Handledsfraktur

Status

Smärta vid distala radius, felställning, svullnad, distalstatus.

Bilddiagnostik

Röntgen

Glöm inte risken för skafoideumfraktur: vid klinisk misstanke begär skafoideumbilder på röntgen. Observera att kombinationen radiusfraktur och skafoideumfraktur är ovanlig.

Frakturtyper

Dorsalt felställd radiusfraktur (Colles fraktur)

Odislokerade fall kan eventuellt skötas i primärvården efter kontakt med ortopedkonsult. Elastisk binda eller dorsal gipsskena i 4 veckor. Alltid röntgenkontroll efter 10-12 dagar, skyndsam remiss till ortopedklinik om tillkomst av dislokation.

Måttligt disokerade frakturer med upp till 20° dorsal öppen vinkel och/eller upp till 2-3 mm axial kompression: Remitteras till ortopedklinik. Som regel gipsbehandling efter reposition. Fortsatta kontroller i normalfallet på ortopedklinik.

Kraftigt dislokerade frakturer över 20° dorsal vinkel eller mer än 3 mm axial kompression: Remitteras till ortopedklinik. Ofta kirurgisk behandling för yngre patientgrupper efter primär sluten reposition. Fortsatta kontroller i normalfallet på ortopedklinik.

Volart felställd distal radiusfraktur (Smiths fraktur)

Odislokerade, mindre än 10° volar vinkel kan eventuellt skötas i primärvården efter kontakt med ortopedkonsult. Dorsal gipsskena i 5 veckor. Röntgen kontroll efter 10-12 dagar, skyndsam remiss till ortopedklinik om tillkomst av dislokation.

Dislokerade frakturer remitteras akut till ortopedklinik för kirurgisk behandling efter primär sluten reposition. Fortsatta kontroller i normalfallet på ortopedklinik.

Icke kirurgisk behandling

Sluten reposition

Vid måttlig/väsentlig felställning i frakturen/handleden kan en reposition förbättra läget och minska risken för framtida funktionsnedsättning, Vid stora felställningar rekommenderas oftast operation. Sluten reposition kan oftast utföras genom lokalanestesi i frakturhematomet eller i intravenös regional anestesi.

Gipsning

Gipsning syftar till att förhindra försämring av frakturläget. Enstaka, minimala frakturer kan ibland behandlas enbart med elastisk linda. Dorsal gipsskena, med fri rörlighet i armbågs- och metacarpofalangealleder är så gott som alltid tillräckligt vid en vanlig distal radiusfraktur. Observera att tummen och fingrarna ska ha nära full rörlighet. Alla patienter bör informeras om rörelseträning av hand och proximala leder. Vid eventuell omgipsning ska frakturläget kontrolleras med ny röntgen hos färska eller instabila frakturer.

Kirurgisk behandling

Operation

Kirurgisk behandling har ökat stort under 2000-talet. Vid större felställningar i handledsfrakturen är chanserna små att en sluten reposition kan uppnå och bibehålla ett gott läge. Läget kan se gott ut direkt efter reposition men ofta återtar frakturen det ursprungliga läget inom några dagar. Därför ska frakturer med felställning alltid kontrolleras med röntgen efter 10-12 dagar. När risken alltså är stor att ett acceptabelt läge inte kan uppnås med konservativ behandling, ska operation övervägas i relation till prognos, funktionskrav och peroperativa risker.

Tre olika kirurgiska metoder är tillgängliga. De ha olika förutsättningar, för- och nackdelar. På senare år har plattfixation (oftast så kallad Volar platta) vunnit i popularitet då tekniken förbättrats. Det återstår dock att endtydigt visa att någon metod är bättre. Metodvalet påverkas av patientfaktorer, erfarenhet och tillgängligt materiel. Vanligen utförs operationen i dagkirurgi i plexusbedövning, intravenös regionalanestesi eller narkos. De postoperativa besvären är framförallt smärta och värk som oftast kräver någon form av opioider (till exempel Citodon, oxycontin, oxynorm), utöver paracetamol, under de första dagarna. Se även rubrik Komplikationer.

Externfixation

Vid externfixation inborras två stift i metacarpale II och två i radius. Dessa binds samman med ett utanpåliggande längsgående stag som låser det läge som frakturen reponerats till. Ställningen kvarsitter 5-6 veckor och avlägsnas på ortopedmottagningen. Såren kring de inborrade stiften kan riskera att bli infekterade fram till att de avlägsnas. För att förebygga detta ska såren rengöras regelbundet med tvål och vatten samt lätt mekanisk rengöring med till exempel ren tandborste eller fuktig kompress. Större skorpor avlägsnas. Patienten kan oftast själv efter ett par dagar klara att göra detta 3-4 gånger /vecka. Patienten kan ta kontakt med distriktssköterska för hjälp med omläggning om det är för svårt att klara det själv. Traditionerna kring hur såren ska skötas kan variera.

Plattfixation

Volar plattfixation innebär att frakturen fixeras med en platta som skruvas fast mot benet under böjsenorna vid handleden. Gipstid postoperativt 0-4 veckor för komfort eller stabiliet, beroende på lokala traditioner och kirurgens preferens. Som regel får patienten rörelseträna tidigt men full belastning ska ej läggas på handleden förrän 8-12 veckor postoperativt.

Stiftning

Vid operation med stift läggs frakturen tillrätta och fixeras med stift rakt in i frakturområdet. Frakturläget skyddas i allmänhet med ett gips under läkningstiden och de flesta stift tas bort efter några veckor.

Att tänka på vid sjukskrivning

Läkningen av frakturen tar inte mer än 4-6 veckor och därefter tål handleden rörelseträning och lättare belastning. Innan mjukdelarna har hämtat sig och funktionen närmar sig det normala tar det dock oftast lång tid (4-12 månader) beroende på skadans typ och lokalisation. Svårare frakturer, till exempel intraartikulära frakturer, kan medföra bestående funktionsnedsättning framförallt I form av viss stelhet/nedsättning av rörelseomfånget, men ibland också bestående smärtbesvär. Flertalet, om de inte har väldigt tunga manuella arbeten, kan dock återgå i arbete.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Under läkningen föreligger nedsatt förmåga att använda berörd hand eller arm beroende på skadans belastningssmärta och stelhet i fingar samt det oftast under en tid förekommande gipset över handleden. Funktionen blir mer begränsad om det är dominant hand som skadats. Lättare kontorsjobb kan klaras av även när patienten har gips eller externfixation. Riktigt tung belastning är olämplig de första 10-12 veckorna efter frakturtillfället.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Precisera hur patientens besvär begränsar förmågan att utföra sitt arbete. Beskriv övriga arbetshinder som sjukdomar, psykosociala faktorer för återgång i arbete. Ta ställning till patientens arbetsförmåga i andra arbeten.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Skador på övre extremiteten

De flesta handledsfrakturer kontrolleras med röntgen efter 8-12-14 dagar på behandlande klinik. Därefter varierar traditionerna. Ibland sköts uppföljning direkt via arbetsterapeut eller sjgmnast. Det är relativt vanligt med återremittering till läkare i primärvården av patient med odislokerade, okomplicerade frakturer för avgipsning och mobilisering via distriktsarbetsterapeut eller sjukgymnast.

Opererade frakturer bör primärt kontrolleras på ortopedklinik eller möjligen hos öppenvårdsarbetsterapeut eller sjukgymnast om avtal om detta finns.

Tränings- och funktionskontroll 6-10 veckor efter frakturen i första hand hos arbetsterapeut eller sjukgymnast. Detta för att kontrollera att patienten mobiliserar sig adekvat, att ingen komplikation tillstött. Om inadekvat träning finns stor risk för bestående rörlelseinskränkning och funktionsnedsättning. Frikostigt med återremiss till ortopedklinik om dåligt förlopp.

Infektion

Vid misstanke om infektion i operationsområdet bör patienten remitteras subakut till opererande klinik. Man bör som regel kunna komma i kontakt med ortopedmottagningen per telefon på vardagar, annars söka sluten. Eventuellt kan så kallad pinninfektion skötas i primärvård om ortoped konsulteras per telefon. Odling tas alltid innan antibiotika sätts in (till exempel T Heracillin 750 mg, 2x3). Infektion är vanligast kring pinnarna vid externfixation eller stiftning. Pinninfektion förebyggs genom regelbunden tvättning, som regel får patienten en skriftlig instruktion med sig från sjukhuset. Se ovan under externfixation.

Senruptur

I sällsynta fall kan tummens långa stäcksena gå av under eller efter (ibland flera månader) den primära behandlingen oavsett om operation utförts eller inte. Detta yttrar sig genom att tummens ändfalang inte kan sträckas ut vilket gör att tummen ofta fastnar/stöter i. Patienten ska då remitteras till ortopedmottagning då en enkel senförflyttning kan återställa funktionen. Andra senskador är ovanligt.

Karpaltunnelsyndrom

Är en relativt vanlig komplikation i samband med handledsfraktur. Lättare domningar/känselnedsättning i de tre radiella fingrarna kan oftast gå i regress om svullnaden motverkas genom att handen hålls i högläge och regelbunden handpump utförs. Om domningen är kraftig och konstant eller om det smärtar i de radialisinnerverade fingrarna bör man starkt överväga karpaltunnelklyvning. Patienten bör då remitteras skyndsamt men normalt inte akut.

Se vårdprogram Karpaltunnelsyndrom.

CRPS

Complex Regional Pain Syndrome kännetecknas av typisk värk och smärta med utbredning även i handen där fingrarna blir mycket stela och svullna. I svåra fall kan svettning och ökad behåring uppstå till följd av överaktivitet i autonoma nerver. Vid misstanke om CRPS ska patienten alltid remitteras till behandlande ortopedklinik.

Rörelseträning

För att undvika komplikationer i form av stelhet, smärta, karpaltunnelsyndrom och CRPS ska svullnad alltid motverkas genom högläge och träning redan från början efter skadan. Alla patienter informeras muntligt och skriftligt om aktiv rörelseträning av axel, armbåge och fingrar. De ska i normalfallet remitteras till en arbetsterapeut efter avgipsning liksom det görs på ortopedmottagningen vid nedmontering av externfixationen.

Författare: Anders Schmalholz, överläkare, Ortopediska kliniken, Södersjukhuset

Reviderat: 2015: Simon Printz, överläkare, Ortopediska kliniken, Södersjukhuset

Granskare: Spesamgruppen för ortopedi