Läkemedelsrekommendationer för äldre

Lugnande medel och sömnmedel, utan att patienten ordinerats antidepressiv behandling.

Klomipramin risk antikolinerg effekt.

Metformin vid nedsatt njurfunktion är kontraindicerat.

Sulfonylurea vid hypoglykemier, nedsatt njurfunktion.

Kombination av betablockerare och hjärtfrekvenssänkande kalciumantagonist (verapamil, diltiazem)

Additiv effekt på hjärtats AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar.

Kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (verapamil och diltiazem) vid samtidig hjärtsvikt.

Risk för hjärtinkompensation.

Vid-behovs-medicinering:

Kortverkande beta-2-stimulerande medel för inhalation
Kortverkande antikolinergika för inhalation

Underhållsbehandling:

I första hand:

Långverkande antikolinergika för inhalation

Dessa patienter ska ej ha kortverkande antikolinergika som anfallskuperare.

I andra hand:

Långverkande beta-2-stimulerare för inhalation

Kombination med långverkande antikolinergika kan övervägas.

Inhalationssteroider kan prövas vid medelsvår och svår KOL

Risken för ökad förekomst av pneumoni bör beaktas.

Kombination av långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid har visats ha exacerbationsförebyggande effekt

Teofyllin i peroral form

Ingen dokumenterad effekt vid KOL. Ogynnsam biverkningsprofil, ett snävt terapeutiskt intervall och kan interagera med ett flertal läkemedel.

Peroral behandling med
beta-2-stimulerare

Ger betydligt mer biverkningar än motsvarande läkemedel i inhalationsform.

Kontinuerlig behandling med kortverkande beta-2-stimulerande preparat

Har ringa eller ingen effekt och ska inte användas för underhållsbehandling vid KOL.

Långtidsbehandling med perorala steroider

Ska ej användas vid KOL utom i undantagsfall hos patienter med mycket svår KOL.

Acetylcystein

Svag dokumentation för gynnsam effekt vid KOL.

Natriumkromoglikat och leukotrienhämmare

Den profylaktiska effekten som kan ses vid astma är inte tillämplig vid KOL.

Förskrivning av antikolinergika
och beta-2-stimulerande preparat för inhalation eller inhalationssteroider, utan att
effekt av dem påvisats

Förskrivning av inhalationsläkemedel utan att kontrollera inhalationstekniken regelbundet

Beta-receptorblockerande medel med oselektiv effekt

Kan utlösa eller förvärra bronkobstruktion. Gäller även beta-receptorblockerare i ögondroppar.

Lägsta effektiva dos bör eftersträvas.

Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre är känsligare för läkemedel som exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller blodtrycket. Fall har visats vara den vanligaste läkemedelsbiverkningen som leder till sjukhusvård hos äldre . Mät blodtrycket i sittande och i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel.

För mätning av ortostatiskt blodtryck, se www.bpsd.se

Njurfunktionen försämras med åldern och med tilltagande sjuklighet.Läkemedel som utsöndras med urinen ska doseras efter njurfunktion.Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut, vid dehydrering och behandling med COX-hämmare, RAAS-hämmare eller diuretika.

Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination av läkemedel.

Nutritionen påverkas negativt av många läkemedel som till exempel nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel.

Läkemedelsbehandling vid smärta syftar till god smärtlindring utan besvärande sedering och med ett minimum av andra biverkningar. Val av preparat och dosering bör individanpassas och utvärderas samt omprövas regelbundet.

Nociceptiv smärta

Paracetamol är basbehandling. Rekommenderad maxdos till äldre är 1 gram x 3, lägre dos vid eGFR <50. Lägre dos är ofta tillräckligt.

Cox-hämmare (NSAID)

Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av ASA, kombinera med annan Cox-hämmare.

Tidigare ulkussjukdom, dosen av Cox-hämmare/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek.

Blödningsrisken balanseras mot risken för biverkningar vid användning av protonpumpshämmare (PPI). Medicinering med PPI förefaller öka risken för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektion (speciellt Clostridium difficile) och fraktur.

Naproxen

Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2. Temporärt i vid-behovs-dosering med lägsta effektiva dos vid smärta av inflammatorisk genes där paracetamol visats ge otillräcklig effekt. Ulkusprofylax efter individuell riskbedömning.

Ibuprofen

Lämplig dos är 200 mg x 1–3.

Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ulkusprofylax efter individuell riskbedömning. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas då den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra kan motverkas.

Opioidanalgetika

Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning.

Akut smärta:

Paracetamol och/eller Cox-hämmare är basbehandling. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor för då ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling. Vid akut smärta inleds behandlingen med snabbverkande preparat, exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4.

Cancerrelaterad smärta:

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.

Långvarig icke-cancerrelaterad smärta:

Smärta som kvarstår efter tre månader.exempelvis artros, reumatiska sjukdomar. Opioidbehandling av långvarig smärta ska endast ske i undantagsfall och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras.TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas.

Neuropatisk smärta

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering)

Kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta.

Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (till exempel diabetespolyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (till exempel efter stroke).

I första hand:

Amitriptylin

Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet räcker 10-30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.

I andra hand:

Duloxetin

Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Kontraindicerat vid eGFR <30. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Försiktighet vid kombination med andra serotonergt verkande läkemedel.

Gabapentin

Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.

Cox-hämmare

Kontinuerlig behandling med cox-hämmare, liksom behandling med långverkande preparat och/eller höga doser medför en betydande risk för biverkningar; dels magsår och magblödningar, dels vätskeretention, hjärtsvikt och njursvikt.

Tramadol

Tramadol ger ökad risk för fall och därmed frakturer samt andra biverkningar som illamående och förvirring. Bör inte kombineras med antidepressiva, till exempel SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.

Kodein

Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 gram per dygn.

Vid sömnstörningar

Välj sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel. Utred bakomliggande orsak.

Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.

Benzodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam)

Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall.

Triazolam

Excitationstillstånd med bland annat aggressivitet förekommer, framförallt hos äldre.

Propiomazin

Kan ge dagtrötthet och framkalla extrapyramidala symtom, bland annat restless legs.

Alimemazin

Ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt.

Hydroxizin och Prometazin

Har antikolinerga egenskaper.

Nitrofurantoin: 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min

Dosen bör reduceras vid nedsatt njurfunktion

på grund av risk för neurotoxiska biverkningar

samt minskad eller utebliven antibakteriell effekt. Preparatet bör av dessa skäl inte användas vid

eGFR <40 ml/min.

Pivmecillinam: 200 mg x 3 i 5 dygn

Alternativt vid odlingsverifierad känslig stam:
Trimetoprim:

160 mg x 2 i 3 dygn

Risk för resistens föreligger om patienten de

senaste månaderna har behandlats med

trimetoprim. Viktigt att undvika överförskrivning,

i synnerhet på sjukhus och i särskilt boende, på grund av risken för resistensutveckling.

Förebyggande effekt:
Lågpotent östrogen (östradiol, östriol) lokalt

Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri

Kinoloner

Risk för snabb resistensutveckling. Preparaten ge CNS-biverkningar hos äldre, särskilt vid nedsatt njurfunktion

Metenaminhippurat

Effekten av metenaminhippurat som profylax mot urinvägsinfektioner är idag otillräckligt dokumenterad.

Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning.

Nitrofurantoin

50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min)

Pivmecillinam

200 mg x 3 i 7 dygn

Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri, såvida inte särskilda skäl (inför urogenital kirurgi) föreligger. Detta gäller inte minst vid kateteranvändning.

Trimetoprim + sulfametoxazol

Biverkningsfrekvensen är förhöjd hos äldre patienter. Sulfakomponenten tillför inget vid behandling av UVI hos män eftersom den ger låg koncentration i prostata.

Odla först, Bevaka odlingssvaret – risk för resistens.

I första hand:
Ciprofloxacin
Beakta dock risken för CNS-biverkningar av kinoloner hos äldre (se ovan).

I andra hand till äldre:

Trimetoprim + sulfametoxazol
Anpassa dosen efter njurfunktionen. Beakta risken för biverkningar. Biverkningar från benmärg, är vanligare hos äldre.