Hypertoni

Riskfaktorer

Riskstratifiering (enligt ESH/ESC 2013)

Riskfaktorer

• Ålder: Män >55 år, kvinnor >65 år
  
• Rökning
  
• Dyslipidemi. För behandling av dyslipidemi, se vårdprogram
  Hyperlipidemi
  
• Diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans, se vårdprogram Diabetes
  
• Hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom: Män <55 år, kvinnor <65 år
  
• Övervikt (BMI ≥30kg/m2
• Bukfetma: Män >102 cm, kvinnor >88 cm

Organpåverkan

• Vänsterkammarhypertrofi (EKG eller ekokardiografi)
  
• Ultraljudspåvisad arterioskleros
  
• Ankelbrachial BP Index: <0.9
  
• Kreatinin-clearance (GFR): <60 ml/min
  
• Mikroalbuminuri albumin/kreatinin-kvot
  
• Cerebrovaskulär sjukdom (TIA, hjärninfarkt, blödning)
  
• Fundus hypertonicus III eller IV (blödning, papillödem)
  
• Kranskärlssjukdom (angina, infarkt, tidigare PCI eller CABG)
  
• Kronisk hjärtsvikt (av ischemisk eller hypertensiv genes)
  
• Perifer kärlsjukdom

Stratifiering av risk för bedömning av prognos ESH/ESC 2013

Hög risk = >20 procent 10-årsrisk för CV sjukdom

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Basalutredning vid nydiagnostiserad hypertoni

1. Fastställ om kroniskt förhöjt blodtryck föreligger och bestäm svårighetsgrad.
   
2. Identifiera/uteslut sekundär hypertoni.
   
3. Kartlägg förekomst av organpåverkan.
   
4. Kartlägg andra kardiovaskulära riskfaktorer och kliniska följdsjukdomar av betydelse för prognos och val av behandling.

Symtom

Specifika symtom saknas vanligen vid hypertoni. Oftast förekommer diffusa symtom som till exempel huvudvärk, trötthet eller yrsel. I placebokontrollerade studier har aktiv läkemedelsbehandling givit signifikant mindre symtom och bättre livskvalitetsskattning än placebo.

Anamnes

• Bakgrund: Ärftlighet, sociala förhållanden, rökning, alkohol, fysisk aktivitet, stress
  
• Tidigare/ nuvarande sjukdomar:
  
  • Graviditetshypertoni
  • Stroke, TIA
  • Angina pectoris
  • Hjärtinfarkt
  • Hjärtsvikt
  • Diabetes mellitus eller annan endokrin sjukdom
  • Claudicatio intermittens
  • Astma
  • Gikt
  • Njursjukdom
  • Lipidrubbning
    
• Aktuella läkemedel och överkänslighet
  
• Hypertonisjukdomen: Debutår. Tidigare blodtrycksvärden.
• Utredningsresultat. Blodtryck under eventuell graviditet
  
• Effekt och biverkningar av tidigare blodtrycksbehandling
• Förekomst av blodtryckshöjande läkemedel/substanser (NSAID, centralstimulantia, P-piller)

Status

• Längd, vikt, midjemått
  
• Tecken på hjärtsvikt, hjärta, lungor
  
• Buk: Leverförstoring. Auskultation över njurartärer och karotider
  
• Pulspalpation
  
• Ögonbottenundersökning, endast nödvändig vid svår hypertoni (grad 3).
  
• Blodtrycksmätning: Sittande med ryggstöd och stöd för fötterna eller liggande efter 5 minuters vila med armen bekvämt vilande i höjd med hjärtplanet (kräver armbord/ hjärtkudde) samt efter 1 minut i stående. Vid första besöket bör blodtrycket mätas i höger och vänster arm. Använd rätt manschettbredd; 12x35 cm, <34 cm arm omfång och 15x45 cm, >34 cm armomfång. Kontrollera utrustningen och kalibrera manometrarna regelbundet
  
• EKG: Arytmier. Tecken till ischemi eller genomgången hjärtinfarkt. Vänsterkammarhypertrofi
  
• Ekokardiografi vid patologiskt EKG

Handläggning vid utredning

Utvidgad hypertoniutredning

I vissa fall är det motiverat med en utvidgad utredning. Primärvårdsläkare bör i dessa fall överväga att remittera patienten till specialistmottagning för hypertoni:

• Hypertonidebut före 30 års ålder
• Grad 3 (svår)
• Blodtrycksförhöjning >130 diastoliskt
• Plötsligt försämrad blodtryckskontroll hos patienter med tidigare välkontrollerad hypertoni
• Behandlingsrefraktär hypertoni (fler än 3 läkemedel)
  • Misstanke om sekundär hypertoni (prevalens 5-20 procent)
  • Förekomst av proteinuri, hematuri eller S-Kreatinin-stegring (njursjukdom)
  • Blåsljud över njurartärer, stigande S-Kreatinin vid behandling med ACE-hämmare/AII-antagonister
  • Hypokalemi, spontan, ej läkemedelsutlöst. Bör föranleda kontroll med aldosteron-reninkvot.

Sekundär hypertoni, bakomliggande orsaker

1. Primär aldosteronism (PA): Utgör 5-10 procent av nydiagnostiserad hypertoni. Kalium i serum kan vara sänkt eller normalt. Screening med P-aldosteron och P-Renin när S-Kalium är korrigerat till >3,5 mmol/l. Spironolakton, Eplerenon och Amilorid bör vara utsatta i sex veckor. Därefter kan man screena med aldosteron-reninkvot. Blodprov för aldosteron och aktivt renin tas kl. 08.00-10.00 med patienten sittande. Aldosteron-Renin-kvot >60 ger hög sannolikhet för PA. Kvot 30-60 är gråzon. Vid patologisk kvot ska aldosteron vara >300 och renin vara lågt, det vill säga ska ligga i nedre halvan av normalområdet. Om kvoten >30 sätt ut betablockad i två veckor, därefter ny provtagning. Om kvoten är fortsatt >30 bör patienten remitteras till endokrinolog.
   
2. Njurartärstenos: Blåsljud över njurartärer, stigande S-Kreatinin vid behandling med ACE-hämmare/AII-antagonister, hypokalemi, utred med DT-angio eller MR-angio
   
3. Coarctatio aortae: Avsaknad/ svaga femoralispulsar eller lågt blodtryck i nedre kroppshalvan
   
4. Feokromocytom: Attacker med svettningar, hjärtklappning och huvudvärk.
   Screening urin-katekolaminer natturinsamling kl. 22-07 x 2 eller fp-metoxykatekolaminer. Vid positivt utfall remiss till endokrinolog.
   
5. Hypo- eller hyperthyreoidism
   
6. Mb Cushing (S-Kortisol) eller akromegali
   
7. Sömnapnésyndrom (sömnregistrering)
8. Läkemedel, droger, andra substanser

Laboratorieprover

• Blod: Hb, P-Glukos, S-Kolesterol, S-HDL, S-LDL, S-Triglycerider, S-Natruim, S-Kalium, S-Kalcium, S-Kreatinin, S-Urat, S-TSH, HbA1C
• Urin: U-Glukos, U-Albumin, U-Hb, U-Albumin/Kreatinin-kvot

Undersökningar

24-timmars blodtrycksmätning (24h ABPM)

Studier har visat att 24h ABPM är en bättre prediktor för hypertonirelaterade organskador jämfört med mottagningsblodtryck. Man har även möjlighet att hitta vitrockshypertoni och maskerad hypertoni (normalt mottagningsblodtyck men hypertoni vid 24h ABPM). Bör användas frikostigt vid oklar diagnos, svårbehandlad hypertoni, behandlingskontroll, misstanke på vitrockshypertoni samt av pedagogiska skäl.

Det är viktigt att dygnsmätningen sker på ett systematiskt och kontrollerat sätt och att tolkningen sker av en person med kompetens och att allt dokumenteras. Det är framförallt medelvärdena som är viktiga och inte enstaka höga värden.

Referensvärden

• Hela dygnet: <130/80 mmHg
  
• Dagtid: <135/85 mmHg
  
• Nattetid: <120/70 mmHg
  
• Normal dygnsvariation: Nattblodtryck 10 procent lägre jämför dagblodtryck – dipping. Nattlig blodtryckreduktion <10 procent – non-dipping

Hemblodtrycksmätning

Hemblodtrycksmätning blir allt vanligare. Det är viktigt att detta sker på ett kontrollerat sätt. Man rekommenderar överarmsmanschett (till exempel Omron). Handledsmanschetten ger inte tillförlitliga värden och rekommenderas inte. Patienten ska informeras om vikten av att vila cirka 5 minuter före mätningen och att armen ska vara i hjärthöjd, det vill säga vid sittandes i en stol ska armen vila på armstödet eller om patienten ligger ned ska armen vila på en kudde. Mätningarna ska ske systematiskt ex morgon och kväll varje dag i en vecka. Vid varje tillfälle ska det göras minst två mätningar. Det är alltså viktigt att patienten inte bara gör mätningar vid symtom. Exkludera första dygnet och räkna sedan ut medelvärdet för mätningarna.

Referensvärde

• <135/85 mmHg
  

Handläggning vid behandling

Algoritm för hypertonibehandling

Indikation för läkemedelsbehandling enligt europeiska hypertoniriktlinjer för 2013 (SBT, DBT = systoliskt och diastoliskt blodtryck).

Egenvård

FaR vid hypertoni

Indikation

Vid lätt till måttligt förhöjt blodtrck (grad 1-2) kan livsstilsförändringar, inklusive ökad fysisk aktivitet, prövas innan farmakologisk behandling adderas.

Kontraindikation

Blodtryck >200/115 mmHg.

Ordination

Konditionsträning av måttlig intensitet, exempelvis promenader, simning och cykling i 30 minuter alt styrketräning med många repetitioner samt lågt motstånd. Det går bra att dela upp träningen i mindre pass om 3 x 10 minuter.

Patienten bör undvika tunga styrkeövningar.

För att uppnå optimal effekt på blodtrycket bör träningen utföras 5 ggr/vecka under 4-6 månader.

FYSS rekommendation: Hypertoni (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Levnadsvanor

Icke farmakologisk behandling

• Viktreduktion
  
• Motion
  
• Rökstopp
  
• Saltrestriktion: Män <6 g/dag, kvinnor <5 g/dag
  
• Minskad stress
  
• Minskat alkoholintag

Läkemedelsbehandling

Blodtryckssänkande läkemedel verkar genom att minska hjärtats minutvolym och/eller det perifera kärlmotståndet, vilket kan ske på olika sätt. (För flera läkemedel är den exakta verkningsmekanismen okänd.) De olika läkemedelsgrupperna ger genomsnittligt en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mmHg) vid monoterapi eller som tillägg.

För enskilda individer kan effekterna av olika typer av läkemedel variera och effekterna av monoterapi är begränsade, varför byte av läkemedel eller tillägg av ett eller flera kompletterande läkemedel ofta behövs för att få en tillräcklig sänkning av blodtrycket. I de flesta hypertonistudier behöver cirka 2/3 av patienterna två eller fler läkemedel för att uppnå målblodtryck.

ACE-hämmmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) och/eller tiazid-diuretikum i låg dos och/eller kalciumantagonist rekommenderas som förstahandspreparat. Valet får göras med hänsyn till den individuella patienten.

Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid GFR/eGFR <30ml/min. Använd då i stället loop-diuretika.

ACE-hämmare eller ARB plus kalciumantagonist eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av en ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ökad skyddseffekt mot hjärt-kärlhändelser.

β-blockerare har (i atenololstudier) givit en mindre riskreduktion för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar än övriga läkemedelsklasser. I kombination med tiaziddiuretika kan ß-blockerare även försämra glukostoleransen. De är därför inte förstahandsval vid okomplicerad hypertoni men förblir bra val vid tillstånd med indikation för ß-blockad (till exempel ischemisk hjärtsjukdom, systolisk vänsterkammardysfunktion/hjärtsvikt, vissa arytmier, migrän) och som tilläggsbehandling.

Tillägg av aldosteronantagonist (spironolakton) kan, med beaktande av risken för stegringar av kalium och kreatinin, ge en bra tilläggseffekt hos svårbehandlade patienter. Likaså kan tillägg av Doxazcin ge en bra effekt.

Riktlinjer för val av läkemedelsbehandling vid hypertoni

Kombinationsterapi

De flesta blodtryckssänkande läkemedel har en flack dosresponskurva för blodtryckssänkning medan biverkningarna är dosberoende. Detta medför att en kombination av två eller tre läkemedel i låga doser är att föredra framför upptitrering av ett enskilt preparat.

Lämpliga kombinationer

• ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist
  
• Tiazid- eller loopdiuretikum + ACE-hämmare eller ARB
  
• Tiazid- eller loopdiuretikum + β-blockerare men ger ökad risk för att tidigarelägga diabetesdebut
  
• Kalciumantagonist av dihydropyridintyp (kärlselektiv) + β-blockerare

Mindre effektiva kombinationer

• Kalciumantagonist + diuretikum
  
• β-blockerare + ACE-hämmare eller ARB

Ej lämpliga kombinationer

• β-blockerare+icke kärlselektiv kalciumantagonist (verapamil eller diltiazem)
  
• ACE-hämmare + ARB

Hypertonibehandling vid graviditet

Förstahandspreparat

• ß-blockerare, till exempel labetalol (ger mindre påverkan på fostrets hjärtfrekvens, ingår inte i läkemedelsförmånen), metoprolol
  
• Kärlselektiv kalciumantagonist, till exempel felodipin eller enligt specialistens rekommendation utanför Kloka Listan
  
• Kontraindikation: ACE-hämmare och ARB

Hypertonibehandling vid amning

• ß-blockerare, till exempel labetalol (ingår inte i läkemedelsförmånen), metoprolol
  
• Kärlselektiv kalciumantagonist, till exempel felodipin eller enligt specialistens rekommendation utanför Kloka Listan
  
• ACE-hämmare: Enalapril

Omhändertagande på vårdcentral vid mycket högt blodtryck

OBS: Påverkad patient ej behandling! Akutremissfall!

• Vila och därefter ny blodtryckskontroll

Om fortfarande högt blodtryck, ge T Amlodipin 5 mg och eventuellt T Furosemid 40 mg. Därefter ställningstagande till eventuell remiss till sjukhus.

Kloka listan

Kloka listan - Hjärta och kärl

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Hypertoni

Se avsnitten Symtom och Riskfaktorer.

• Kvalitetsansvarig person som ansvarar för kalibrering/kontroll av blodtrycksutrustning
  
• Utbildning av personal i blodtrycksmätning

Författare: Thomas Flodin, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (2000)

Reviderat: Christina Jägrén, överläkare, Kardiologiska kliniken, Södersjukhuset (2017)

Granskare: Björn Eriksson, distriktsläkare, Gustavsbergs vårdcentral