Klimakteriella besvär


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Utredning, diagnostik och behandling.

Klimakteriet är den tidsperiod där framförallt ovariets hormonella funktion nedsätts och upphör och som inträffar under ett normalt åldrande i kvinnans liv.

Remiss till öppenvårdsmottagning gynekologi

  • Utredning vid oklar diagnos
  • Misstanke om gyncancer
  • Uttalade symtom trots adekvat behandling i primärvård
  • Behov av ultraljudsundersökning transvaginalt, provtagning/biopsi, abrasio

Remissinnehåll

  • Anamnes (gynekologisk, andra sjukdomar)
  • Status, gynundersökning, om utfört
  • Utredning
  • Läkemedel

Bakgrund

Epidemiologi

Incidensen ökar med kvinnans biologiska ålder, menopaus infaller vanligen mellan 45 och 55 års ålder med genomsnittsålder på 51 år i Sverige.

Prevalensen av kvinnor med vasomotoriska symtom är enligt vissa studier cirka 75 procent respektive svåra besvär cirka 30 procent. Hos 10-20 procent kvarstår symtomen i 10-15 år.

Riskfaktorer

Rökare kommer i menopaus cirka 2 år tidigare. Obesa kvinnor har mera vasomotoriska symtom.

Utredning

Symtom

  • Vasomotoriska: värmevallningar, svettningar, hjärtklappning
  • Sömnproblem
  • Oregelbundna eller glesa menstruationer
  • Urogenitala symtom (torrhet, sveda, dyspareuni, urinträngningar, recidiverande UVI)

Handläggning vid utredning

Kontroller före hormonbehandling

  • Anamnes
  • Gynundersökning
  • Blodtryck
  • Mammografi enligt screening

Laboratorieprover

TSH, T4, prolaktin, FSH vid tidig menopaus, vid terapisvikt utred avseende differentialdiagnos. Vid normal menopausålder är diagnosen klinisk och kräver inte konfirmation med FSH.

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

Indikationer för hormonbehandling i klimakteriet

  • Värmevallningar, svettningar och sömnstörningar
  • Tidig spontan eller kirurgisk menopaus före 45 års ålder. Behandlas till minst förväntad menopausålder (drygt 50 år) även utan klimakteriebesvär
  • Hög frakturrisk hos yngre kvinnor än 60 år, där andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade

Vanliga biverkningar

  • Bröstspänning
  • Vätskeretention
  • Negativ humörpåverkan (särskilt vid tidigare PMS)
  • Olaga blödning

Kontraindikation medelpotenta östrogener

  • Bröst- eller livmodercancer
  • Tromboemboliska sjukdomar
  • Stroke eller hjärtinfarkt
  • Pågående leversjukdom

Egenvård

FaR vid klimakteriella besvär

Indikation

Fysisk aktivitet kan minska vegetativa besvär som värmevallningar och svettningar. Även humörsvängningar kan förbättras.

Regelbunden viktbärande fysisk aktivitet minskar benförlust hos postmenopausala kvinnor.
Fysisk aktivitet kan förbygga sjukdomar som ökar i prevalens efter klimakteriet, exempelvis hjärt-kärlsjukdom.

Fysisk aktivitet kan användas som alternativ till hormonbehandling.

Kontraindikation

Inga kontraindikationer finns. Vid besvär med ansträngningsinkontinens bör aktiviteter med hopp undvikas.

Ordination

Regelbunden konditionsträning som aktiverar stora muskelgrupper minst 30 minuter per gång, minst 3 gånger/vecka. Intensiteten bör vara måttlig till hög för effekt på värmevallningar.

Exempelvis stavgång, dans, motionsgymnastik, jogging, cykling eller skidåkning. Kombinera gärna med styrketräning 2 gånger/vecka.

Dagliga viktbärande aktiviteter som promenader, trädgårdsarbete och liknande kan motverka benförlust. Se även Osteoporos.

Hormonbehandling och fysisk aktivitet kan med fördel och utan problem kombineras.

Läs om klimakteriet i FYSS (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Levnadsvanor

  • Fysisk aktivitet på recept
  • Rökstopp

Läkemedelsbehandling

Premenopaus med blödningsstörning utan bortfallssymtom kan behandlas sekventiellt med gestagen som medroxyprogesteron, noretisteron ger bortfallsblödningar, mirena, livmoderinlägg.

Perimenopaus med bortfallssymtom med eller utan blödningsstörning kan behandlas med i första hand fast kombination för bättre följsamhet gestagen-östrogenkombinationer som noretisteron+östradiol ger bortfallsblödning.

Postmenopaus kan behandlas kontinuerligt med medroxyprogesteron+östradiol, noretisteron+östradiol varvid inga bortfallsblödningar uppträder. I andra hand individuella kombinationer av östrogen+gestagen.

Tidig menopaus före 45 års ålder även utan klimakteriebesvär ska erbjudas substitution med östrogen till förväntad menopaus om inga kontraindikationer föreligger.

Principen lägsta effektiva dos gäller, börja med 1 mg estradiol eller 25 mikrogram i plåster och öka dosen vid behov efter 2-3 veckor. Gäller ej vid tidig menopaus då 2 mg respektive 50 mikrogram rekommenderas.

Plåster eller gel minskar risken för leverpåverkan och blodpropp jämfört med tabletter och kan ges till kvinnor med leverpåverkan, malabsorption och ökad risk för blodpropp.

Urogenitala symtom kan behandlas med lokal östrogenbehandling utan gestagentillägg som östradiol vaginaltablett eller vaginalring, receptfri östriol som kräm, vagitorium. Lokal östrogenbehandling ökar inte risken för blodpropp.

Uppföljning

  • Kontroll cirka 3 månader efter insättning och därefter årligen vid receptförnyelse
  • Gynekologisk kontroll och bröstpalpation med ett till två års intervall
  • Mammografi enligt screeningprogrammet

Komplikationer

  • Ökad risk för bröstcancer efter fem års behandling, där risken är något större vid kombinationsbehandling östrogen+gestagen
  • Ökad risk livmodercancer vid behandling med enbart östrogen hos ej hysterektomerade
  • Ökad risk för stroke och djup ventrombos

Kvalitetsindikatorer

  • Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet
  • Behandlingsprincipen är lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid

Om innehållet

Författare: Chris Rodhner, distriktsläkare, Stureby vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för obstetrik och gynekologi: Lena Marions, spesak i gynekologi, februari 2019

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: