Kuffruptur

Symtom

En avslitning av supraspinatussenans fäste är den vanligaste formen av kuffruptur. Oftast föreligger en försvagning (degeneration) av senan, viket gör att även ett lättare till måttligt trauma kan leda till ruptur. Kuffskada drabbar oftast manliga patienter över 50 års ålder. Ju äldre patienten är desto mindre våld krävs för att rupturen ska uppstå.

Vid skada på supraspinatussenan har patienten oftast smärta (impingementliknande) och svaghet i abduktion och elevation (flexion). Till exempel kan patienten ofta inte aktivt lyfta armen till 90 graders abduktion. Ibland saknas nästan helt förmåga att elevera armen framför kroppen – detta benämns pseudoparalys – varvid patienten typiskt har svårt att sträcka fram handen för att hälsa.

Isolerad ruptur av infraspinatus, teres minor och subscapularissenorna är ovanligt. Symtombilden är då ofta inte klassiskt subakromiell och rörelseomfånget inte lika tydligt påverkat. Inåtrotationen eller utåtrotationen kan vara inskränkt, svag eller smärtsam.

Handläggning vid utredning

I många fall kan diagnosen rotatorkuffruptur ställas med hjälp av anamnes och klinisk undersökning.

Undersökningar

Slätröntgen. Vid osäkerhet om diagnosen är MR indicerad för patienter där kirurgi kan vara aktuell. För att förbättra chansen till snar kirurgisk åtgärd är det rekommenderat att, om möjligt, utföra MR innan patienten remitteras till ortoped.

OBS! Hos äldre och patienter med medicinska kontraindikationer som ej är aktuella för kirurgi (se nedan) bör man avstå från MR-undersökning.

Handledning av behandling

På grund av smärta är det ofta svårt att bedöma eventuell svaghet de första 1-4 veckorna efter ett trauma - rörelseinskränkningen kan ju bero på ren smärthämning. Analgetika/antiflogistika samt aktiv + passiv rörelseträning med hjälp av sjukgymnast ska inledas direkt. Undersök igen efter 2-3 veckor. Om klinisk misstanke om kuffruptur kvarstår, det vill säga ingen uttalad förbättring av rörelseomfång/styrka har skett, och patienten inte är olämplig för kirurgi, utred och remittera enligt nedan.

Om tecknen talande för kuffruptur är mycket typiska, det vill säga påtagligt trauma och akut påkommet uttalat bortfall av kraft och rörlighet, bör MR beställas omgående.

Icke operativ

Äldre patienter från cirka 70 år kan ofta uppnå en acceptabel och smärtfri funktion utan kirurgi. Behandlingen måste dock individualiseras, varför kirurgi kan vara aktuell för vitala patienter med höga funktionskrav.

Om uttalad smärta kvarstår mer än 6-8 veckor, behandla som vid impingement, det vill säga subakromiell kortisoninjektion och fortsatt träning av kompenserande muskler med sjukgymnast. Fortsatta smärt-/värkbesvär efter mer än 3-6 månader kan ibland förbättras med kirurgiskt behandling, så kallad akromioplastik och /eller bicepstenotomi.

Kirurgisk behandling

Yngre patienter, under cirka 65 år (biologisk ålder), rekommenderas oftast kirurgisk reparation av rotatorkuffen. Resultaten är varierande med avseende på återvunnen funktion men ger oftast smärtfrihet på sikt. Låg ålder, tidig operation, (helst inom 3-6 veckor efter trauma), avsaknad av tidigare axelbesvär och andra sjukdomar ger bäst förutsättningar för läkning och god funktion.

Bedömningen om kirurgi är aktuell måste relateras till ålder, funktionskrav samt övriga sjukdomar. Till exempel är det mycket tveksamt om en 70-80-åring med låga funktionskrav har något att vinna på en reparation av rotatorkuffen. En yrkesverksam person under 65 år bör däremot så gott som alltid bedömas av axelintresserad ortoped för ställningstagande till kirurgi

OBS! Det är alltså av stor vikt att patienter med kvarstående misstanke om kuffruptur, som kan vara lämpliga för kirurgi, remitteras tidigt till ortopedklinik. För att påskynda en eventuell operation rekommenderas, om möjligt, MR via öppenvården.

Författare: Karol Zyto, överläkare, Ortopediska kliniken, Södersjukhuset

Reviderat: Simon Printz, överläkare, VO Ortopedi, SödersjukhusetGranskat av:Kadir Kakili, specialist i allmänmedicin, Doktor Kom Hem, Ove Oksvold, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Slussen, Richard Wallensten, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för ortopediska sjukdomar: Karl-Åke Jansson, ordf, juni 2019