Extremitetsischemi, kronisk kritisk


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Säng- eller rullstolsbunden patient som inte använder benen
  • Permanent grav kontraktur i knäleden >30 grader
  • Lindrig vilovärk utan sår hos patient med uttalad komorbiditet eller demenssjukdom

Dessa patienter bör i första hand behandlas palliativt då kärlkirurgiska ingrepp innebär risker som överstiger nyttan. Ring gärna och rådfråga innan remittering.

Remiss till kärlkirurgisk mottagning

Patienter med:

  • Vilovärk
  • Sår
  • Gangrän
  • Komplikation till kärlkirurgiskt ingrepp (misstanke om ocklusion eller postoperativ infektion)

Om klinisk bedömning talar för uttalad kritisk ischemi remitteras patienten direkt till kärlkirurgisk mottagning. Ingen utredning i primärvården på grund av risk för irreversibel skada vid fördröjd behandling. Detta gäller framförallt vid snabb progress med omfattande vävnadsskada eller svår smärta. Tänk på att smärta helt kan saknas hos patienter med diabetesneuropati.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, se rubrik Utredning
  • Utbredning av sår/gangrän och tidsförlopp är särskilt viktigt. Värdefullt om fotodokumentation i elektronisk journal kan komplettera remissen
  • Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
  • Tecken på infektion ska anges tydligt i journalen
  • Allmän bedömning av patientens allmäntillstånd och mobilitet

Remiss till akutmottagning

Remissinnehåll

  • Snabbt progredierande sår eller gangrän
  • Akut djup infektion i foten i kombination med ischemi

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Patient som ej är tillgänglig för interventionell behandling (tertiärprofylax och palliation)
  • Patient som framgångsrikt behandlats för extremitetsischemi (sekundärprevention och sårvård)

Bakgrund

Epidemiologi

Den allvarligaste formen av benartärsjukdom kallas kritisk benischemi och definieras som ischemisk vilovärk med mer än 2 veckors duration eller sår/gangrän. Sår och/eller gangrän uppkommer oftast distalt. Smärtan är oftast värst nattetid. Prevalensen av kritisk benischemi är i Sverige cirka 1 procent hos individer (60-80 år). Incidensen har beräknats till 30-50/100.000 invånare/år i Västeuropa.

Etiologi

Benartärsjukdom är vanligt förekommande framförallt i den åldrade populationen och är vanligen orsakad av arteroskleros. Samtidig hjärtsjukdom, hypertoni, lipidrubbningar och diabetes är vanligt förekommande inom patientgruppen med benartärsjukdom. Extremitetsischemi uppstår när blodtillförseln är otillräcklig för vävnaden.

Riskfaktorer

Som vid claudicatio, men beakta att diabetes och njurinsufficiens är relativt viktigare riskfaktorer vid kritisk ischemi. Debut av sår vid kritisk ischemi sker ofta med ett ringa fottrauma (skoskav, hälspricka, slagit emot hårt föremål med fot utan skyddande sko, fotvård, nagelingrepp). Detta är särskilt vanligt vid diabetes med sensorisk neuropati.

En annan utlösande orsak kan vara försämring av hjärtfunktionen, vilket leder till sämre perifer cirkulation.

Utredning

Symtom

  • Kritisk extremitetsischemi är ett avancerat stadium av åderförkalkningssjukdom, vanligen i nedre extremiteten
  • Smärtor även i vila, särskilt nattetid (foten hänger utanför sängen)
  • Vävnadsförlust (sår och/eller gangrän)
  • Infektioner sekundärt till gangrän/sår. Observera att systemmanifestationer som feber och förhöjt CRP kan saknas eller vara mindre uttalade vid samtidig diabetes

Anamnes

  • Patientens funktionella kapacitet ska anges, det vill säga om patienten normalt går obehindrat eller med hjälpmedel
  • De aktuella symtomens svårighetsgrad (till exempel opiatkrävande smärtor, sår eller gangrän och dess utbredning)
  • Debut och förlopp av symtom
  • Infektion: förlopp, kliniska fynd och odlingsresultat samt eventuell behandling
  • Förekomst av hjärtbesvär, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt, tidigare operation/interventioner på hjärta och kärl
  • Diabetes och andra kroniska sjukdomar
  • Aktuell medicinering och förekomst av eventuella antikoagulantia eller trombocythämmare samt antibiotika
  • Rökanamnes

Status

  • Hjärtundersökning
  • Pulspalpationsstatus avseende ljumskar och fötter samt ankeltrycksmätning (ankel brachialindex)
  • Hudstatus och utbredning av eventuellt sår/gangrän
  • Sensibilitet och motorisk funktion

Handläggning vid utredning

Kritisk ischemi ska handläggas skyndsamt på distrikts-, specialist- och akutmottagning.

Undersökningar

Om det föreligger svårigheter att bedöma pulspalpationsfynd och/eller ankeltryck ska patienten remitteras till fysiologiskt laboratorium för perifer arteriell utredning inkluderande tåtryck.

För patienter med kritisk ischemi med gangrän, svår vilovärk eller progredierande sår ska dock inte ytterligare diagnostik fördröja remiss till kärlkirurg: ta gärna kontakt med kärlkirurgisk enhet per telefon.

Differentialdiagnoser

Venösa sår.

Behandling

Målen för behandlingen är att förhindra amputation, åstadkomma sårläkning och smärtfrihet.

Handläggning vid behandling

Amputationsrisken för den påverkade extremiteten är hög och därför bör patienterna genomgå endovaskulär eller öppen kirurgisk revaskularisering utan onödig fördröjning.

Läkemedelsbehandling

Medicinsk sekundärprevention med trombocytaggregationshämmare och lipidsänkare är indicierad.

Sekundärprevention med medicinsk behandling av riskfaktorer är även i senstadiet av stort värde, se vårdprogram Claudicatio.

Kirurgisk behandling

Kärlkirurgins hela arsenal av endovaskulära och öppna operationer kan komma ifråga.

Komplikationer

  • Vid ocklusion av kärlgraft eller stopp i endovaskulärt behandlat kärlavsnitt återfår oftast patienten grava ischemisymtom och patienten bör remitteras akut till kärlkirurg
  • Postoperativ infektion i operationssnitt är relativt vanligt, framförallt efter kirurgi på patient med sår eller gangrän.
  • Postoperativ infektion är oftast akuta remissfall då risk för arteriell blödning förekommer. Ring och diskutera med opererande enhet!
  • Kardiovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt eller stroke förekommer inte så sällan hos dessa generellt kärlsjuka patienter

Om innehållet

Författare: Bengt Berg, sektionschef, Kärlsektionen, Södersjukhuset; Lena Blomgren, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset; Peter Konrad, Södersjukhuset

Uppdaterat : Jonas Malmsted, överläkare, Kärlsektionen, Södersjukhuset, Carl Montan, specialistläkare, Patientområde Kärlsjukdom, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar: Peter Gillgren, specialistsakkunnig (spesak) i kärlkirurgi, juni 2018

Publicerat:

Uppdaterat: