Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Genomför utredning med klinisk undersökning, provtagning och cytologi.

Remissinnehåll

Följande ska föranleda misstanke:

  • Nytillkommen eller växande fast knöl i sköldkörteln
  • Knöl i sköldkörteln
    • med förekomst av sköldkörtelcancer i släkten
    • med anamnes på joniserande strålning mot halsen
    • hos patienter <20 eller >60 år, speciellt hos män
    • med förstorade, malignitetsmisstänkta lymfkörtlar på halsen
  • Oförklarlig heshet, stämbandspares utan annan förklaring eller röstförändring hos en patient med struma
  • PET-positivt fynd i sköldkörteln

Vid misstanke ska patienten remitteras till ultraljud och finnålspunktion.

Vid klinisk misstanke om odifferentierad (anaplastisk) sköldkörtelcancer (snabbt tillväxande, fixerad, hård knöl, eventuellt med andningspåverkan) ska patienten handläggas akut.


Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

  • Ultraljudsfynd talande för sköldkörtelcancer
  • Cytologiskt fynd med misstanke om sköldkörtelcancer (Bethesdakategori ≥IV)

Remissinnehåll

  • Anamnes, ange särskilt symtom eller fynd som ligger till grund för misstanke (lokalisation, tillväxt och duration), företagen utredning, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen

Remissen skickas till

Mottagning Endokrina tumörer, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
I TakeCare: S Endokrina tumörer Mott
Telefon: 08-517 746 96, fax: 08-517 757 40

Endokrinkirurgin i Stockholm är centraliserad till ovanstående mottagning.

Inför remiss till utredning, informera patienten om

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer samt
  • dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.

Källa: Regionalt Cancercentrum

Återremiss till husläkarmottagning

Individer med benigna förändringar som har hypotyreos, återremitteras till allmänläkare.

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Behandling - uppföljning

Bakgrund

Epidemiologi

  • 5 procent av befolkningen har palpabla "tyreoideaknölar"
  • 50 procent av befolkningen har någon förändring i tyreoidea som kan ses med ultraljud
  • Incidensen för tyreoideacancer har ökat på senare år och uppgår nu till 550-600, det vill säga 7,42 fall per 100.000 invånare för kvinnor och 2,75 fall för män
  • Drabbar alla åldersgrupper.

Utredning

Symtom

Förändringar i tyreoidea är relativt vanliga, se Epidemiologi ovan. Den absoluta majoriteten av resistenser är benigna.

Globuskänsla är ett vanligt fenomen som sällan förklaras av struma eller knöl i sköldkörteln. Om man inte känner något onormalt vid palpation av halsen, finns det inget skäl till radiologisk undersökning.

Struma kan ge lokala symtom, särskilt om den ligger mot clavikeln. Intrathorakal struma kan orsaka astmaliknande besvär och utreds med datortomografi utan kontrast med frågeställning: Trakeal kompression?

Anamnes

  • Duration, förändring över tid
  • Lokala symtom
  • Generella symtom
  • Hereditet
  • Strålning mot halsen

Laboratorieprover

  • Blodprover:
  • TSH, fritt T4
  • TPO-ak vid misstanke om autoimmun tyreoidit eller manifest hypofunktion
  • TRAK vid hyperfunktion
  • CRP vid misstanke om subakut tyreoidit (ej rutinprov för utredning av knöl i tyreoidea)

Cytologi

Finnålscytologi är grunden för all diagnostik av nodulär tyreoideasjukdom. Tyreoideapatologi är svårtolkad. Vid osäkerhet, ring gärna och diskutera med endokrinkirurg.

Observera att fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea tyder på metastasering från en tyreoideacancer. Aberrant tyreoideavävnad är ovanlig och denna diagnos måste ifrågasättas!

Klassificering av tyreoideacytologi enligt Bethesda

I. Ej diagnostiskt eller otillfredsställande utbyte
  • Enbart cystvätska
  • Inget bedömande cellutbyte
  • Andra (till exempel skymmande blodrikt utbyte, koagulerad artefakt.)
II. Benignt utbyte
  • Godartad follikulär resistens (inkluderat till exempel adenomatös nodulus, kolloidnodulus.)
  • Lymfocytär (Hashimoto) tyreoidit
  • Granulomatös (subakut) tyreoidit
  • Övrigt
III. Atypi av oklar signifikans eller oklar follikulär förändring
IV. Follikulär neoplasi eller misstanke om follikulär neoplasi
  • Specificera om Hürthlecell (onkocytär) typ
V. Misstanke om malignitet
  • Misstänkt papillär cancer
  • Misstänkt medullär cancer
  • Misstänkt metastatisk cancer
  • Misstänkt lymfom
  • Övrigt
VI. Malignt
  • Papillär tyreoideacancer
  • Lågt differentierad tyreoideacancer
  • Medullär tyreoideacancer
  • Odifferentierad (anaplastisk) tyreoideacancer
  • Skivepitelcancer
  • Blandformer av cancer (specificeras)
  • Metastaserande cancer
  • Non-Hodgkin lymfom
  • Övrigt

Undersökningar

Klinisk undersökning

  • Tyreoideadysfunktion – eutyroid patient, prov se ovan
  • Storlek, läge, konsistens, avgränsbar, följer sväljrörelsen?
  • Lymfkörtelstatus
  • Ömhet?
  • Heshet?

Undersökningar

Ultraljud

ej primärt, genomförs eller ombesörjs av endokrinkirurg efter remittering

Röntgen

halsens mjukdelar - Ingen plats i tyreoideadiagnostik!

Scintigrafi

 

 

 

ej primärt, används enbart för att:

  • skilja tyreoidit från tyreotoxikos vid högt fritt T4
  • identifiera toxiskt nodulus

Datortomografi

vid misstanke om intrathorakal struma (utan kontrast)

MR

ej rutinundersökning


Differentialdiagnoser

  • Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi
  • Inflammation
  • Cysta
  • Neoplasi (till exempel follikulär tumör)
  • Cancer

Behandling

Kolloidnodus/kolloidstruma/hyperplasi

  • Det finns inga hållpunkter för att tyroxinbehandling är av godo vid normala tyreoideahormonnivåer. Kan övervägas i enstaka fall, särskilt om TSH ligger inom övre normalområdet. Dosen ska inte vara så hög att TSH supprimeras

Struma med mekaniska besvär

  • Oftast tyreoidektomi eller hemityreoidektomi med kontralateral resektion. Oftast livslångt tyroxinbehov

Återremitteras till primärvården.

Tyreoideacancer

Papillär tyreoideacancer är vanligast, ofta lymfkörtelmetastaser på halsen. Prognosen är excellent, särskilt för individer under 45 års ålder.

Follikulär cancer - har likaså mycket god prognos hos yngre. Metastasering till lungor och skelett förekommer. Kan oftast inte skiljas från godartad variant av tumör, follikulärt adenom, före operation. Förhållandet cancer/adenom cirka 1/10.

Medullär tyreoideacancer - utgår från C-celler, det vill säga parafollikulära celler som bildar calcitonin, 25 procent familjära former.

Anaplastisk tyroideacancer - är ovanlig men mycket aggressiv, drabbar framförallt äldre. Misstänks vid snabb tillväxt och påtagliga lokala symtom.

Vid misstanke: Ytterst brådskande till punktion samt kontakt med Radiumhemmet!

  • Behandlingen följer riktlinjer i Nationellt vårdprogram för sköldkörtelcancer (pdf)
  • Innebär vanligen tyreoidektomi med central + eventuell lateral lymfkörtelutrymning, tyroxin i suppressionsdos, radiojod och uppföljning på Radiumhemmet
  • Extrem lågriskcancer, liksom lågriskcancer som vid uppföljning reklassificeras till extrem lågrisk, avskrivs från specialistuppföljning och följs i primärvården med inriktning på kontroll av tyroxinsubstitutionen men utan onkologisk uppföljning, det vill säga utan rutinmässig provtagning för tumörmarkörer eller radiologi

Follikulär neoplasi/tumör

  • Hemityreoidektomi, samt tyreoidektomi vid cancer

Toxiskt nodulus

  • Hemityreoidektomi eller radiojod

Uppföljning: Tyroxin endast vid hypotyreos, återremitteras till primärvården, övriga behöver ingen uppföljning.

Tyreotoxikos

  • De fall som behandlas kirurgiskt: total eller nära total tyreoidektomi, livslång tyroxinsubstitution

Återremitteras till primärvården.

Övriga fall, se Hypertyreos

Patient som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

  • Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
  • Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
  • Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Om innehållet

Författare: Inga-Lena Nilsson, Jan Zedenius, Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Jonas Tovi, specialist i allmänmedicin, Capio Husläkarmottagning Solna

Granskare: Ann-Sofie Bolmér, S:t Görans sjukhus, Inger Friberg, Danderyds sjukhus, Mats Palmér, Karolinska Universitetssjukhuset, Wahid Hakimi, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Vårberg, Eva Westerberg, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Slussen, Catharina Ihre Lundgren, överläkare, PO Bröst-, endokrina tumörer och sarkom, Tema Cancer, Karolinska Universitetssjukhuset och CaPrim, Akademiskt primärvårdscentrum: Elinor Nemlander, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral, Eliya Syed, specialist i allmänmedicin, Helsa vårdcentral Sundbyberg, Sarah Eklöf, specialist i allmänmedicin, Söderdoktorn

Publicerat:

Uppdaterat: