Förstoppning hos barn

Epidemiologi

Funktionell förstoppning är mycket vanligt och förekommer hos cirka 10 procent av alla förskolebarn. Det är vanligare hos pojkar fram till puberteten, medan flickor och kvinnor är mest drabbade efter puberteten.

Riskfaktorer

• Otillräckligt intag av fibrer och vätska, brist på fysisk aktivitet och oregelbundna toalettvanor
  
• Ärftlig benägenhet
  
• Neurologiska sjukdomar som till exempel CP-skador

Samsjuklighet

Förstoppning uppträder vid flera organiska sjukdomar men vid endast få av dessa är förstoppning det dominerande symtomet. Efter spädbarnsåret är celiaki den vanligaste organiska sjukdomen som ger upphov till förstoppning.

Symtom

Förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar under uppväxtåren och förklaras nästan alltid av funktionella besvär. Vanligen ger förstoppning upphov till glesa och stora tarmtömningar som inte sällan är smärtsamma då avföringen blivit hård. En ond cirkel uppstår lätt då barn förknippar tarmtömning med obehag och därför underhåller förstoppningen genom att medvetet eller omedvetet spjärna emot då trängning uppträder. Förstoppning kan dock föreligga även vid tätare tarmtömningar om dessa är ofullständiga.

Symtomen vid förstoppning kan vara vaga. Vanliga symtom är buksmärtor, uppblåst buk och dålig aptit. Vid uttalad förstoppning tillstöter ofta avföringsinkontinens. Ibland kan förstoppningen kompliceras av att större avföringsklumpar (fekalom) ansamlas i ändtarmen och inte sällan uppträder då även diarré.

Förstoppning kan också ge symtom från urinvägarna i form av dagenures.

Avföringsanamnesen är ibland svårtolkad och tarmtömningsfrekvensen varierar med ålder och individ. Tömningsfrekvensen kan trots detta tjäna som en grov vägledning vid behandling av förstoppningsbesvär.

Tarmtömning

Då symtom vid förstoppning ofta är diffusa kan säker diagnos ofta ställas först i efterhand då barnet mår bättre eller är symtomfritt efter behandling.

Anamnes

• Avföringsfrekvens? Den normala frekvensen varierar med ålder, individ och födointag. Ammande barn har inte sällan glesa tarmtömningar utan förstoppningsbesvär
  Normal frekvens i späd ålder är median 4/dygn med spridning 5-40/vecka för att minska fram till cirka 4 års ålder och sedan vara oförändrade upp till vuxen ålder (median 1 ggr/dygn med spridning 3-14/vecka).
• Tid för mekomiumavgång? Mekoniumavgång inom 24 timmars utesluter i princip underliggande Mb Hirschsprung.
• Debutålder? Vanligen 2-3 år då barnet slutar använda blöja.
• Associerade miktionsproblem?
• Hereditet
• Läkemedel

Status

Bedömning av tillväxt genom längd-/viktkurva. Dessa uppgifter finns för små barn på BVC och för skolbarn i skolhälsovården. Vid funktionell förstoppning ses mycket sällan påverkan på tillväxten. Bukpalpation. Utfyllnad i vänster fossa?

Inspektion av anus och ryggslut. Finns tecken till ofullständig slutning av korsrygg och svansrygg i form av sacral hårtofs eller sacralt nevus. Finns analfissur eller portvaktstagg? Avvikande lokalisation av anus (anus skall befinna sig på en tänkt linje mellan sittbensknölarna)?

PR. Påvisar man hård avföring i ampullen talar det starkt för underliggande förstoppning. Betänk dock att undersökningen är integritetskränkande och den bör därför användas med försiktighet och eftertanke.

Laboratorieprover

S-transglutaminas (TGA) för att utesluta celiaki. För mer information, se vårdprogram Celiaki.

Bilddiagnostik

BÖS ger sällan säkert svar på om förstoppning föreligger men kan användas i utvalda fall för att stärka diagnosmisstanken eller utvärdera utfallet av behandling.

Avsaknad av avföring i tjocktarmen vid BÖS utesluter förstoppning. Demonstration av fekalom i ändtarmen bekräftar misstanke om förstoppning. Påvisande av rikligt med avföring i tjocktarmen kan stärka misstanken om förstoppning.

Differentialdiagnoser

Organisk orsak till förstoppning är mycket ovanligt. Nedan är ett par exempel på sjukdomar som kan orsaka förstoppning.

• Medfödda missbildningar omfattande ryggslut och anorektum som fjättrad ryggmärg, anala missbildningar och Mb Hirschsprung
  
• Celiaki (cirka 1/3 av alla barn med celiaki har förstoppningsbesvär)
  
• Komjölkproteinallergi bör övervägas hos yngre barn med atopisk sjukdom och hereditet för födoämnesallergi
  
• Crohns sjukdom bör övervägas vid debut i tonåren och samtidig förekomst av större anala fissurer
  
• Hypothyreos bör övervägas vid samtidig avflackande tillväxt och försenad psykomotorisk utveckling

Levnadsvanor

Toaletträning

Föräldrar och barn bör undervisas om mekanismen bakom förstoppning och uppkomsten av den funktionella förstoppningens onda cirkel.

Vikten av regelbundna tarmtömningar för att undvika fyllnad av ändtarmen bör understrykas. Dagliga toalettbesök (1-2 ggr/dag), gärna vid samma tid på dygnet och efter måltid (för att utnyttja den gastrokoliska reflexen) bör förordas.

Nutrition

Kostråd

Ökat dagligt intag av lösliga fibrer som finns i frukt (till exempel katrinplommon) räcker ofta för att bli av med lättare förstoppningsbesvär.

Ökat intag av fiberrika produkter som grövre bröd, gröt och grönsaker ger oftast upphov till mindre förstoppningsbesvär men stort intag av olösliga fibrer (fullkornsvälling!) kan hos de minsta barnen ibland försämra situationen.

Läkemedelsbehandling

Vid uttalade eller långvariga besvär bör läkemedelsbehandling övervägas.

Ofta krävs långvarig behandling för att ändtarmen ska återfå sin förlorade känslighet och elasticitet och för att tarmtömningen inte skall förknippas med obehag. Som grundregel bör behovet av underhållsmedicinering inte omprövas oftare än var tredje månad.

Osmotiskt aktivt laxantium

Potent osmotiskt aktivt laxantium

Ges i andra hand, vid svår förstoppning (ej till barn <1 år). Snabbare symtomfrihet nås om samtidigt ges rektalt lavemang för att tömma ändtarmen. Vid smärtsamma defekationer kan lokalbedövande salva appliceras perianalt en halvtimme före tarmtömning/laxering.

OBS! Dosen är individuell och bör justeras så att avföringen är daglig och halvfast. Dosen överstiger normalt inte 4 dospåsar per dag.

Det dagliga antalet dospåsar är enklast att ta vid skilda tillfällen. Alla doserna bör intas inom 12 timmar. Dosering enligt ovan bör avslutas så snart fekalomet lösts upp. Man märker att fekalomet lösts upp när barnet har stora mängder avföring. Efter fekalomet lösts upp är det viktigt att barnet och barnets föräldrar informeras om hur man på bästa sätt förebygger fekalom (dos för att förebygga fekalom är densamma som vid behandling av kronisk förstoppning, se ovan).

Rektalt lavemang

Smärtstillande

Hydrokortison/lidocain, det vill säga Xyloproct kan ges som rektalsalva och appliceras kring ändtarmsöppningen.

Författare: Petter Malmborg, bitr överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Katrin Hagskog Engel, distriktsläkare, Boo vårdcentral

Granskare: Anders Kjellberg, specialist i allmänmedicin, Lisebergs vårdcentral, Eva Edelstam Granfors, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Anne-Marie Holmen, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Ringen, Richard Seiberlich, specialist i allmänmedicin, Scania hälsocenter

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för barn- och ungdomsmedicin: Helena Martin, ordf, juli 2018

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021