Hudmelanom inklusive SVF
Vårdnivå och remissrutiner
Vårdcentral
Primär bedömning och utredning samt eventuell handläggning.
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp, SVF
- Patienten söker för en hudförändring som kan vara hudmelanom
- Anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
- Klinisk misstanke om invasivt hudmelanom vid undersökning av patienten
Vid misstanke ska:
- Fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
- Hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt, på vårdcentralen eller på hudmottagning
Om misstanken kan avskrivas och om möjligheten finns kan patienten erbjudas:
- Undersökning av hela hudkostymen för att inte missa melanom på annat hudområde. Sådan undersökning kan erbjudas vid ett senare tillfälle om inte genomförbart vid samma tillfälle som då patienten söker.
- Uppmanas att söka vård igen om en förändring fortsätter att ge symtom eller förändras (tidigt melanom kan vara svårdiagnostiserat).
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- Dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som inger stark misstanke* om invasivt hudmelanom
- Histopatologiskt fynd av primärt invasivt malignt melanom eller melanommetastas
- Undersökningsfynd talande för nytillkommen melanommetastas (dvs. inte vid recidiv av melanom som redan är under behandling)
*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att bekräfta melanom. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet.
Observera: Andra melanom (melanom in situ, lentigo maligna, eller melanom i öga, slemhinna eller genitalia) ska utredas skyndsamt men inte inom SVF hudmelanom.
Vid behov av diskussion angående svaret på teledermatoskopiremissen, kontakta hudtumörkonsult, Karolinska Solna via växeln eller på direktnummer under Länk till telefonkonsulter högst upp på sidan.
- Dermicus – teledermatoskopi (Vårdgivarguiden)
- Tele-dermatoskopi för läkare (V2) (articulate.com)
Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt två alternativ:
A: Ingen möjlighet för excision av den misstänkta hudförändringen på vårdcentral
Patienten remitteras direkt till hudmottagning enligt vårdval hud - markerat med SVF, se Vårdutbud i Region Stockholm (Vårdgivarguiden).
Inför remiss till utredning, informera patienten om:
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
- samt dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat.
Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.
B: Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
Se rubrik Laboratorieprover nedan.
Vid PAD-bekräftat hudmelanom ska patienten remitteras till specialiserad vård för nästa steg i utredningen: Ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik.
Enligt PAD-svar:
- Melanom ≤1 mm i tumörtjocklek och in situ melanom:
Remiss till hudmottagning enligt vårdval hud - ej enligt SVF! - Melanom >1 mm i tumörtjocklek:
Remiss till Mottagning Plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna eller till Bröstcentrum Kirurgi, Södersjukhuset enligt SVF för utvidgad excision och portvaktskörtelbiopsi. - Melanommetastas: Histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom med okänd primärtumör. Remiss till Mottagning Huvud-, hals-, lung-, hudcancer, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. I TakeCare: S Huv hals lung hud Mott enligt SVF.
Remissinnehåll:
- Symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
- Lokalisation och storlek, eventuellt foto
- Ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, solexponering och solskyddsvanor
- Hereditet för hudmelanom eller melanom i familjen
- Tidigare sjukdomar (särskilt hudcancer) och behandlingar
- Läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia) samt överkänslighet
- Social situation, eventuella språkhinder och funktionsnedsättningar
- Om excisionsbiopsi gjorts – datum, PAD-svar samt om relevant hur patienten fått PAD-svar
- Kontaktuppgifter för patienten, inklusive aktuella telefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Källa: Regionalt Cancercentrum
Bakgrund
Definition
Malignt melanom är en potentiellt livshotande cancerform som utgår från melanocyter, oftast i huden. Sjukdomen uppvisar stor variation i både utseende, tillväxt och spridningsmönster.
Melanom klassificeras enligt följande:
- Superficiellt spridande melanom (SSM) – den vanligaste varianten, ofta kopplad till solexponering och förekomst av många nevi.
- Nodulärt melanom (NM) – en ovanlig, snabbväxande variant som ofta är upphöjd och amelanotisk och som vanligtvis uppstår i tidigare frisk hud.
- Lentigo maligna melanom (LMM) – förekommer främst hos äldre, ofta i solskadad hud i ansikte eller på hals men även på bål och extremiteter.
- Akralt lentiginöst melanom (ALM) – den minst vanliga varianten, kan vara amelanotisk eller hyperkeratotisk och lokaliseras till handflator, fotsulor eller under naglar.
Utöver dessa finns ovanliga varianter som spitzoida, nevoida och desmoplastiska melanom och andra ovanliga melanomtyper.
Mer information om utseende och variationen för olika hudmelanom finns i Melanom - kliniska fall med dermatoskopi, bilaga 2 (Regionala cancercentrum i samverkan).
Epidemiologi
- Malignt melanom är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige.
- Förekomsten ökar med stigande ålder och är mycket ovanlig före vuxen ålder.
- Medianåldern vid diagnos är cirka 65 år för kvinnor och 70 år för män.
- Insjuknandet har ökat över tid och är nästan dubbelt så vanligt i södra Sverige jämfört med norra.
- I de flesta fall upptäcks förändringen av patienten själv eller en anhörig.
- Studier har visat att upp till 30% av melanomen upptäcks på andra hudområden än den förändring patienten ursprungligen sökte för.
Etiologi
- Malignt melanom i huden uppstår genom malign omvandling av melanocyter i överhudens basala cellager.
- Benigna melanocytära nevi är markörer för ökad risk för melanom, men utvecklas sällan direkt till melanom.
Riskfaktorer
Individens risk att utveckla malignt melanom påverkas av både genetiska och miljörelaterade faktorer.
Följande är de mest etablerade riskfaktorerna:
- Tidigare melanom – starkaste enskilda riskfaktor
- Hereditet – särskilt om individen tillhör en bekräftad melanomfamilj
- Melanom hos förstagradssläkting
- Förekomst av många melanocytära nevi – särskilt vid >50–100 nevi.
- Stora melanocytära nevi (≥3 nevi som är >5 mm stora)
- Annan tidigare hudcancer – exempelvis basalcellscancer eller skivepitelcancer
- Ljus hudtyp, rött eller blont hår, fräknar
- Hög solexponering – särskilt upprepade solbrännor under barndom och ungdom.
Utredning
Symtom
Kliniska fynd som bör väcka misstanke
Malignt melanom är ofta symtomlöst i tidigt skede. Hudförändringen är oftast pigmenterat. Följande tecken bör ändå väcka misstanke, även i frånvaro av lokala hudsymtom.
Var uppmärksam på om en fläck eller knuta är:
- Nytillkommen eller har ökat i storlek
- Förändrad i färg eller form
- Utseendemässigt avvikande från övriga fläckar eller knutor på huden
- Snabbväxande och/eller fast i konsistensen och/eller upphöjd
Om symtom förekommer är de ofta ospecifika, såsom:
- Klåda, irritation eller annan känsla i en enskild lesion, antingen bestående eller övergående
- Fjällning, krustor, rodnad, sårbildning eller blödning
ABCDE-kriterierna kan användas i vissa fall
Men observera att dessa inte finns vid tidiga/små, amelanotiska, nodulära, ansikts- och akrala melanom (dvs i handflator och på fotsulor). SSM-melanom är den typ som passar bäst in på dessa kriterier. En betydande andel av melanom passar inte in. Dessa kriterier är kliniska och inte dermatoskopiska.
Asymmetri (i form och färg)
Border (dåligt och oregelbundet avgränsade mot kringgivande huden)
Color (ojämn pigmentering, 2 färger, observandum svart, blått, vitt)
Diameter (>5 mm, vuxit över några månader till något år)
Evolution (förändring i ovan)
Tänk på ”ugly duckling”-tecknet – tydligt avvikande utseende jämfört övriga nevi på kroppen.
Anamnes
Vid anamnestagning bör följande aspekter belysas:
- Duration och dynamik – hur länge hudförändringen har funnits och hur den har förändrats över tid
- Aktuella symtom – till exempel klåda, blödning, smärta
- Hereditet och riskfaktorer
Status
- Allmäntillstånd
- Hudstatus:
- förekomst av andra hudförändringar eller atypiska nevi
- aktuell hudförändring:
- lokalisation
- storlek (i mm)
- utseende (yta, kant, färg, eventuell ulceration)
- avvikelse från övriga nevi (”ugly duckling”-tecken)
- Lymfkörtelpalpation
- Dermatoskopi eller teledermatoskopi – i mån av tillgång och erfarenhet
Handläggning vid utredning
Vid misstanke om melanom gör en:
- Klinisk bedömning inklusiv anamnes.
- Dermatoskopi eller teledermatoskopi när det är möjligt annars vidare remittering till hudmottagning vid fortsatt misstanke (utanför SVF) och ej möjlighet till dermatoskopi eller teledermatoskopi finns på vårdcentralen.
- Vidare remittering vid kvarstående stark misstanke enligt SVF-kriterier eller diagnostisk excision.
- Beroende på PAD-svar, eventuellt vidare remittering enligt SVF.
Laboratorieprover
Vid klinisk misstanke om melanom bör en elliptisk excisionsbiopsi i full tjocklek utföras.
Rekommenderad klinisk marginal: 2-5 mm (3 mm i de flesta fall) och en liten mängd underliggande fettväv ska inkluderas.
Acceptabelt intervall: Upp till 5 mm för stora, oregelbundna, nodulära eller dåligt avgränsade lesioner. 2 mm i anatomiskt begränsade eller kosmetiskt känsliga områden.
Målet är att ta bort hela den synliga lesionen med minimalt men tillräckligt med omgivande vävnad för att säkerställa en korrekt histopatologisk bedömning (t.ex. Breslow-tjocklek, sårbildning, marginalstatus).
Observera: Alla hudförändringar som excideras med frågeställning om melanom kan med fördel fotograferas i förväg med teledermatoskopi. Detta för att möjliggöra eftergranskning om PAD-svaret skulle avvika från den kliniska misstanken.
Remissinnehåll PAD
- Frågeställning: Melanom? Samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
- Typ av preparat (som regel excision)
- Hudförändringens lokalisation, storlek, utseende (till exempel färg, ulceration, krusta, avgränsning)
- Klinisk resektionsmariginal
- Anamnes, ange särskilt hudförändringens utveckling över tid, ärftlighet och riskfaktorer, annan hudsjukdom och tidigare ingrepp i området, tidigare hudcancer eller annan malignitet
- Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Differentialdiagnos
- Melanocytärt nevus
- Seborroisk keratos
- Basaliom
- Lentigo solaris
- Pigmenterad aktinisk keratos
- Skivepitelcancer
- Pyogent granulom
- Blått nevus, Spitz nevus
- Keratoakantom
- Hemangiom
Behandling
Behandlingen vid hudmelanom omfattar:
- Kirurgisk excision av tumören
- Bedömning av spridningsrisk
- Uppföljning och rådgivning för att minska risken för återfall eller nya hudförändringar
Vid konstaterad spridning eller hög risk för återfall kan även systemisk behandling eller strålbehandling bli aktuellt.
Egenvård
Egenvård utgör en viktig del i det fortsatta omhändertagandet.
Ge följande information till patienten:
- Följ individuellt anpassade solskyddsråd baserade på Strålsäkerhetsmyndighetens råd.
- Avstå från att sola solarium i kosmetiskt syfte.
- Var uppmärksam på hudförändringar som ändras och sök medicinsk bedömning i tid – det är avgörande för prognosen.
Uppföljning
- Nytt SVF startas för de patienter som får återfall efter avslutad uppföljning.
- Stark misstanke om nytt primärt melanom under pågående uppföljning ska hanteras som välgrundad misstanke enligt ovan, med start av nytt SVF.
- Vid förekomst av flera samtidiga melanom startas enbart ett SVF.
Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.
Komplikationer
Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan drabbas av akuta tillstånd till följd av sjukdomen eller behandlingen.
Nationellt vårdprogram akut onkologi (Regionala cancercentrum i samverkan)
Relaterad information
Standardiserat vårdförlopp hudmelanom (Kunskapsbanken, Regionala cancercentrum i samverkan)
Nationellt vårdprogram melanom (Kunskapsbanken, Regionala cancercentrum i samverkan)
Teledermatoskopi - utbildning om att ta bilder med dermatoskop, bedöma risker och remittera patienter vid misstänkt hudcancer (Regionala cancercentrum i samverkan)
Patientinformation
Patientinformation om standardiserade vårdförlopp, SVF (Regionala cancercentrum i samverkan)
Att få vård enligt ett vårdförlopp (1177)
Melanom – hudcancer (1177)
Så skyddar du dig mot solen (1177)