Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom

Handläggning efter

Vårdnivå och remissrutiner

Specialistklinik

Hjärtsjuksköterska

Första besök cirka 2 veckor efter infarkten. Patient <75 år bör följas upp efter 12 månader enligt det nationella registret för sekundärprevention, Swedeheart/Sephia. Därefter besök 6-10 veckor respektive 12-14 månader efter hjärtinfarkten för registrering i Swedeheart/Sephia.

Läkare

Patient ska normalt följas under högriskperioden upp till ett sekundärpreventivt läkaråterbesök 12 månader efter infarkten på sjukhusanslutna hjärtcentra om inte medicinska skäl talar emot. Återbesök till läkare efter 6-10 veckor för patienter < cirka 80 år + besök kranskärlssjuksköterska enligt ovan.

Okomplicerade fall <80 år, till exempel fullständigt revaskulariserade patienter där sekundärpreventiva mått har uppfyllts och intervention ej är indicerat, kan remitteras till specialist i allmänmedicin tidigare och kontrolleras där efter 6 månader och sedan årsvis. Patienter >80 år erhåller vanligen ett återbesök efter 6-10 veckor till läkare på sjukhusanslutna hjärtcentra, därefter bedömning efter medicinskt behov.

Vid ettårsuppföljning i den sjukhusanslutna specialistvården planeras för bedömning och registrering av sekundärpreventiva mål.

iskpatienter kan behöva kontrolleras oftare och längre, till exempel patienter med kärlkramp och hjärtsvikt. Efter ett år utremitteras flertalet stabila patienter för fortsatta kontroller i primärvården eller om skäl föreligger till ej sjukhusansluten specialistvård.

Överföringsanteckning bör göras som tydliggör fortsatt behandling och kontroll.

Remiss till husläkarmottagning

  • Återbesök nr 2 cirka 3-6 månader efter infarkten
  • Fortsatta kontroller, se under rubrik Uppföljning

Remissinnehåll

  • Vårdförlopp
  • Resultat av utredning
  • Prognos, riskbedömning, preventivt arbete inklusive behandlingsmål
  • Medicinering
  • Rekommenderade kontroller

Remiss till öppenvårdsmottagning kardiologi

Exempelvis återremittering vid misstanke om coronarinsufficiens.

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • Resultat av utredning

Remiss till distriktssköterska/hjärtsjuksköterska

  • Fortsatta kontroller i samråd med specialist i allmänmedicin
  • Sekundärt preventivt arbete, till exempel icke farmakologisk behandling av livsstilsfaktorer

Bakgrund

Epidemiologi

I Sverige vårdas årligen cirka 27.000 patienter för AMI. Cirka 40-50 procent av dessa har diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans. Mortaliteten är cirka 12 procent.

Riskfaktorer

Utredning

Laboratorieprover

Lab: glukos, kreatinin, kalium, lipider, blodstatus vid kontroller.

Undersökningar

EKG vid kontroller.

Behandling

Levnadsvanor

  • Rökstopp, tobaksavvänjning
  • Fysisk aktivitet, hjärtgymnastik, kom-i-gång-grupper
  • Evidensbaserade råd om hälsosamma matvanor
  • Viktnedgång
  • Inventera psykosociala faktorer inklusive depression - behov av stressreduktion?

Läkemedelsbehandling

ASA

(Trombyl 75 mg x 1). Livslång behandling för de flesta, men ställningstagande till fortsatt behandling bör göras vid blödningar. Vid överkänslighet mot ASA ges klopidogrel. Överväg protonpumpshämmare vid ökad risk för magblödning.

Ticagrelor

Brilique 90 mg x 2 är förstahandsval av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) enligt vårdprogram i Region Stockholm. Kan även ges till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Behandlingen är tidsbegränsad och för ordinationen ansvarar behandlande kardiolog.

Normalt ges dubbel trombocythämmande behandling (ASA + ticagrelor) 12 månader efter hjärtinfarkt (AKS), men förkortad behandlingsduration till (3-)6 månader kan övervägas i enskilda fall, främst vid hög blödningsrisk, uppkommen blödning eller behov av kirurgi. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES).

Längre behandlingstid >12 månader med dubbel trombocythämning (DAPT), med lägre ticagrelordos 60 mg x 2, kan skydda mot nya hjärtinfarkter men är associerat med ökad risk för blödning. Beslut om en sådan förlängd behandlingstid tas av behandlande kardiolog/PCI-operatör, och kan vara aktuellt för vissa riskgrupper. Till exempel för de patienter som har haft stenttrombos eller recidiverande hjärtinfarkter samt de som erhållit absorberbara stent (BVS).

Ticagrelor ska inte kombineras med warfarin eller NOAK.

Ticagrelor utsättes 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.

Dyspné är en relativt vanlig biverkan som kan föranleda preparatbyte (prasugrel eller klopidogrel). Diskutera lämpligt alternativ med kardiolog.

Klopidogrel

Klopidogrel (75 mg x 1) är ett andrahandsalternativ av ADP-receptorhämmare efter akut koronart syndrom (AKS) och ges till patienter med högre blödningsrisk, såsom mycket hög ålder eller samtidig warfarinbehandling. Klopidogrel ges också till patienter med stabil kranskärlssjukdom och genomgången PCI.

Normalt ges ASA + klopidogrel under (3-)12 månader efter hjärtinfarkt (AKS). Vid högre risk för återinsjuknande/stenttrombos och normal blödningsrisk rekommenderas 12 månaders behandling.

Vid hög blödningsrisk rekommenderas 3-6 månaders behandling. Vid stabil kranskärlssjukdom (elektiv PCI) rekommenderas oftast 6 månaders behandling, även vid läkemedelsstent (DES). Behandlingslängden beslutas under sjukhustiden och ska anges i slutanteckning.

Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före planerad operation men diskussion med kardiolog måste föregå ett utsättande, särskilt om patienten är PCI-behandlad.

Prasugrel

Efient (10 mg x 1) kan ges i stället för klopidogrel vid stenttrombos eller vid biverkan av ticagrelor, samt till vissa högriskpatienter efter komplicerad PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Prasugrel ska inte kombineras med warfarin. Prasugrel bör utsättas 7 dagar före kirurgi, men diskussion med kardiolog bör föregå ett utsättande. Maximal behandlingstid 12 månader.

Orala Antikoagulantia (OAK)

Patienter med absolut indikation för oral antikoagulantiabehandling (OAK), vilka erhåller stent, behandlas med kortare tids trippelterapi (OAK + ASA + klopidogrel) följt av en längre tids dubbelterapi (OAK + klopidogrel eller ASA). Ticagrelor (eller prasugrel) ska inte kombineras med OAK.

Under kombinationsbehandlingen bör patienterna skötas på mottagning med specialintresse för antitrombotisk behandling. PK-INR bör ligga inom intervallet 2,0–2,5 och man bör överväga att skifta till den lägre OAK-dosen. Patienten ska ha PPI-behandling som profylax mot magblödning. Kardiolog ansvarar för dessa ordinationer och behandlingsduration och instruktion ska framgå av slutanteckning.

Betablockerare

Metoprololsuccinat. Bör ges till alla patienter om inte kontraindikation föreligger. För närvarande tillsvidarebehandling.

ACE-hämmare

Ramipril bör efter genomgången hjärtinfarkt ges vid
  • klinisk hjärtsvikt
  • nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (=EF<50 procent) oavsett om klinisk svikt eller ej
  • diabetes mellitus
  • hypertoni
  • mikroalbuminuri eller njursvikt

Angiotensinreceptorblockare (ARB)

Generiskt kandesartan eller losartan ges vid indikation enligt ovan och intolerans mot ACE-hämmare.

Mineralreceptorantagonist (MRA)

Spironolaktone eller i andra hand eplerenone kan övervägas tidigt efter AKS till patienter med symtomgivande svikt och ejektionsfraktion (≤35-40 procent) i tillägg till ACE-hämmare eller ARB under förutsättning av uppföljning med god kontroll av kreatinin och kalium.

Betablockerare, ACE-hämmare, ARB och MRA titreras efter infarkt mot måldoser efter tolerabilitet hos den läkare som har det aktuella sekundärpreventiva uppföljningsansvaret, se även under rubrik Uppföljning.

Statiner

Behandling med statin insätts på sjukhus och följs upp i primärvård. I normalfallet initieras behandling med 40-80 mg atorvastatin på sjukhuset enligt vårdprogram – de flesta AKS-patienter får i dagsläget 80 mg atorvastatin. I andra hand (vid till exempel biverkningar eller interaktioner) ges rosuvastatin enligt Kloka listan. Det är viktigt med statinbehandling vid etablerad aterosklerossjukdom, varför långsiktig följsamhet bör understödjas.

Vid samtidig behandling med ticagrelor bör man vara uppmärksam på statinrelaterade biverkningar på grund av risk för farmakokinetisk interaktion som ökar exponeringen av simvastatin med cirka 60 procent (med stor variation) och atorvastatin med cirka 40 procent (med stor variation) (1, 2). Maxdosen simvastatin rekommenderas vara 40 mg vid samtidig förskrivning av ticagrelor, ingen maxdos finns angiven för atorvastatin i kombination med ticagrelor (1-4). Risken för farmakokinetisk interaktion med ticagrelor anses lägre med rosuvastatin som metaboliseras i mindre utsträckning och via andra enzymer (1-4).

Observera att man bör bedöma patientens samtliga potentiella läkemedelsinteraktioner. Äldre patienter med komorbiditeter, nedsatt njurfunktion och många läkemedel har högre risk att drabbas av läkemedelsinteraktioner.

För referenser, se rubrik Om dokumentet.

Övrigt

Optimal behandling av övriga samtidiga sjukdomar, till exempel

Kloka listan

Kloka listan - Hjärta och kärl

Sjukskrivning

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ischemisk kranskärlsjukdom

Uppföljning

  • Stabila fall kontrolleras lämpligen en gång per år. Inget planerat regelmässigt arbetsprov. Symtomen avgör den fortsatta handläggningen.
  • Vid klinisk svikt eller nedsatt ejektionsfraktion övervägs remiss till sviktmottagning för titrering mot måldoser av betablockad, ACE-hämmare, ARB och MRA, samt för bedömning om fall för annan behandling (CRT, ICD, ARNI med flera). Nydebuterade patienter följs via sviktmottagningar i 4D-projektet till och med 2018.
  • Ekokardiografisk undersökning endast efter riktad misstanke om till exempel hjärtsvikt tillstöter eller för kontroll av tidigare nedsatt EF <35 procent.
  • Koronarangiografi, stressekokardiografi/myokardscintigrafi bör handläggas av hjärtspecialist.
  • Vid misstanke om koronarinsufficiens bör patienten utredas ytterligare (till exempel arbetsprov). Vid effortangina som recidiverar under första halvåret efter PCI bör restenosprocess misstänkas, vilket kan kräva snabbare handläggning.
  • Långsiktig följsamhet till prevention med eventuellt blodtryckssänkande läkemedel och statin ska understödjas eftersom många patienter ej fullföljer behandlingen.

Komplikationer

Kvalitetsindikatorer

  • Kvalitetsindikatorer som är uppföljningsbara och validerade rekommenderas
  • Symtomfrihet, NYHA-klass vid hjärtsvikt
  • Måluppfyllelse avseende sekundärprevention

Om innehållet

Författare: Björn Eriksson, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi: Hans Persson, ordförande, september 2017

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar: Paul Hjemdahl, ordförande, september 2017

Referenser för avsnittet om statiner:

  1. Janusinfo Interaktioner och Riskprofil, www.janusinfo.se
  2. Assessment of the risk of rhabdomyolysis and myopathy during concomitant treatment with ticagrelor and statins
    Danielak D et al. Drugs 2018; 78: 1105-1112
  3. Statin drug interactions and related adverse reactions: an update
    Bellosta and Corsini. Expert Opin Drug Saf. 2018 Jan;17(1):25-37 – a scientific stat
  4. Recommendations for management if clinically significant drug-drug interactions with statins and select agents used in patients with cardiovascular disease – a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016 Nov 22;134(21):e468-e495.

Publicerat:

Uppdaterat: