Hjärtsvikt


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska handläggas och behandlas i samverkan mellan primärvård och de specialistanknutna hjärtsviktsmottagningarna.

Hjärtsvikt är allvarligt och sjukdomsmodifierande behandling gör stor skillnad och ska insättas tidigt och drivas mot måldoser enligt riktlinjer.

Upptäck hjärtsvikt GENASTGenomför EKG, Natriuretisk peptid vid Andfåddhet, Svullnad och/eller Trötthet. Se figur nedan.

Remiss till öppenvårdsmottagning kardiologi

Flertalet patienter bör bedömas i tidigt skede på specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom Region Stockholmi tidigt skede för vårdplan, utredning och behandling. Orsak ska klarläggas liksom om sviktpacemaker eller avancerad behandling kan bli aktuell.

Se film om hjärtsviktsmottagningarnas arbete i Stockholm (Youtube).

Vidare om något av följande föreligger:

  • Uttalade symtom trots adekvat basbehandling i primärvård (NYHA III-IV)
  • Kvarstående symtom (NYHA II-IV) trots medicinskt optimal behandling där sviktpacemaker eller annan tilläggsbehandling (ARNI, sinusnodshämmare, intravenös järnbehandling) kan vara aktuell
  • Klaffel där klaffoperation kan bli aktuell
  • Yngre patient (<65 år) där hjärttransplantation eller behandling med hjärtpump (till exempel LVAD) kan bli aktuell
  • Ischemisk hjärtsjukdom där intervention i kranskärl kan bli aktuell
  • Kraftigt nedsatt VK-funktion trots adekvat behandling (LVEF ≤35 procent och/eller pseudonormal till restriktiv diastolisk dysfunktion)
  • Svikt med komplicerande faktorer såsom co-morbiditeter (arytmier, svår angina, uttalad njursvikt, anemi, lågt blodtryck, och oförmåga att tåla medicinsk basbehandling)

Remissinnehåll

  • Anamnes och status
  • Funktionsgruppering enligt NYHA
  • Utförd utredning och resultat. Medicinering
  • Svar på EKG (rytm och QRS-bredd) och NT-proBNP
  • Ekokardiografisvar om detta är utfört

Remiss till hjärtsviktsmottagning för palliativ hjärtvård

Se specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom Region Stockholm.

Patienter med återkommande behov av slutenvård för hjärtsvikt (minst 2 vårdtillfälllen under ett år), dålig effekt av behandling eller snabbt försämrad livskvalitet med mindre än 1 års förväntad livslängd, NYHA III-IV. Samarbeten mellan hjärtsjukvård, ASIH och hospice är aktuell. Palliativ vård kännetecknas av följande:

  • Bekräftar livet och betraktar livet som en normal process
  • Främjar livskvaliteten
  • Lindrar smärta, ångest och andra plågsamma symtom
  • Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden
  • Erbjuder brytpunkssamtal med patient och anhöriga om ändrad vårdinriktning, prognos och planering i vården
  • Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patientens och familjens behov
  • Optimerar läkemedelsbehandlingen anpassad för palliativ vård för hjärtsviktspatienter
  • Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till dödenRemissinnehåll för strukturerad vårdplan*
  • Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård

Rehabilitering

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), anpassningsstrategier i vardagen.

Sjukgymnast: Råd och stöd till fysisk aktivitet och fysisk träning, remiss till hjärtsviktsgymnastik.

Dietist: Malnutrition, över- och undervikt.

Kurator: Stöd.

Remiss till akutmottagning

  • Svåra akuta symtom av svikt
  • Svikt med samtidig samtidiga symtom på akut koronart syndrom eller allvarligare former av arytmi
  • Svikt med nytillkommen yrsel eller svimning som symtom på förvärrad svikt

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll för strukturerad vårdplan* 

  • Resultat av utredning
  • Etiologi
  • Planerad behandling och kontroller
  • Indikation för återremittering till specialist

*Finns synlig i patientöversikt SLSO i TakeCare.

Bakgrund

Epidemiologi

Incidensen av hjärtsvikt ökar markant med åldern och är cirka 0.35 procent. Den är cirka 0,1 procent per år om ålder under 50 år, cirka 1 procent per år vid 70 års ålder och cirka 5 procent per år för de över 80 år. Incidensen av hjärtsvikt är cirka 0,35 procent.

Prevalensen av hjärtsvikt är cirka 2 procent (cirka 1 procent vid 50-60 års ålder och 10 procent >80 år).

Etiologi

  • Status post infarkt (akut eller kronisk ischemisk hjärtsjukdom)
  • Hypertoni
  • Diabetes mellitus
  • Klaffsjukdom
  • Övriga orsaker (till exempel vid myokardit, toxisk effekt av alkohol, cellgifter)
  • Idiopatisk dilaterad kardiomyopati

Riskfaktorer

  • Hög ålder
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Hypertoni
  • Rökning
  • Diabetes mellitus

Utlösande faktorer

  • Sekundära faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt
  • Diabetes mellitus
  • Alkohol
  • Arytmi
  • Läkemedelsbehandling (till exempel NSAID, cytostatika)
  • Infektioner
  • Järnbrist/anemi
  • Bristande följsamhet (till exempel utsatt sviktmedicinering, ökat salt-/vätskeintag, felaktig kost)

Utredning

Symtom

Kardinalsymtomet är andnöd (dyspné), vilken ofta förvärras vid ansträngning och i liggande (ortopné).

Paroxysmal nattlig dyspné eller ortopné är typiska hjärtsviktsymtom.

  • Trötthet
  • Andfåddhet
  • Nedsatt kondition och allmäntillstånd
  • Ödem (Pittingtyp)
  • Viktuppgång, bensvullnad och ascites
  • Ortopné
  • Paroxysmal nattlig dyspné
  • Nattlig hosta
  • Nykturi
  • Palpitationer såsom hjärtklappning eller andra obehag i bröstet

Funktionsgrupp

Hjärtsviktssymtom anges i lugnt skede i olika funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA):

NYHA I: Nedsatt hjärtfunktion utan symtom.

NYHA II: Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid kraftig fysisk aktivitet.

NYHA III: Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassendelas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar att gå >200 meter (IIIa) eller ej (IIIb).

NYHA IV: Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden.

Diagnos

Kriterier för diagnosen hjärtsvikt är enligt Europeiska kardiologföreningen:

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (<45 procent):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning som andnöd, trötthet eller ankelödem
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt är till exempel takykardi, 3:e hjärtton, lungrassel, pleuravätska, perifera ödem, jugularisstas eller takypné, lågt blodtryck och perifer kyla
  • Nedsatt ejektionsfraktion

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (>45 procent):

  • Symtom förenliga med hjärtsvikt, som ovan
  • Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, som ovan
  • Bevarad (>45 procent) eller normal ejektionsfraktion (>50 procent) och normal vänsterkammarstorlek
  • Fynd som talar för relevant strukturell hjärtsjukdom som hypertrofi av vänster kammare (ökad vänsterkammarmassa (>110 (män)/95 g,(kvinnor)/kvm)* och förstoring av vänster förmaksvolym (>34 ml/kvm)* och/eller minst måttlig diastolisk dysfunktion i vänster kammare (E/e´≥13, e´<9 cm/s)och/eller förhöjd natriuretisk peptid (>300 ng/L akut, >125 ng/L i lugnt skede)*
  • NT-proBNP ska enligt riktlinjer 2016 mätas och vara förhöjt för hjärtsviktsdiagnos

*Brytpunktsvärden för diastolisk eller strukturell hjärtfunktionsstörning enligt riktlinjer.

Prognos

Mortalitet i olika funktionsgrupper enligt NYHA efter 1 respektive 5 år (gäller obehandlade patienter).



 Mortalitet efter 1 år

 Mortalitet efter 5 år

NYHA I

5 procent

20 procent

NYHA II

10 procent

30 procent

NYHA III

25 procent

60 procent

NYHA IV

50 procent

80 procent

Anamnes

  • Hereditet: anhopning i släkten av hjärtsvikt
  • Risk-/orsaksfaktorer: se ovan under "Etiologi" och "Riskfaktorer"
  • Symtom: hastighet i symtomutveckling, funktionsgrupp enligt NYHA

Status

  • Hjärta: takykardi, extra ton, blåsljud
  • Lungor: dämpning, rassel, pleuravätska
  • Övriga: takypné, halsvenstas, perifera ödem (Pittingtyp), perifer cyanos, kalla händer och fötter, bukpalpation (leverförstoring, ascites), viktökning och blodtryck

Laboratorieprover

  • Hb, Na, K, Kreatinin, PK, B-glukos, TSH, CRP, järnstatus (förhöjda järnvärden vid hemokromatos). Vid kronisk återkommande svikt tas järnstatus som led i utredning för eventuellt tillägg intravenös järnbehandling vid järnbrist, se behandlingstrappa och nedan under rubrik Behandling
  • Natriuretiska peptider (inom Region Stockholm används NT-proBNP): lågt/normalt värde utesluter med största sannolikhet hjärtsvikt, tillsammans med normalt EKG. Högt värde är relaterat till förhöjda fyllnadstryck (typiskt vid hjärtsvikt) och föranleder fortsatt utredning med ekokardiografi

Undersökningar

  • Hjärt-lungröntgen, framförallt för uteslutande av annan sjukdom
  • Vilo-EKG: helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsviktsdiagnos
    Se EKG 4D-hjärtsviktsprotokoll (pdf)
  • Ekokardiografi: är den metod som bäst beskriver hjärtats funktion och kan även ge en bild av etiologin till hjärtsvikt. Även den diastoliska funktionen kan bestämmas.Ekokardiografi ska ingå för att bekräfta diagnosen av hjärtsvikt både vid nedsatt och bevarad ejektionsfraktion Se Ekokardiografi 4D-hjärtsviktsprotokoll (pdf)
  • Enbart kliniska fynd, onormalt EKG eller förhöjt NT-proBNP räcker inte för att ställa diagnosen hjärtsvikt. Höga värden av NT-proBNP styrker dock diagnosen ytterligare
  • För andra mer ovanliga former av hjärtsvikt än vänsterkammarsvikt, såsom isolerad högerkammarsvikt, klaffel m fl krävs också ekokardiografi. Vid svårförklarade symtom behövs ytterligare utredning, typ hjärtkatetrisering.

Differentialdiagnoser

Behandling

Egenvård

FaR vid Hjärtsvikt

Indikation: Fysisk träning som behandling av kronisk hjärtsvikt ska erbjudas alla personer med stabil kronisk hjärtsvikt i NYHA-klass II-III för fysisk träning på recept. Initial bedömning och träning bör ske under ledning av sjukgymnast, vanligen används cykelarbetsprov för bedömning av träningsgrad. Detta gäller såväl för patienter med sänkt eller bevarad ejektionsfraktion (HFREF och HFPEF).

Vid behov bör kompletterande bedömning göras av hjärtspecialist och vid svårvärderade fall rekommenderas användning av arbetsprov med syreupptagsbestämning för bedömning av träningsnivå.

Kontraindikation: Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom (framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungemboli.

Ordination: Konditionsträning 3-5 ggr/v, lätt till måttlig intensitet, i 10-60 minuter. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, gympa, cykling och vattengymnastik.
I tillägg rekommenderas styrketräning 2 ggr/v 8-10 övningar med 10-15 repetitioner.
Perifer muskelträning är lämplig vid uttalad nedsättning av den fysiska prestationsförmågan.

Effekter: Ökad gångsträcka, ökat maximalt syreupptag, bättre livskvalitet, minskat behov av sjukhusinläggningar samt minskad dödlighet. Evidensgraden är överlag god, men lägre evidens för effekter vid HFPEF samt för mortalitet.

FYSS rekommendation: Hjärtsvikt (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Läkemedelsbehandling

Graden av symtom (NYHA) och vänsterkammarfunktion avgör vilka preparatgrupper som är indicerade vid kronisk hjärtsvikt. Den medicinska behandlingen av kronisk hjärtsvikt syftar till att minska mortalitet, morbiditet och symtom, men också till att öka patientens livskvalitet. Evidensen för behandling är mycket god men gäller framförallt för patienter med nedsatt ejektionsfraktion i vänster kammare (HFREF), mindre än 40-45 procent. Se behandlingsalgoritm nedan.

Behandlingstrappa vid HFREF

För patienter med hjärtsvikt och bevarad EF (förkortas HFPEF i riktlinjer) ska grundsjukdom (till exempel hypertoni) behandlas. I övrigt symtomatisk behandling som vid nedsatt EF. Dokumentation för sviktpacemaker (CRT) saknas vid bevarad EF och smala QRS. Se behandlingsalgoritm nedan.

Behandlingstrappa vid HFPEF

Behandlingsalternativ nedan är för närvarande rekommenderade i Kloka listan.

Diuretika

Vid kliniska tecken eller symtom på vätskeretention. En metaanalys av små randomiserade studier har visat effekt på mortalitet och morbiditet men diuretika har framförallt en central roll i symtombehandling. Eftersträva minsta möjliga effektiva dos. Loop-diuretika att föredra vid hjärtsvikt. Kontrollera elektrolyter och njurfunktion. Självbehandling med ökad diuretikados vid viktuppgång, ödem eller andfåddhet är önskvärd. Minskad dos vid vätskeförlust som kraftig svettning och diarré. Kombination av loopdiuretika och tiazider ska inte användas förutom efter utprövning av hjärtsviktsläkare vid svår hjärtsvikt.


Loop-diuretika

Startdos (mg)

Dos (mg)

furosemid (Furix, Lasix Retard)

20-40

40-240

Tiazid-diuretika

Startdos (mg)

Dos (mg)

hydroklortiazid (Esidrex)

25

12,5-100

bendroflumetiazid (Salures)

2,5

2,5-5

ACE-hämmare

Påverkar överlevnad, sjukhusinläggningar och livskvalitet. ACE-hämmare ska övervägas till alla med kronisk hjärtsvikt om ej kontraindikationer finns. Börja med låg dos och öka gradvis till måldos/högsta tolererade dos. Inför behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Kontrolleras igen cirka en vecka efter insättning och följs under upptitrering.

Kaliumtillskott kan i allmänhet sättas ut och diuretikadosen minskas/sättas ut när patienten fått adekvat dos av ACE-hämmare.


ACE-hämmare

Startdos (mg)

Måldos (mg)

enalapril

2,5 x 2

10-20 x 2

ramipril

2,5 x 1

5 x 2

ARB

Angiotensin II receptorblockerare har visats minska dödlighet och sjukhusinläggningar samt förbättra livskvalitet för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV som inte tål ACE-hämmare. ARB rekommenderas som alternativ framförallt vid ACE-hämmarintolerans (vanligen på grund av hosta). Inför och under behandling kontrollera njurfunktion, elektrolyter och blodtryck.


ARB

Startdos (mg)

Måldos (mg)

kandesartan (Atacand)

4 eller 8 x 1

32

losartan (Losartan)

50 x 1

150 x 1

ARNI

Ett nytt läkemedel sacubitril-valsartan (Entresto) finns som minskar dödlighet och sjukhusinläggningar för patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV jämfört med vår standardbehandling ACE-hämmare. Preparatet utgör en ny preparatklass, ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor).

Läkemedlet Entresto är ett kombinationspreparat av en angiotensin II receptorblockeraren valsartan med sacubitril, som är en hämmare av neprilysin som blockerar nedbrytningen av bland annat natriuretiska peptider. Preparatet införs med nationellt ordnat införande via titreringsförfarande mot måldos och på hjärtsviktsmottagningar i Stockholms läns landsting och ersätter ACE-hämmare eller ARB hos patienter med symtomgivande hjärtsvikt med ejektionsfraktion ≤35 procent.

Aktuell bestämning av ejektionsfraktion ska finnas inför behandling. Under behandling ska njurfunktion, elektrolyter och blodtryck konrolleras. Vidare måste man avsluta behandling med ACE-hämmare under minst 36 timmar före första dos av ARNI för att undvika risk för angioneurotiskt ödem.


ARNI

Startdos (mg)

Måldos (mg)

sacubitril-valsartan (Entresto)

24/26 alt. 49/51, 1 x 2

97/103, 1 x 2

Betablockad

Alla kliniskt stabila patienter i NYHA II-IV bör ha betablockad om ej kontraindicerat. Vid genomgången hjärtinfarkt även från NYHA I. Betablockare har visats minska mortalitet och morbiditet samt förbättra livskvalitet. Iaktta försiktighet vid insättning av betablockare hos nyligen inkompenserade patienter.

Använd låg initial dos och titrera långsamt (långsammare för visa patientgrupper, till exempel äldre). Öka ej dosen om tecken finns på försämring av hjärtsvikten, symtomgivande hypotension (yrsel) eller uttalad bradykardi (<50).


Betablockerare

Startdos (mg)

Dossteg (mg)

Måldos (mg)

bisoprolol

1,25 x 1

2,5 - 3,75 - 5-7,5 - 10 x 1

10 x 1

metoprolol succinat

12,5-25 x 1

(25)-50-100-200 x 1

200 x 1

Aldosteronantagonist (Mineralreceptorantagonist – MRA)

Spironolakton (i första hand enligt Kloka listan) har som tillägg till ordinarie behandling (inkl ACE-hämmare) visats minska mortalitet och morbiditet likväl som livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt i NYHA II-IV vid LVEF <35 procent. Inför och under behandling kontrollera njurfunktion och elektrolyter. Öka inte dosen om försämrad njurfunktion eller hyperkalemi. Eplerenon (i andra hand enligt Kloka listan) är en nyare aldosteronantagonist med mindre biverkningar (mindre gynekomasti). Väldokumenterad vid kronisk hjärtsvikt och NYHA klass II samt efter hjärtinfarkt .


Aldosteronantagonist

Startdos (mg)

Måldos (mg)

spironolakton

25 x 1

25-50 x 1

eplerenon (Inspra)

25 x 1

50 x 1

Intravenös järnbehandling (Ferinject)

Järnbrist är vanligt hos hjärtsviktspatienter och kan leda till anemi och/eller nedsatt muskelfunktion samt är förknippat med en ogynnsam prognos. Sekundär järnbristanemi ska på sedvanligt sätt övervägas och uteslutas. Intravenös behandling med järnkarboxymaltos (Ferinject) har visats förbättra fysisk kapacitet, livskvalitet, symtom, NYHA-klass samt minska behovet av sjukhusvård, både för patienter med och utan anemi, men med järnbrist.

Indikation för intravenös behandling är kroniska symtomatiska hjärtsviktspatienter med nedsatt ejektionsfraktion trots optimal medicinsk behandling enligt behandlingstrappan och med tecken till järnbrist (S-ferritin <100 μg/L alternativt 100-299 μg/L och P-järnmättnad <20 procent), med eller utan anemi. Maximal engångsdos är 15 mg järn/kg kroppsvikt, men ska inte överstiga 1000 mg järn.

Dosering och uppföljning

Ferinject 50 mg/ml ges vanligen som långsam intravenös injektion eller infusion, se Fass.



Vikt <70 kg


Vikt >70 kg



Hb <100 g/L

Hb 100-140 g/L

Hb <100 g/L

Hb 100-140 g/L

Laddningsdos

20 ml

20 ml

20 ml

20 ml

6 veckor

10 ml


20 ml

10 ml

Var 6:e-12:e månad

10 ml om järnbristen fortfarande är påvisbar

OBS! Intravenöst järn kan framkalla allvarliga allergiska reaktioner och patienter med annan allergi har ökad risk. Beredskap för allergisk reaktion ska finnas och patienten ska observeras även 30 minuter efter administration.

6-veckorsbehandling sker vanligtvis via hjärtsviktsmottagningen/dagvården. Vidare kontroller (blodstatus, S-ferritin och P-järnmättnad) och behandlingen kan ske via hjärtsviktsmottagningen eller i primärvården.

Digitalis

  • Digoxin minskar symtomen av hjärtsvikt men påverkar ej mortaliteten och är indicerat vid hjärtsvikt och sinusrytm som möjlig tilläggsbehandling samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer.
  • Vid sinusrytm och symtomgivande hjärtsvikt och utprövade adekvata doser av behandling enligt behandlingstrappan steg 1-4 kan tillägg av digoxin övervägas. Vid hjärtsvikt bör läkemedelskoncentrationen ligga kring 1 nmol/L.

Kaliumsubstitution

Spironolakton används i första hand vid hypokalemi och hjärtsvikt. Amilorid används i andra hand (motverkar även hypomagnesemi) alternativt Kaliumklorid. Vid kombination av ACE-hämmare och diuretika behövs sällan kaliumsubstitution. Vid ACE-hämning och MRA behövs oftast inte kaliumsubstitution.

Orala antikoagulantia och Waran

Se Antikoagulantiabehandling. Kan komma ifråga efter specialistbedömning vid hjärtsvikt på strikta kardiologiska indikationer om patienten ej har förmaksflimmer.

Acetylsalicylsyra

Vid svikt förorsakad av ischemisk hjärtsjukdom. Ge 75 mg ASA/dag.
OBS! Undvik kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (amlodipin kan användas) på patienter (med nedsatt ejektionsfraktion) och läkemedel som ökar vätskeretention, till exempel NSAID-preparat.

Vaccinationer

Influensa- och pneumokockvaccination rekommenderas.

Medicinteknisk behandling

  • Sviktpacemaker - CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) - innebär behandling med biventrikulär pacemaker, där hjärtats båda kamrar stimuleras för att arbeta simultant.
  • Patienter med hjärtsvikt NYHA II-IV och kvarstående symtom trots optimal behandling, LVEF ≤35 procent och breda QRS (QRS ≥130 ms) är aktuella för denna behandling som kan vara en höggradigt effektiv sjukdomsmodifierande och kostnadseffektiv behandling. Vänster grenblock, sinusrytm och QRS komplex >150 ms samt att vara kvinna stärker indikationen.
  • Implanterbar defibrillator - ICD (ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) - innebär att den biventrikulära pacemakern också försetts med en defibrillatorfunktion. ICD har visats minska risk för plötslig död hos vissa patientgrupper.
    • Tillägg av ICD i kombination med CRT (förkortas CRT-D). Val av patient för CRT eller CRT-D är komplext och avgörs av kardiologspecialisten.
    • Primärprofylax till patienter i NYHA II-III och med nedsatt systolisk hjärtfunktion (EF <35 procent) efter optimal behandling i minst 3 månader oavsett QRS duration. Efter hjärtinfarkt ska minst 40 dagar gå före ICD-ingrepp. Vid icke-ischemisk genes är ICD-insikationen något svagare..
    • Sekundärprofylax efter överlevt hjärtstopp eller annan symtomgivande kammararytmi oberoende av EF.
  • Hjärttransplantation övervägs för svårt sjuka patienter (NYHA IIIb eller IV) där alla andra behandlingsalternativ har övervägts eller prövats och där kontraindikation saknas. Remiss till utredning via hjärtsviktsspecialist. Lämpligt för patienter upp till cirka 65-70 år.
  • Mekaniskt pumpstöd, vanligen vänsterkammarpump (LVAD), övervägs efter utredning av hjärtsviktsspecialist för patienter med mycket svår hjärtsvikt i väntan på hjärttransplantation.
  • Behandling ges för att förbättra patienten inför hjärttransplantation. Behandling med pumpstöd kan också, i utvalda fall, övervägas till patienter som inte kan genomgå hjärttransplantation alternativt patienter med svår livshotande sjukdom i avvaktan på beslut om annan behandling är möjlig.

Icke-farmakologisk behandling

  • Kontrollerat vätskeintag: cirka 1,5-2 l över dygnet
  • Rökstopp
  • Viktnedgång vid fetma (BMI över 30)
  • Måttligt alkoholintag då alkohol kan leda till till exempel rytmrubbningar. Vid alkoholorsakad hjärtsvikt (kardiomyopati) bör patienten helt avstå alkohol.
  • Saltintag begränsas, framförallt vid svårare hjärtsvikt.
  • Depressiva besvär är vanligt vid hjärtsvikt och är en negativ prognostisk faktor. Vid behov depressionsskattning. Samarbete med psykiatrisk mottagning och/eller antidepressiv behandling.
  • Sömnstörningar är vanliga och ska utredas vid behov. Vid ortopné kan upprätt sovställning underlätta.
  • Motion har positiva effekter på såväl överlevnad som livskvalitet och den fysiska prestationsförmågan. Ansträngningen bör vara lätt till måttlig och anpassad till den enskilde patienten. Konsultera vid behov hjärtsviktsmottagning för remiss till sjukgymnastik för hjärtsviktspatienter.
  • Informera patient om att väga sig regelbundet, ge akt på viktuppgång och instruera patienten om hur eventuell viktuppgång ska behandlas på ett adekvat sätt.

Kloka listan

Kloka listan - Hjärta och kärl

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Tidiga åtgärder för anpassning av arbetsuppgifterna till patientens arbetsförmåga.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Graden av nedsättning av arbetsförmågan beror på symtomens svårighetsgrad och arbetets krav på fysisk aktivitet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Om funktionsnedsättningen kvarstått ett halvt år utan förbättring är byte av arbetsuppgifter troligen nödvändigt.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Hjärtsvikt

Uppföljning

Graden av symtom bestämmer fortsatt uppföljning:

  • Stabil kronisk svikt NYHA I-II kontrolleras hos allmänläkare efter vårdplan från hjärtsviktsmottagning
    • Vid akut försämring: remiss till akutmottagningen, alternativt ombeds patienten söka direkt
    • Vid progredierande svikt trots behandling: remiss till hjärtsviktsmottagning
  • Kronisk svår hjärtsvikt som ofta behöver intravenös diuretika kan kontrolleras i hemsjukvård (ASIH), alternativt i samarbete vara fall för direktinläggning på akuta dagvårds- eller slutenvårdsenheter för hjärtsvikt alternativt palliativa enheter med kunskaper om hjärtsviktsvård
  • Kronisk hjärtsvikt där specifika ingrepp förväntas eller har utförts (till exempel klaffoperation, CRT, ICD, transplantation eller vänsterkammarpump) kontrolleras hos specialist i kardiologi, liksom efter bedömning patienter i NYHA III-IV
  • Yngre patienter med kardiomyopati som kan vara fall för avancerad behandling kontrolleras hos hjärtsviktsläkare

Komplikationer

  • Arytmier, speciellt förmaksflimmer och ventrikulära arytmier, med yrsel eller synkope
  • Tromboembolism på grund av förmaksflimmer eller tromb i vänster kammare
  • Iatrogena elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi)
  • Plötslig död/hjärtstopp

Kvalitetsindikatorer

  • Registrering av etiologi och funktionsgrupp
  • Patientrelaterade mått som livskvalitet (PROM) ska införas, det finns ett internationellt framtaget instrument (ICHOM) 2016
  • Registrering av utredning såsom EKG, natriuretisk peptid, eventuell röntgen hjärta-lungor och ekokardiografi
  • Överföringsanteckning vid remiss till primärvård från hjärtspecialist eller sviktmottagning
  • Utfört brytpunktssamtal vid beslut om palliativ vårdnivå
  • Registrering av ordinerade läkemedel: diuretika, ACE-hämmare eller ARB, MRA (mineralreceptorantagonister, tidigare aldosteronantagonister), digoxin, warfarin, ASA, betablockad, aktuella doser av dessa
  • Antal akutbesök och vårdtillfällen per år

Om innehållet

Författare: Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral, Hans Persson, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus

Granskare: 4D Hjärtsvikt – projektgruppen

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar: Hans Persson, ordf, september 2017

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt- och kärlsjukdomar: Paul Hjemdahl, ordf, september 2017

Publicerat:

Uppdaterat: