Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Handläggs och diagnostiseras i primärvården.

Remiss alternativt hänvisa till primärvårdsrehab

  • Fysioterapeut/sjukgymnast för kroppskännedom, anpassad fysisk aktivitet
  • Psykolog, kurator
  • Multimodala smärtteam

Bakgrund

Epidemiologi

Kronisk muskelo-skeletal smärta är mycket vanligt. Av den vuxna befolkningen beräknas cirka 20-30 procent lida av någon form av långvarig smärta i rörelseapparaten.

Flertalet 80-90 procent är kvinnor. Sjukskrivningstalet är högt. Debutålder oftast kring 40-50 år. Även barn kan drabbas men det är ovanligt.

Utredning

Symtom

  • Utbredd smärta i muskler men även leder och ryggrad
  • Smärta vid palpation

Diagnosen är klinisk där utbredd smärta och ömhet och känslighet i hud föreligger som kan fluktuera och ofta en trötthet som inte går över av vila samt andra funktionella besvär som IBS, funktionella blåsbesvär samt psykisk ohälsa som depression och ångest, sömnpåverkan och stressrelaterade besvär, allt i avsaknad av patologiska laboratorieundersökningar.

Fibromyalgi kan föreligga samtidigt som annan kronisk sjukdom, till exempel vid RA och SLE. Prevalensen fibromyalgi i en normalbefolkning är cirka 2 procent, men bland patienter med RA eller SLE är den cirka tio gånger högre, i intervallet 10–30 procent.

Orsaken till den utbredda värken är inte känd. Sänkta smärttrösklar och störd central värkbearbetning som kan orsakas av olika former av livsstress där sömnstörningar tycks ha betydelse. Nociplastisk smärta uppstår till följd av förändrad nociception i avsaknad av såväl tecken på vävnadsskada, som skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

Prognos

Smärttillståndet kan vara kroniskt, men med hjälp av en kombination av olika åtgärder kan patienten bli tydligt förbättrad inom en tioårsperiod och uppfyller då inte längre kriterierna för fibromyalgi.

Handläggning vid utredning

Anamnes sedvanlig, hereditet, samsjuklighet, rökning, alkohol, fysisk aktivitet. Status där ledstatus, översiktlig neurologstatus, psykstatus ingår.

Viktigt med utredning för att utesluta eventuell annan bakomliggande sjukdom, se Utredning/Differentialdiagnoser. Den somatiska undersökningen ger normala fynd, liksom laboratorieprover och ledröntgenundersökningar om sådana utförs.

Laboratorieprover

Följande laborationer bör ingå i utredning av fibromyalgi:

  • SR, CRP, blodstatus
  • TSH
  • Utvidgad lab, eventuell röntgen efter klinisk bedömning

Diagnoskriterier

Diagnostiska kriterier enligt American College of Rheumatology (ACR) 1990

Diagnosen kräver att bägge kriterierna (1+2) föreligger.

  1. Minst 3 månaders anamnes på utbredd värk, vilket definieras som värk i höger och vänster kroppshalva, samt ovanför och nedanför midjan. Dessutom skall axial värk föreligga (halsrygg, främre bröstkorg, bröstrygg och/eller ländrygg).
  2. Smärta vid palpation (patienten ska ange smärta och inte enbart ömhet) av minst 11 av följande 18 punkter:

1 + 2

occiput, bakhuvudets muskelfästen

3 + 4

lågt cervikalt, främre kanten av transversalutskotten
vid C5-C7

5 + 6

m. trapezius, mitt på övre delen

7 + 8

m. supraspinatus, vid ursprunget ovan spina scapulae,
nära mediala kanten

9 + 10

andra revbenet, vid andra kostokondrala övergången

11 + 12

laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna

13 + 14

glutealt, övre yttre kvadranten

15 + 16

trochanter major, något posteriort

17 + 18

knäleden, medialt proximalt om ledspringan

Nya kriterier föreslagna från American College of Rheumatology (ACR) tillägger:

  • Fluktuerande smärta som kan påverka antal ömma punkter, symtomens svårighetsgrad
  • Trötthet
  • Sömnstörning
  • Kognitionspåverkan med störningar i koncentrationsförmåga och minnesförmåga

Differentialdiagnoser

  • Inflammatorisk reumatisk systemsjukdom, framförallt SLE, Sjögrens syndrom och myosit
  • Hypotyreos, hyperparatyreoidism
  • Depression
  • Malabsorption, B12-brist
  • Myastenia gravis eller annan neuromuskulär sjukdom
  • Celiaki
  • PMR
  • ME (Myalgisk encefalomyelit)
  • Somatoformt smärtsyndrom
  • D-vitaminbrist
  • Läkemedelsbiverkan, till exempel statiner

Behandling

Erkännande av patientens värk och ingående information om värktillståndets natur med lugnande besked om att ingen bakomliggande sjukdom föreligger.

Förebyggande åtgärder

Undvikande av försämrande faktorer som rökning, stress, övervikt och sömnbrist.

Egenvård

Sjukgymnastik - avspänningsträning, kroppskännedom och instruktion om fysisk träning, där individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi, se Fyss.

Levnadsvanor

Anpassningsåtgärder på arbetsplatsen, vid behov via företagshälsovården.

Psykologisk behandling

Psykosocialt stöd, kurator, psykologkonsult, samtalskontakt KBT, ACT (Acceptance and Commitment Therapy) vid behov. Multimodal smärtrehabilitering.

Läkemedelsbehandling

Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan amitriptylin prövas I lågdos till natten inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Eventuellt kan behandling med centralt neurogent verkande läkemedel SNRI övervägas, vilka kan minska den generella smärtkänsligheten (det vill säga höja smärttröskeln).

Sjukskrivning

Sjukskrivning, framför allt på heltid, bör som regel undvikas då detta oftast inte leder till minskad värk.

Att tänka på vid sjukskrivning

Heltidssjukskrivning är sällan befogad, om inte utredning eller behandling kräver detta. Sjukskrivning ska vara kopplad till olika aktiva åtgärder.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Rörelseförmåga (grov- och finmotorik, koordination, uthållighet), kognitiv förmåga, emotionell stabilitet och uthållighet i relation till arbetsuppgifterna. Samsjuklighet, till exempel depression och psykosociala förhållanden.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Ange pågående åtgärder som medicinsk utredning och behandling, funktionsanalys, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsträning med mera. Täta uppföljningar och planering med successiv återgång i arbete. Företagshälsovården bör om möjligt kopplas in tidigt.

Rekommenderad tid för sjukskrivning se arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Långvarig smärta i rörelseorganen inklusive fibromyalgi.

Om innehållet

Författare: Ulf Hirsch och Ralph Nisell, Centrum för reumatologi, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskare: Cecilia Carlens, Centrum för reumatologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral, Lena Bäckström, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Rania Chabo, specialist i allmänmedicin, Salems vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för reumatologiska sjukdomar: Ralph Nisell, ordf, maj 2018

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: