Hyperlipidemi


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Utredning av de vanligaste primära och sekundära blodfettrubbningarna
  • Initiering och uppföljning av livsstilsintervention
  • Initiering och justering av medicinsk behandling av dyslipidemi

Remiss till Lipidcentrum, Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Hjärt-kärlcentrum Nord, Danderyds sjukhus

  • Vid kraftigt stegrade kolesterolvärden (>10 mmol/L) eller triglyceridvärden (>10 mmol/L), eller kombinationen av förhöjda triglyceridvärden och genomgången pankreatit
  • Vid kraftigt avvikande lipidprofil
  • Vid otillfredsställande/otillräckligt svar på konventionell lipidsänkande behandling
  • Vid behov av förstärkt diagnostik inklusive genetisk testning vid misstanke på familjär hyperkolesterolemi (FH) och otillfredsställande svar på statin + ezetimibe

Remiss till öppenvårdsmottagning kardiologi

  • Övervägs för patienter med manifest aterosklerotisk sjukdom (det vill säga mycket hög risk) där LDL trots maximal tolererad dos av statin och ezetimibe är klart över önskvärd nivå (upprepade LDL-värden över 2,5 mmol/l)

Remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)

  • Lipidrubbningar hos barn och ungdomar

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Resultat av utredning
  • Resultat av tidigare åtgärder och medicinering

Återremiss till husläkarmottagning

  • För uppföljning av livsstilsråd (kost, alkohol och motion) och metabol samsjuklighet (till exempel typ 2-diabetes) med stor betydelse för hyperlipidemin
  • För uppföljning av insatt lipidsänkande behandling, biverkningar och eventuella dosjusteringar

Bakgrund

Epidemiologi

Med lipidrubbningar, dyslipemi, avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (Low Density Lipoprotein) och/eller triglycerider (TG) och/eller sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (High Density Lipoprotein).

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Rubbningen kan vara genetiskt betingad primär dyslipidemi eller sekundär till livsstilsfaktorer (till exempel kost, alkohol), andra sjukdomar (till exempel diabetes, hypotyreos, nefrotiskt syndrom) eller vara en kombination av flera orsaker.

Hyperkolesterolemi är den kliniskt viktigaste blodfettsrubbningen och en viktig riskfaktor för ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom. Kolesterolnivåerna stiger med åldern. ”Normal kolesterolnivå” ligger ofta högre än ”önskad, optimal nivå” hos en patient med hjärt-kärlsjukdom.

Orsaker till primär, ärftlig blodfettrubbning

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. Två viktiga och relativt vanliga är familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL) och familjär hyperkolesterolemi (FH).

  • FCHL karakteriseras av en ökning av både kolesterol och TG. Fenotypen varierar över tiden. Patienterna kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi. Den exakta genetiska orsaken är inte känd.
  • Patienter med FH har ofta en uttalad hyperkolesterolemi från unga år och obehandlade löper de en tiofaldigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Variationen i kardiovaskulär sjuklighet är emellertid stor. Diagnosen ställs genom en sammanvägning av anamnes, status, lipidvärden och ibland genetisk testning. Sjukdomen följer ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster. Släktingar till FH-patienter ska screenas för att identifiera anlagsbärare.
  • Polygen hyperlipidemi. Ofta ser man en måttlig hyperkolesterolemi och en familjär ansamling av hjärt-kärlsjukdom som betingas av flera ärftliga faktorer. Här föreligger alltså flera mutationer. Screening av familjemedelemmar och aktiv behandling är viktig men kräver ofta mindre insatser än vid FH.

Se vårdprogram Primära dyslipidemier

Orsaker till sekundär blodfettrubbning

  • Kost: särskilda dieter (till exempel LCHF-diet: variationen i blodfettspåverkan är dock stor mellan olika individer), högt alkoholintag
  • Sjukdomar: hypotyreos, nefrotiskt syndrom, leversjukdom, metabolt syndrom, diabetes typ 2
  • Läkemedel: östrogener, hiv-läkemedel (proteashämmare), antipsykosmedel (olanzapin), läkemedel mot akne (isotretinoin)

Patienter med dålig metabol kontroll av diabetes kan ha höga triglycerid- och LDL-värden, ofta i kombination med lågt HDL. Förbättring av den metabola kontrollen förbättrar blodfetterna. I regel är lipidsänkande behandling fortfarande indicerad.

Utredning

Symtom

Symtom saknas vid hyperlipidemi. Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i sträcksenor(fingrar, armbåge, knä, achillessenor) och hud. Xantelasmata <45 års ålder är kopplat till lipidrubbning men förekommer också vid normala blodfetter. Arcus corneae <45 års ålder anses patognomont för FH.

Hyperkolesterolemi manifesteras framförallt i form av kranskärlssjukdom, stroke, och perifer artärsjukdom, till exempel carotisstenos och claudicatio intermittens.

Indikationer för provtagning/utredning

  • Patient med känd hjärt-kärlsjukdom
  • Patient med hög risk enligt riskskattning
  • Patient med misstanke om sekundär blodfettrubbning eller annan sjukdom som innebär hög risk (till exempel diabetes)
  • Patient med misstänkt ärftlig blodfettrubbning
  • Patient med höga blodfettvärden upptäckta ”av en slump”
  • Uppföljning av behandlingseffekt

Laboratorieprover

  • Blodprover vid utredning av blodfettrubbning
  • Blodstatus
  • Triglycerider (TG), total-kolesterol, LDL, HDL
  • Kreatinin, Na, K, urinsticka (albumin-/kreatininkvot i morgonprov)
  • ALAT, TSH, fritt T4
  • Glukos/fastevärde: HbA1c (vid typ 2-diabetes/metabolt syndrom)

För analys av TG krävs fasta över natt (12 timmar). På grund av den intraindividuella variationen i TG kan flera provtagningar krävas. Traditionellt beräknas LDL med hjälp av bland annat TG. Vissa laboratorier använder nu direktmätning av LDL, vilket ger säkrare värden och eliminerar behov av fasta för att bedöma LDL.

Behandling

Egenvård

FaR vid Hyperlipidemi

Indikation: Fysisk aktivitet kan ge en förbättrad lipidprofil med ökning av HDL-kolesterol och minskning av triglycerider.

Ordination: Regelbunden konditionsträning av måttlig till hög intensitet, sammanlagt 30–45 minuter, helst varje dag. Exempelvis rask promenad 5 km 5 dagar/vecka. Annan lämplig aktivitet kan vara stavgång, joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, cykling, simning, racket- och bollsporter.

Styrketräning har ingen dokumenterad effekt.

FYSS rekommendation: Blodfettsrubbningar (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Icke-farmakologisk behandling

Specificeras nedan i enkla kostråd. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Glöm ej uppföljning/behandling av högt blodtryck.

Ät mer av
  • grönsaker och rotfrukter
  • frukt och bär
  • bröd (gärna fiberrikt), pasta (helst fullkornspasta) och risgryn
  • mjukt och flytande matfett
  • fisk och magert kött
Ät mindre av
  • fet ost, grädde och feta desserter
  • hårda matfetter som smör och margarin
  • feta kött- och charkuteriprodukter
  • snacks, kaffebröd, socker och godis

Läkemedelsbehandling

styrs av risk

Råd om livsstilsförändring, till exempel rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och sunda mat- och dryckesvanor ska ges oberoende av risknivå.

Hyperkolesterolemi är en viktig riskfaktor för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlkomplikationer är hög eller mycket hög för patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursjukdom mm. I andra fall med en eller flera riskfaktorer (blodtryck, rökning, lipider) kan risken för en individuell patient skattas med SCORE eller NDRs riskmotor, se nedan.

Mycket hög risk - sekundärprevention

Önskvärd nivå för LDL är <1,8 mmol/L.

  • Patient med dokumenterad aterosklerotisk kärlsjukdom

Behandla med atorvastatin 40-80 mg/dag. Lägg till ezetimibe 10 mg/dag om önskvärd nivå inte nås inom 3 månader från behandlingsstart. Vid biverkningar eller interaktioner, se nedan.

Mycket hög risk - primärprevention

Önskvärd nivå för LDL är <1,8 mmol/L.

  • Patient med diabetes och organskada (till exempel mikroalbuminuri, retinopati) eller med riskfaktor som rökning, hypertoni eller hyperkolesterolemi
  • Patient med kronisk njursjukdom stadium 4 med eGFR 15-29 mL/min/1,73 m2
  • Patient med totalkolesterol >8 mmol/L och/eller LDL >4,9 mmo/L
  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död >10 procent enligt SCORE, se nedan

Behandla med atorvastatin 40-80 mg/dag. Överväg tillägg ezetimibe 10 mg/dag om önskvärd nivå inte nås inom 3 månader från behandlingsstart. Vid biverkningar eller interaktioner, se nedan.

Hög risk - primärprevention

Önskvärd nivå för LDL är ≤2,5 mmol/L.

  • Patient med markant förhöjning av systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg
  • Patient med kronisk njursjukdom stadium 3 (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2). Individualiserat ställningstagande vid hög ålder
  • Diabetespatienter typ 2 över 40 års ålder. Vid typ 1 individualiserats ställningstagande och ofta tidig behandling vid sjukdomsdebut i unga år
  • Män över 70 år och totalkolesterol >6 mmol/L. Samtidig hypertoni och/eller rökning ökar indikationen
  • Kvinnor över 75 år och totalkolesterol >6mmol/L. Samtidig hypertoni och/eller rökning ökar indikationen
  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död 5-10 procent enligt SCORE

Behandla med statiner i måttlig dos, till exempel atorvastatin 10-20 mg/dag. Vid biverkningar eller interaktioner, se nedan.

Måttlig risk

Önskvärd nivå för LDL <3,0 mmol/L.

  • Patient med beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död 1-5 procent enligt SCORE

Behandling med statiner i måttlig dos enligt ovan kan övervägas om LDL-mål ej nås med livsstilsförändring.


Riskskattning med SCORE eller NDR (upp till 75 år)

HeartScore, webbversion av algoritmen (inloggning krävs)

SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk (Läkartidningen)

NDRs riskmotor för patienter med diabetes

För att bedöma risken för att drabbas av kardiovaskulär sjukdom rekommenderar Läkemedelsverket och Socialstyrelsen SCORE för personer upp till 65 år. I SCORE ingår kön, ålder (upp till 65 år), rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol (och HDL i den elektroniska versionen). Tioårsrisken för kardiovaskulär död beräknas. Risken för fatala och icke-fatala kardiovaskulära händelser kombinerat anses vara cirka tre gånger högre. Risken hos personer upp till 75 år kan skattas med den utökade versionen av SCORE, se referens ovan. Alternativt kan den approximeras till minst så hög som en person 65 år gammal.

Beakta även de riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE, såsom ärftlighet, organpåverkan, kronisk njursjukdom, tidig menopaus mm.

Riskskattning enligt Nationella diabetesregistret (NDR). Används för diabetes typ 1, 30-65 år samt diabetes typ 2, 30-75 år. NDR kräver även HDL.

Mycket hög risk: >20 procent risk för hjärtkärlhändelse på 5 år. Hög risk: 8-20 procent risk för hjärt-kärlhändelse på 5 år. Måttlig risk: 2-8 procent risk för hjärt-kärlhändelse på 5 år.


Biverkningar av statiner

Säkerheten med statinbehandling är god. De vanligaste biverkningarna är symtom från muskulatur och gastrointestinalkanalen. Muskelsymtom drabbar 10-20 procent av patienterna i rutinsjukvård. Besvären är ofta dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo. Den allvarligaste formen av myopati (rhabdomyolys) ses hos cirka en av 10.000 behandlade patienter. Kontrollera CK eller myoglobin i plasma vid misstänkt myopati.

Vid misstanke på läkemedelsbiverkningar bör oftast ett tillfälligt behandlingsavbrott göras för att säkerställa att symtomen försvinner. Därefter kan man (vid lättare muskulära symtom som försvunnit) återinsätta preparatet i lägre dos eller byta från simvastatin eller atorvastatin till rosuvastatin som har en annorlunda farmakokinetisk profil. Hjälpmedel för enkel skattning av sannolikhet för läkemedelsorsakade besvär av statiner finns. Återinsättning av statinbehandling minskar patientens kardiovaskulära risk. Börja med låg dos och titrera upp.

Interaktioner: Grapefruktjuice ökar och kan höja halterna av simvastatin och atorvastatin, liksom vissa läkemedel, till exempel ticagrelor (Brilique). Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men lägre doseringar kan bli aktuella.

Njursvikt: Statiner har ej visats minska hjärt-kärlrisken hos patienter med dialysbehandling. Simvastatin rekommenderas ej vid GRF <30 ml/min. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR <30 ml/min och dosen 40 mg ska ej användas vid GFR 30-60 ml/min.

Se även:

Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (Janusinfo)

Bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag (Janusinfo), där även ett sätt att skatta statinrelaterade biverkningars sannolikhet presenteras.


Uppföljning av läkemedelsbehandling

Många patienter, även de med hög risk, avslutar sin statinbehandling efter något/några år. Det är viktigt att motivera patienten till fortsatt behandling. Lipidmätningar kan vara av värde för att stödja god följsamhet.

Läkemedelsverkets riktlinjer och europeiska guidelines anger en önskvärd nivå på LDL-kolesterol ≤2,5 mmol/L för patienter med hög risk. För patienter med mycket hög risk (aterosklerotisk sjukdom) eftersträvas ofta LDL ≤1,8 mmol/L (eller minst 50 procent reduktion av LDL om utgångsvärdet är <3.5 mmol/L). Tillägg av PCSK9-hämmare ger ytterligare riskreduktion.

Levertransaminaser (till exempel ALAT) bör kontrolleras före insättning av terapi men behöver inte följas upp utan symtom eller misstanke på leverskada. Transaminasförhöjningar är dosberoende. Ett värde på ASAT eller ALAT upp till maximalt tre gånger normalvärdet brukar accepteras om stationärt: högre värden har använts som tecken på levertoxicitet och bör föranleda dosreduktion eller utsättning.

Obs! Hos patienter med tydliga eller snabbt påkomna muskelsymtom ska statin utsättas och CK/myoglobin bestämmas i plasma.


Lipidsänkande läkemedel

Statiner hämmar syntesen av kolesterol i levern. Statiner är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av en blodfettrubbning på grund av deras dokumenterade effekt att minska hjärt-kärlhändelser. Behandling med statiner är säker. Den kolesterolsänkande effekten är 20-55 procent procent beroende på dos och preparat. Biverkningssymtom är inte ovanliga men är ofta inte direkt hänförbara till statinbehandlingen.

Ezetimibe hämmar upptaget av kolesterol från mag-tarmkanalen. Preparatet sänker LDL-kolesterol cirka 20 procent ensamt eller i kombination med statin. Ezetemibe som tillägg till statin har visat effekt på hjärt-kärlhändelser hos högriskpatienter (främst äldre ≥75 år och diabetespatienter). Ezetimibe används i kombination med statin, vid statinintolerans och hos patienter med mycket högt LDL.

PCSK9-hämmare hämmar den naturliga nedbrytningen av LDL-receptorer i levern och ger 50-60 procent LDL-sänkning ensamt eller som tillägg till behandling med statin och ezetimibe. Ny läkemedelsgrupp med evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) som ges subkutant varannan (eller var fjärde) vecka. Behandlingskostnaden är mycket hög och riskminskningen är måttlig, cirka 15 procent efter 2 år, när medlen ges sekundärpreventivt enligt rekommendation tillsammans med fulldos statin och ezetimibe. Subventionerad indikation är aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom där man trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimibe har LDL-kolesterol >2,5 mmol/l eller patienter med heterozygot FH med LDL ≥3 mmol/L trots maximal övrig lipidsänkande behandling. PCSK9-hämmare ska sättas in av specialist i kardiologi, endokrinologi eller internmedicin. Svårbehandlade patienter med mycket hög risk eller FH kan remitteras till Lipidcentrum, Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Hjärt-kärlcentrum Nord, Danderyds sjukhus.

Fibrater: Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd men de sänker både triglycerid- och kolesterolnivåerna i plasma. Fibraternas indikation är kraftigt förhöjda triglyceridvärden (>10mmol/L). I vissa fall med kombinerad hyperlipidemi kan man ge kombinationsbehandling med statin och fibrat.

Resiner: Kan användas vid höga LDL och i kombination med statin. Är fria från systembiverkningar vilket kan vara en fördel.

Kloka listan

Kloka listan - Hjärta och kärl

Kvalitetsindikatorer

  • Andel patienter med hög-mycket hög risk som statinbehandlas
  • Andel läkemedelsbehandlade patienter som når LDL <2,5 mmol/L vid "hög risk" eller <1,8 mmol/L vid "mycket hög risk"
  • Andel patienter som avbryter läkemedelsbehandlingen
  • Andel patienter med behandlingsavbrott där återinsättning av statin lyckats.

Om innehållet

Författare: Johan Hulting, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Arne Martinsson, överläkare, Akutmedicinkliniken, Capio S:t Görans sjukhus, Paul Hjemdahl, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Thomas Kahan, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus

Granskare: Tomas Forslund, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral, Erika Hörnfeldt, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för hjärt- och kärlsjukdomar: Hans Persson, ordf, september 2019

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar: Karolina Nowinski, ordf, september 2019

Referenser: Riskindelningen bygger på ”ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias 2016”.
Behandlingsrekommendationerna följer Kloka listan 2019 och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation "Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel 2014".

Publicerat:

Uppdaterat: