. Vid varje besök bör man erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen och läkemedel som komplement vid behov.
  
• Avstå även från annat bruk av nikotin
  
• Se vårdprogram Tobaksbruk

Alkohol

• Vid insulinbehandlad diabetes ökar risken för hypoglykemi efter alkoholintag
  
• Upprepad hög alkoholkonsumtion kan ge risk för hyperglykemi, uttalad triglyceridstegring samt svårbehandlat blodtryck
  
• Kartläggning kan göras med AUDIT pdf, 94 kB.
• Se vårdprogram Riskbruk av alkohol

Läkemedelsbehandling

Basbehandling

Metformin

• Behandling bör inledas till alla utan kontraindikationer redan vid diagnos i tolerabel dos, oavsett HbA1c. Används med försiktighet vid nedsatt njurfunktion och till patienter med kognitiv nedsättning.
  
• Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol.
• Minskar risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer.
  
• Minskar insulinresistensen, har positiv effekt på hjärtkärlsjukdomar och är associerad med minskad risk för hjärtinfarkt och vissa cancersjukdomar.
• Startdos 500 mg/dag. Öka med 500 mg/vecka eller långsammare om biverkningar. Måldos 2000 mg/dag, fördelat på 2 dostillfällen. Tas till måltid, vanligen frukost och middag/kvällsmål.
  
• eGFR 60-45 ml/min: maxdos metformin 2 g/dygn
  • eGFR 45-30 ml/min: maxdos metformin 1 g/dygn
    
  • eGFR < 30 ml/min: sätt ut metformin.
    
    Kontraströntgen: Vid eGFR < 45 ml/min ska metformin sättas ut i samband med kontraströntgen och återinsättas tidigast 2 dygn efter undersökningen och efter kontroll av eGFR.
    
    Laktacidos: oavsett eGFR ska metformin alltid sättas ut tillfälligt vid risk för vätskebrist, till exempel vid gastroenterit eller annat tillstånd med risk för dehydrering (till exempel feber) och därmed påverkan på njurfunktionen. Se Metformin kan i kombination med akuta sjukdomstillstånd och intorkning ge upphov till laktatacidos (Janusinfo), patienten bör förses med skriftlig information: Till dig som medicinerar med Metformin.
    
    Försiktighet bör iakttas vid insättning av COX- och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan.
• Kan sänka serumnivåerna av vitamin B12. Risken ökar med ökad dos, behandlingslängd och hos patienter med riskfaktorer för vitamin-B12-brist. Rekommenderas regelbunden gles kontroll av vitamin B12.

Kontraindikation: alkoholberoendesyndrom eller alkoholintoxikation, respiratorisk insufficiens, grav hjärt-, lever- eller njursvikt på grund av ökad risk för laktacidos.

Biverkningar: Dosberoende och ofta övergående gastrointestinala biverkningar. Långtidsanvändning ökar risken för att utveckla vitamin B12-brist. Laktacidos vid nedsatt njurfunktion (inte njurtoxiskt).

SGLT2-hämmare

• Sänker HbA1c 7-10 mmol/mol.
• Är hjärt- och njurskyddande. Minskar kardiovaskulär risk, risk för inläggning för hjärtsvikt samt progression av diabetesrelaterad njursjukdom hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och kronisk njursjukdom.
• Blodsockersänkande effekten uppnås genom ökad renal glukosutsöndring och avtar med minskad njurfunktion, är låg vid eGFR < 45 ml/min men den kardiovaskulära- och njurskyddande effekten kvarstår. Till följd av den glukosberoende verkningsmekanismen varierar effekten hos SGLT2-hämmare proportionellt med blodsockernivån.
• Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min i hjärt- och njurskyddande syfte. Insättning åtföljs som regel av en lätt sänkning av GFR p.g.a ändrad hemodynamik, vilket på sikt är gynnsam och njurskyddande.
• Vätskedrivande effekt, överväg dosjustering av ev diuretika.
• Ger viktminskning.
• Hypoglykemirisken är låg.
• Används med försiktighet hos patienter med KAD.

Kontraindikation: misstanke om diabetes på grund av insulinbrist, såsom typ 1-diabetes/LADA, diabetes sekundär till pankreassjukdom med insulinbrist, typ 2-diabetes med uttalat nedsatt insulinproduktion eller annan diabetes med insulinbrist på grund av kraftigt ökad risk för ketoacidos (eDKA). Ska inte heller ges till patienter som tidigare drabbats av ketoacidos.

Riskfaktorer för ketoacidos: minskat kolhydratintag (till exempel intermittent fasta, illamående/kräkningar, diet med lågt kolhydratinnehåll eller bristande nutrition), intorkning/vätskebrist (till exempel på grund av kräkningar, diarréer eller hög feber), akut sjukdom som kräver sjukhusvård, kirurgi, svår leversjukdom och hög alkoholkonsumtion.

Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden.
Sätt ut vid vätskebrist och överväg behandlingsuppehåll vid akut sjukdom. Patientinformation – Till dig som medicinerar med SGLT2-hämmare (Janusinfo)

Biverkningar: Främst urogenitala infektioner, genitala svampinfektioner hos både män och kvinnor, urinvägsinfektioner (bör undvikas till KAD-bärare), dehydrering, hypotension,och normoglykemisk ketoacidos (eDKA)

SGLT2-hämmare vid diabetes mellitus typ 2, hjärt- kärl- eller njursjukdom (Janusinfo)

Individualiserad tilläggsbehandling om HbA1c-mål inte nås

Ofta behövs kombinationer av olika preparat. Vid val av läkemedelsgrupp ska hänsyn tas till patientens individuella förutsättningar och eventuell samsjuklighet, se Behandlingsöverikt.

• Kronisk njursjukdom (eGFR < 60 ml/min eller mikroalbuminuri):
  Prioritera i första hand subkutant administrerade GLP-1-analoger med bevisad njurskyddande effekt. DPP4-hämmare har ingen njurskyddande effekt.
  
  • eGFR < 45 ml/min: Vissa diabetesläkemedel behöver dosjusteras. Maxdos Metformin 1 g/d och sitagliptin 50 mg/d. Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare är låg och avtar med minskande njurfunktion, men den kardiovaskulära och njurskyddande effekten finns kvar. SGLT2-hämmare kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min.
    
  • eGFR < 30 ml/min: Sätt ut Metformin och SU, GLP-1-analoger kan användas. Maxdos sitagliptin 25 mg/d, linagliptin kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion.
    
  • eGFR < 15 ml/min eller dialysbehandling: Använd i första hand insulin eller DPP4-hämmare. GLP-1 analoger (inte i kombination med DPP4-hämmare) och repaglinid (inte i kombination med insulin) kan användas.
    
• Att undvika hypoglykemi: Insulin, SU och repaglinid kan ge hypoglykemi.
  
• Viktnedgång och hyperglykemi talar för insulinbrist. Insulinbehandling bör därför starkt övervägas och SGLT2-hämmare undvikas.

Läkemedel som inte ska kombineras:

• Sulfonylurea och repaglinid (båda är insulinfrisättare)
  
• Insulinfrisättare och insulin (risk för hypoglykemi)
  
• GLP-1-analog och DPP-4-hämmare (båda är inkretinläkemedel)

GLP-1-analoger

• Sänker HbA1c cirka 10-15 mmol/mol.
• Minskad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död), hos vuxna med diabetes typ 2 och etablerad hjärt-kärlsjukdom och/eller kronisk njursjukdom.
• Oral semaglutid Rybelsus ska sväljas hel på fastande mage med lite vatten. Vänta minst 30 min innan intag av mat, dryck eller andra perorala läkemedel. Rekommenderas inte i Kloka listan då mindre effektiv blodsockersänkning och viktminskning jämfört med subkutant administrerad semaglutid. Kan användas i utvalda fall där subkutan administrering inte bedöms lämplig.
  
• Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, vilket ger en mycket låg risk för hypoglykemi. Speciell indikation då hypoglykemi måste undvikas, till exempel hos yrkeschaufförer. Kräver ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Finns ingen lägsta gräns för eGFR för användning.
  
• Minskar aptiten och ger ofta viktminskning. Därför inte lämpligt i gruppen Mest Sjuka Äldre.
  
• Används med försiktighet vid gastropares, då det bromsar ventrikeltömningen.

Biverkningar: Illamående, aptitlöshet och diarré, oftast övergående efter några dagar.

Repaglinid

• Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol
  
• Ger en kortvarig, måttlig-hög blodsockersänkande effekt
  
• Ingen kardiovaskulär effekt
  
• Stimulerar insulinfrisättning vid måltid, särskilt lämpligt för att sänka postprandiella glukosvärden
  
• Intas före varje huvudmåltid, startdos 0,5 mg, kan med 1-2 v intervall titreras upp till max 4 mg/dos
  
• Kan användas till patienter med svår njursvikt (eGFR < 15 ml/min). Försiktig dostitrering vid eGFR < 30 ml/min
  
• Kan ge viktökning
  
• Ska inte användas i kombination med insulin på grund av risk för hypoglykemi

Biverkningar: som vid behandling med SU, men möjligen med lägre risk för hypoglykemi.

DPP4-hämmare

• Sänker HbA1c cirka 5-10 mmol/mol.
• Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, ingen hypoglykemirisk.
• Ger ingen viktpåverkan.
• Ingen kardiovaskulär effekt.
• Används i särskilda fall när insulinbehandling är olämpligt och där ett peroralt läkemedel har stort värde, till exempel mest sjuka äldre och yrkeschaufförer.
• Sitagliptin behöver dosminskas vid eGFR < 45 ml/min. Linagliptin kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion samt vid eGFR < 15 ml/min.
• Ska inte användas i kombination med GLP-1 analoger (båda är inkretiner).

Biverkningar: sällsynta fall akut pankreatit och bullös pemfigoid.

Sulfonylurea, SU

Glimepirid

• Nyförskrivning rekommenderas inte på grund av högre risk för hypoglykemi som kan bli mycket långdragen
• Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol
  
• Används endast till patienter utan samsjuklighet
  
• Kan ge viktökning
  
• På grund av risk för hypoglykemi inte lämpligt till patienter där man strävar efter normalisering eller nära normalisering av blodsockernivån eller till sköra äldre
  
• Hela dosen tas på morgonen, startdos 1 mg/dag, höj med 1-2 mg var 2-6 vecka till max 4 mg/dag 

Kontraindikation: Vid eGFR < 30, graviditet och amning, allvarlig leversvikt. Ska inte användas i kombination med repaglinid eller insulin.

Biverkningar: Ökad hypoglykemirisk hos magra och äldre samt vid måttlig till svår njurfunktionsnedsättning. SU-utlöst hypoglykemi är allvarlig, svårdiagnostiserad och kan bli långvarig och kräver observation på sjukhus.

Insulinbehandling

Insulinbehandling ska övervägas:

• om det individuellt satta målet för HbA1c inte uppnås med metformin i kombination med andra blodsockersänkande läkemedel
  
• vid uttalad viktnedgång, speciellt hos normalviktig patient
  
• vid kortisonutlöst diabetes
  
• vid fynd förenliga med insulinbrist t.ex lågt c-peptid.

Kombinationsbehandling

• Vid diabetes typ 2 bör insulin kombineras med metformin i högsta tolererbara dos om kontraindikationer inte föreligger
• Kan kombineras med GLP-1-analog/DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare

Insulininställning

Sker i samverkan med diabetesansvarig sjuksköterska, se omvårdnadsprogram Diabetes.

Sjuksköterskan ska lära patienten bland annat

• Egenmätning av glukosnivå.
• Injektionsteknik.
• Symtom på hypoglykemi och hyperglykemi.
• Dosjustering av insulin vid behandling med basinsulin.
• Injektionsplatser: Buk (ger snabbare absorption), lår, glutealt, se
  Patientinformation om injektionsteknik (Akademiskt primärvårdscentrum).
• I första hand rekommenderas medellångverkande humaninsulin (NPH-insulin).
• I andra hand kan långverkande insulinanaloger övervägas om återkommande hypoglykemier trots dosjustering av NPH-insulin eller vid hälso- och sjukvård i hemmet och i särskilda boendeformer som ett alternativ till 2-dosbehandling med NPH-insulin: Abasaglar 100 E/ml (biosimilar till Lantus) eller Toujeo 300 E/ml (3 ggr mer koncentrerat och med något längre duration än Abasaglar), viss doshöjning kan krävas vid byte från annat insulin. Lantus ska inte förskrivas då det är dyrare än biosimilarerna. Se Långverkande insulinanalog vid svårbehandlad diabetes mellitus typ 2 (Janusinfo).
• Vid postprandiella stegringar: direktverkande insulinanaloger till måltid kan användas vid postprandiell hyperglykemi trots justering av basinsulin. Detta kan vara ett tecken på insulinbrist och mätning av c-peptid kan övervägas. I särskilda fall kan mixinsulin väljas.

Val av insulinregim

• Har patienten framför allt högt fasteglukos på morgonen är kvällsdos med NPH-insulin förstahandsval.
• Vid problem med nattlig hypoglykemi kan skifte av NPH-insulin till morgonen alternativt byte till långverkande insulinanalog övervägas.
• Om målet för HbA1c inte uppnås efter dostitrering kan man överväga att ge en dos måltidsinsulin till den måltid som ger störst blodsockerökning.
• Har patienten i stället en uttalad postprandiell hyperglykemi under dagen, kan basal-bolus (4-dos) eller i vissa fall 2-dos med mixinsulin vara ett bättre val.
• Till de mest sjuka äldre kan NPH-insulin i 1-dos på morgonen eller långverkande insulinanalog på morgonen användas. Vid uttalad postprandiell hyperglykemi kan tillägg av direktverkande insulinanalog till måltid användas.
• Vid diabetes och behandling med höga doser prednisolon på morgonen är blodsockerstegringen mest uttalad på eftermiddagen och kvällen. Behandling med insulin bör då inledas med NPH-insulin på morgonen och eventuellt kompletteras med måltidsinsulin till lunch.

Insulindoser och titrering

• Börja med låga doser, 0,10-0,15 E/kg kroppsvikt och dygn, till exempel 10-12 E per dag men det är viktigt att titrera upp doserna så att patientens målvärden nås.
• En del överviktiga och därmed också insulinresistenta patienter kan behöva stora insulindoser (> 1 E/kg kroppsvikt och dygn).
• Styrning vid dostitrering beroende av val av regim
  • NPH-insulin på kvällen - fasteglukosnivån. Patienten kan instrueras till egentitrering mot målvärden med hjälp av muntlig och skriftlig instruktion, se Patientinformation om insulininställning (Akademiskt primärvårdscentrum)
    
  • Basal-bolus - fullständiga blodsockerkurvor
    
  • Mixinsulin - blodsockervärdena före frukost och före middag samt innan sänggående

Vid problem med insulinbehandling, rådgör med diabetesmottagning eller med konsultläkare, se Telefonkonsult.

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) (Janusinfo)

Diabetes mellitus typ 2 (Kloka listan)

Kirurgisk behandling

Överviktskirurgi kan övervägas för patienter med BMI > 30 där det är svårt att nå glukos- och riskfaktorkontroll eller BMI > 40.

Läs mer i Obesitas hos vuxna.

Uppföljning efter individuell bedömning, initialt tätare som sedan kan glesas ut tills målvärden nås. Därefter årligen hos sjuksköterska eller läkare.

Vid välinställd behandling och god metabol kontroll avgör patientens individuella riskprofil och förmåga till egenvård uppföljningsintervallet. Individuell bedömning inkluderar patientens förutsättningar, önskemål och samlade sjukvårdsbehov som inkluderar total sjukdomsbörda och polyfarmaci hos patienter med flertal kroniska sjukdomar.

Patienter med stabil god metabol kontroll kan i vissa fall skötas med längre intervaller mellan läkarbesöken om övervakningen av HbA1c, riskfaktorer och komplikationer fortsatt sker regelbundet t.ex via sjuksköterska och patienten har bra egenkontakt med vården.

Uppföljningen rekommenderas vara tätare om behandlingsmål inte nås, med beaktande att tiden kroppen utsätts för höga blodsockernivåer har betydelse för risken att utveckla diabeteskomplikationer eller vid belastande samsjuklighet, se Behandlingsmål ovan.

Hos multisjuka sköra äldre med kort förväntad livslängd är fokus främst symtomlindring och livskvalitet, snarare än långtidskomplikationer.

Nefropati

Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till njursvikt, dialysbehandling och njurtransplantation i Sverige och är den allvarligaste långtidskomplikationen vid diabetes och svarar för en stor del av den ökade sjuklighet och dödlighet som ses. Andra njursjukdomar, t.ex nefroskleros och njurartärstenos, är vanligare vid diabetes typ 2.

Beakta ökad risk för hypoglykemi vid CKD stadium 4-5, en alltmer försämrad njurfunktion ökar risken på grund av minskad glukoneogenes, ackumulering av diabetesläkemedel och långsammare nedbrytning av insulin. Vid nedsatt njurfunktion och i synnerhet vid anemi är HbA1c falskt lägre på grund av förkortad erytrocytöverlevnad.

För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling till målblodtryck < 130/80 och av albuminuri centralt.

Vid välinställd behandling rekommenderas uppföljning av kreatinin/eGFR och albumin/kreatinin-index var 1-2 år i samband med läkarbesök.

Albuminuri är en prognostisk markör, ökande grad korrelerar till ökad risk för progress av njurfunktionsnedsättning.

• Ett normalt index < 3,0 mg/mmol på morgonurin, utesluter mikroalbuminuri (inga falskt negativa svar).
• Index 3,0-30 mg/mmol = mikroalbuminuri (incipient diabetesnefropati).
  Första kliniska tecknet på njurskada och markerar ökad risk för retinopati, neuropati och aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom.
  
• Index > 30 mg/mmol = makroalbuminuri (diabetsnefropati).
  Sjunkande eGFR på sikt, stigande blodtryck.

Behandling

• Statin vid eGFR < 60, se ovan för LDL-målvärden
  
• RAAS-blockad i tolerabel dos vid albuminuri, oavsett blodtryck
  
• SGLT2-hämmare vid eGFR < 60 eller albuminuri, oavsett HbA1c, även om albuminuri normaliseras av RAAS-blockad
  

Läs mer i Kronisk njursjukdom.

Vid tidig debut av njurpåverkan, oväntad snabb försämring av eGFR eller albuminuri eller förekomst av mikrohematuri bör remiss skickas till njurmedicin.

Retinopati

Diabetesretinopati är en progredierande mikrovaskulär komplikation som kan orsaka olika synproblem, i värsta fall blindhet.

Remiss för ögonbottenfoto skickas vid diagnos och regelbundet vart 3:e år, tidigare vid retinopati eller enligt remissvar.

Observera att svaret på undersökningen ska skrivas in i Take Care-journalmallen (eller motsvarande) så att uppgifterna kan hämtas när data förs över till NDR.

Stadieindelning: ingen/lätt/måttlig retinopati, allvarlig icke-proliferativ retinopati (om bilateralt notera ev körkortsinnehav) och proliferativ retinopati.

Riskfaktorer:

• Snabb sänkning av HbA1c
  
• Dålig metabol kontroll
  
• Lång sjukdomsduration
  
• Högt blodtryck, dyslipidemi
  
• Mikroalbuminuri
  
• Rökning

Neuropati

• Vanligen distal och symmetrisk. Oftast sensorisk neuropati, framförallt i fötter, se Diabetesfoten.
  
• Autonom dysfunktion kan uppträda efter lång diabetesduration t.ex
  • postural hypotension
  • impotens
  • svettning efter födointag, ändrade avföringsvanor, gastropares
  • ”unawareness” (bristande hypoglykemikänning)
  • atypiska/avsaknad av symtom vid myocardischemi.
• Uteslut alltid annan behandlingsbar neuropati t.ex B12-brist och alkoholöverkonsumtion.

Steatotisk leversjukdom

• Upp till 75 % av patienterna utvecklar fettinlagring i levern (MASLD, metabolic dysfunction-associated liver disease, tidigare kallad NAFLD). En mindre andel av dessa utvecklar skrumplever, oavsett intag av alkohol. Dessa patienter kan ha helt normala transaminaser.
  
• Man kan använda ett scoringsystem för att med ett högt negativt prediktivt värde utesluta risk för skrumplever, FIB-4 SCORE-BERÄKNING (behövs ALAT, ASAT, trombocyter), finns även att beställa som separat laboratorieprov. Låg tillförlitlighet för individer under 35 år.
  FIB-4 uppskattar sannolikheten för avancerad leverfibros hos personer med känd eller misstänkt kronisk leversjukdom. Låga värden kan med hög sannolikhet utesluta förekomst av avancerad leverfibros, medan höga värden har en sämre träffsäkerhet för att bekräfta förekomst.
  Patienter med låg risk, FIB-4 score < 1,3 om < 65 år eller < 2,0 om ≥ 65 år, behöver inte vidare uppföljning. Övriga remitteras till gastrohepatolog för bedömning och diagnostisk utredning. Patienter med normal elastografi kan fortsatt följas inom primärvården. FIB-4 score rekommenderas följas var tredje år.
• Ökad fysisk aktivitet (> 30 min/dag) har visats minska fettinlagring i levern även vid utebliven viktminskning och ska alltid rekommenderas. Undvik högt intag av kolhydrater som omvandlas till fett i levern.

Utredning och uppföljning med elastografi/fibroscan sköts via gastroenterolog. Elastografi beställs inte från primärvården.

Körkort

• 2022 kom nya regler för diabetes. Se ändringsföreskrift TSFS 2021:67, 6 kap. Diabetes mellitus. Det krävs inte längre per automatik intyg gällande synfunktioner.
  
• Diabetesansvarig läkare med specialistkompetens ska utfärda Läkarintyg vid diabetes, som bland annat berör risk för hypoglykemi och eventuella komplikationer till följd av diabetessjukdomen, till exempel diabetesretinopati, som ger Transportstyrelsen incitament att utreda vidare i vissa situationer, exempelvis intyg från ögonläkare. Se Regler om körkort och diabetes (Transportstyrelsen).
• Intyget är avgiftsbelagd, se Regelverket intyg mm (Vårdgivarguiden) och får inte vara äldre än 2 månader när det inkommer till Transportstyrelsen.
  
• Om medicinering förekommer ska nytt intyg utfärdas:
  
  • efter 1 år om medicinering som medför risk för hypoglykemi har pågått i mindre än 1 år
    
  • minst vart 5:e år vid behörighet AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort
    
  • vid behörighet C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation:
    • minst vart 3:e år vid medicinering som medför risk för hypoglykemi
    • minst vart 5:e år vid medicinering som inte medför risk för hypoglykemi.
      

Diabetes - Primärvårdskvalitet (SKR)

Registrering i Nationella Diabetesregistret, NDR

Diabetes – glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (1177 för vårdpersonal)

Översikt glukossänkande läkemedel (1177 för vårdpersonal)

Patientinformation

Blodsockerkontroller - egenvård vid diabetes (Akademiskt primärvårdscentrum)

Insulinbehandling, injektionsteknik typ-2-diabetes - egenvård vid diabetes (Akademiskt primärvårdscentrum)

Insulininställning, nattinsulin - egenvård vid diabetes (Akademiskt primärvårdscentrum)

Hypoglykemi - egenvård vid diabetes (Akademiskt primärvårdscentrum)

Problem med magen - egenvård vid diabetes (Akademiskt primärvårdscentrum)