.svg "Lyssna på sidan")
Lyssna
Verktyg för säker läkemedelsanvändning
Vid läkemedelsbehandling av äldre bör en individuell värdering göras där hänsyn tas till patientens biologiska ålder och organfysiologiska förutsättningar. Patientnyttan ska vara vägledande vid terapival.
Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre - broschyr från Janusinfo
Läkemedelsgenomgångar - Janusinfo
Läkemedelsgenomgång checklista - Janusinfo
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel - Janusinfo
Janusmed njurfunktion - stöd vid läkemedelsdosering för patienter med nedsatt njurfunktion
Riskprofil och interaktionskontroll - Janusinfo
Nationellt vårdprogram för äldre med diabetes - SKL
Kloka listan
Angina pectoris
Lämplig behandling |
Anfallskuperande: | Kortverkande nitrater |
Anfallsförebyggande: | Betablockerare Kalciumantagonister Långverkande nitrat Ompröva regelbundet på grund av risk för ortostatism. |
Sekundärprevention: | Lågdosbehandling med ASA (75 mg) Lipidsänkare av statintyp |
Olämplig behandling |
Användning av nitrater utan nitratfritt intervall | Risk för nitrattolerans. |
ASA i doser högre än 75 mg | Risk för biverkningar, främst gastrointestinala blödningar. |
Kalciumantagonister vid samtidig hjärtsvikt | Risk för hjärtinkompensation. |
Kalciumantagonister i kombination med betablockerare | Försiktighet med verapamil i kombination med betablockad på grund av risk för bradyarytmier. |
Kognitiv sjukdom
Lämplig behandling |
Symtomatisk behandling av kognitiv sjukdom och vissa BPSD-symtom vid demens av Alzheimertyp |
Vid mild till måttlig demens av Alzheimertyp: | Kolinesterashämmare |
Vid måttlig till svår demens av Alzheimertyp: | Kolinesterashämmare |
Behandling av BPSD |
Icke-farmakologisk behandling - alltid i första hand hälsosamma levnadsvanor för att förebygga. Stimulera till matintag, kontrollera tandstatus. Fysisk aktivitet för att förbättra förmågan att klara vardagsaktiviteter. |
Aggressivitet: | SSRI i första hand Memantin (vid kognitiv sjukdom av Alzheimertyp) Dock med restriktivitet. Ej vid Lewy Body-demens. antipsykotika bedöms nödvändig, välja quetiapin eller klozapin. Kontakt med minnesenhet för rådgivning rekommenderas. |
Psykos: | Risperidon Dock med restriktivitet. Ej vid Lewy Body-demens. Vid Lewy Body-demens kan man istället, om behandling med antipsykotika bedöms nödvändig, välja quetiapin eller klozapin. Kontakt med minnesenhet för rådgivning rekommenderas. |
Ångest: | SSRI vid samtidig depression, eller vid panikångest
Oxazepam - när organiska förändringar är bakomliggande orsak Endast vid behov och/eller i korttidsterapi. Lägsta effektiva dos högst 2 v. Försämrad kognition. Risk för fall. |
Depression: | SSRI
Mirtazapin: Vid samtidiga sömnproblem och/eller ångest ensamt eller som tillägg. Aptitstimulerande. Startdos 15 mg. Vid eGFR <30ml/min, överväg dossänkning |
Sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Uteslut läkemedelsbiverkan, somatiska och psykiska orsaker. | Cirkadin i första hand. Dagtrötthet kan förekomma. Zopiklon i andra hand. Risk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling. Klometiazol tillfälligt, i särskilt boende eller på sjukhus, vid nattliga attacker av ångest/oro |
Olämplig behandling |
|---|
Fortsatt behandling med kolinesterashämmare Memantin, trots utebliven förbättring/stabilisering med adekvat dos efter utvärdering (3-6 mån efter behandlingsstart) och därefter minst årligen. | Om ändå försämring i samband med utsättning, återinsätt medlet inom 4 veckor. |
Läkemedel med antikolinerga effekter | |
Generell sedering med lugnande medel och sömnmedel | |
Lugnande medel och sömnmedel med lång halveringstid (bensodiazepiner) | |
Antipsykotiska läkemedel, på andra indikationer än psykotiska symtom eller svår aggressivitet. Somatiska orsaker ska uteslutas och icke farmakologisk behandling övervägas. | |
Antipsykotiska läkemedel vid Lewy Body-demens | I undantagsfall, om behandling med antipsykotika bedöms nödvändig, kan quetiapin eller klozapin prövas. |
Depression
Lämplig behandling |
SSRI i första hand | Vid alla typer av antidepressiv behandling är det viktigt att regelbundet utvärdera effekten och ompröva indikationen. |
Mirtazapin i andra hand | Dosberoende påverkan på QT-intervall. |
Olämplig behandling |
Lugnande medel och sömnmedel, utan att patienten ordinerats antidepressiv behandling. Klomipramin risk antikolinerg effekt |
Diabetes typ 2
Lämplig behandling |
Metformin | Kan användas vid måttligt nedsatt njurfunktion eGFR 30-59 ml/min. Ska undvikas vid nedsatt njurfunktion, vid katabolism och tillstånd med bristande vätskeintag eller ökad vätskeförlust, då ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen vid dehydrering eller akut sjukdom. eGFR <30 kontraindicerat. |
Sulfonureider i andra hand | Risk för hypoglykemier, ökad risk vid nedsatt njurfunktion, dosreduktion krävs i många fall. Kontraindicerade vid hypoglykemitendens och eGFR <30. Används restriktivt till äldre. |
Insulinbehandling vid njurfunktionsnedsättning, viktnedgång, infektioner med hög feber, sårinfektioner, kortikosteroidmedicinering | SGLT-2-hämmare: Bristande erfarenhet för behandling av äldre, risk hypotoni, elektrolytbalansrubbning, atypisk ketoacidos. Ska inte sättas in om eGFR <60 ml/min. |
Kostbehandling, fysisk aktivitet, rökstoppinformation, viktnedgång vid övervikt |
Olämplig behandling |
Metformin vid nedsatt njurfunktion är kontraindicerat. |
Sulfonylurea vid hypoglykemier, nedsatt njurfunktion. |
GERD och ulkussjukdom
Lämplig behandling |
Gastroesofageal refluxsjukdom - GERD: | Protonpumpshämmare (PPI) förstahandsbehandling vid tillfälliga besvär. Vid-behovs-medicinering med PPI vid recidiverande symtom på GERD. |
Ulkussjukdom: |
Ulkusprofylax |
Olämplig behandling |
Cox-hämmare, ASA (även ASA lågdosberedning) | Kan ge petekiala blödningar (vilka kan ge ockult blödning och anemi), erosioner eller djupa sår. Om fortsatt behandling bedöms nödvändig bör ulkusprofylax med PPI övervägas. |
Samtidig behandling med cox-hämmare och glukokortikoider (för systemiskt bruk) | Ökar risken för cox-hämmarutlösta sår och blödningar i mag-tarmkanalen. Om båda behandlingarna bedöms nödvändiga bör samtidig ulkusprofylax med PPI ges. |
Kalium | Kan orsaka irritation av esofagusslemhinnan. |
Behandling av magont med protonpumpshämmare utan känd orsak |
Hjärtsvikt
Lämplig behandling |
Hälsosamma levnadsvanor
För sköra äldre med kort förväntad livslängd prioriteras symtomatisk behandling före prevention. Hänsyn ska tas till njurfunktion och risken för blodtrycksfall. |
ACE-hämmare Angiotensin II-antagonister (ARB) alternativ till ACE-hämmare vid intolerans mot ACE-hämmare | Beakta risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion. |
ACE-hämmare + betablockerare | |
Aldosteronantagonist: Kan ges som tillägg vid otillfredsställande effekt av ACE-hämmare, diuretika och betablockerare Beakta dock risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion och vid kombination med ACE-hämmare. | |
Diuretika: Tillägg vid symtom på vätskeretention Loopdiuretika (retardberedning för patienter som har svårt att hålla urinen) eller en tiazid Aldosteronantagonist vid otillfredsställande diuretisk effekt och/eller hypokalemi | Nedsatt njurfunktion medför sämre effekt av tiazid och bör inte användas vid GFR <30. |
Digitalis | Bör hos äldre endast användas vid samtidig förekomst av förmaksflimmer, i frekvensreglerande syfte, då beta-receptorblockerare inte gett tillräcklig effekt. Beakta risken för överdosering vid nedsatt njurfunktion. Vid behandling med digoxin bör såväl njurfunktion som S-digoxin regelbundet kontrolleras. |
(Janusinfo), eftersträva god frekvensreglering <70 vid sinusrytm. Bedöm behov av sviktpacemaker. |
Olämplig behandling |
Kaliumpreparat | Bör inte användas för att kompensera för elektrolytförluster i samband med diuretikabehandling vid hjärtsvikt, eftersom de endast ersätter kalium och inte andra elektrolyter (bla magnesium). I detta avseende är kaliumsparande diuretika ett bättre val, dock med beaktande av risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion. |
Kalciumantagonister med hjärtselektiv effekt | På grund av negativ inotrop effekt. |
Cox-hämmare (NSAID) och ASA (ej lågdos) | Risk för vätskeretention, vilket kan förvärra hjärtsvikt. Cox-hämmare kan dessutom försvaga effekten av både diuretika och ACE-hämmare. ASA i lågdosberedning ger dock mer sällan dessa effekter. |
Hypertoni
Lämplig behandling |
Definitionen av hypertoni: ≥140/90 mmHg. Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. En välfungerande blodtryckssänkande behandling ska inte sättas ut på grund av hög ålder. Behandlingsmål, under förutsättning att behandlingen tolereras väl: >65 år 130–139/70–80 mmHg.
Viktigt framförallt med målblodtryck om tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom, diabetes eller njursjukdom. För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling av blodtryck och albuminuri centralt. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <140/80 mmHg (mottagningsblodtryck). Vid albuminuri är målblodtrycket <130/80 mmHg. Egenkontroll av blodtryck och 24-timmars blodtrycksmätning är värdefullt, målblodtrycket är då 5–10 mmHg lägre. Sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten och följ upp. De flesta hypertonipatienter behöver sättas in på kombinationsbehandling med två läkemedel redan från början. 24-timmars blodtrycksmätning ger bättre information än mätning på mottagning. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformatin.
ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller diuretikum är rekommenderade kombinationer.
Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen. | ACE-hämmare
Angiotensin II-antagonister (ARB) Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. Kalciumantagonist
Diuretika Bendroflumetiazid
Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. Fasta kombinationer Enalapril + hydroklortiazid Kandesartan + hydroklortiazid Losartan + hydroklortiazid |
Tilläggsbehandling |
Betablockerare Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter. |
Aldosteronantagonist Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av resistent hypertoni. |
Olämplig behandling |
Kombination av betablockerare och hjärtfrekvenssänkande kalciumantagonist (verapamil, diltiazem) | Additiv effekt på hjärtats AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar. |
Kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (verapamil och diltiazem) vid samtidig hjärtsvikt. | Risk för hjärtinkompensation. |
KOL
Lämplig behandling |
Vid-behovs-medicinering: | Kortverkande beta-2-stimulerande medel för inhalation |
Underhållsbehandling: | |
I första hand: | Långverkande antikolinergika för inhalation Dessa patienter ska ej ha kortverkande antikolinergika som anfallskuperare. |
I andra hand: | Långverkande beta-2-stimulerare för inhalation Kombination med långverkande antikolinergika kan övervägas. |
Inhalationssteroider kan prövas vid medelsvår och svår KOL Risken för ökad förekomst av pneumoni bör beaktas. | |
Kombination av långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid har visats ha exacerbationsförebyggande effekt | |
Olämplig behandling |
Teofyllin i peroral form
| Ingen dokumenterad effekt vid KOL. Ogynnsam biverkningsprofil, ett snävt terapeutiskt intervall och kan interagera med ett flertal läkemedel. |
Peroral behandling med | Ger betydligt mer biverkningar än motsvarande läkemedel i inhalationsform. |
Kontinuerlig behandling med kortverkande beta-2-stimulerande preparat | Har ringa eller ingen effekt och ska inte användas för underhållsbehandling vid KOL.
|
Långtidsbehandling med perorala steroider | Ska ej användas vid KOL utom i undantagsfall hos patienter med mycket svår KOL. |
Acetylcystein | Svag dokumentation för gynnsam effekt vid KOL. |
Natriumkromoglikat och leukotrienhämmare | Den profylaktiska effekten som kan ses vid astma är inte tillämplig vid KOL. |
Förskrivning av antikolinergika | |
Förskrivning av inhalationsläkemedel utan att kontrollera inhalationstekniken regelbundet | |
Beta-receptorblockerande medel med oselektiv effekt | Kan utlösa eller förvärra bronkobstruktion. Gäller även beta-receptorblockerare i ögondroppar. |
Smärta
Lämplig behandling |
Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Äldre är känsligare för läkemedel som exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller blodtrycket. Fall har visats vara den vanligaste läkemedelsbiverkningen som leder till sjukhusvård hos äldre . Mät blodtrycket i sittande och i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel. För mätning av ortostatiskt blodtryck, se www.bpsd.se Njurfunktionen försämras med åldern och med tilltagande sjuklighet.Läkemedel som utsöndras med urinen ska doseras efter njurfunktion.Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut, vid dehydrering och behandling med COX-hämmare, RAAS-hämmare eller diuretika. Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination av läkemedel. Nutritionen påverkas negativt av många läkemedel som till exempel nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Läkemedelsbehandling vid smärta syftar till god smärtlindring utan besvärande sedering och med ett minimum av andra biverkningar. Val av preparat och dosering bör individanpassas och utvärderas samt omprövas regelbundet. | |
Nociceptiv smärta | |
Paracetamol är basbehandling. Rekommenderad maxdos till äldre är 1 gram x 3, lägre dos vid eGFR <50. Lägre dos är ofta tillräckligt. | |
Cox-hämmare (NSAID) | Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av ASA, kombinera med annan Cox-hämmare.
Tidigare ulkussjukdom, dosen av Cox-hämmare/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Blödningsrisken balanseras mot risken för biverkningar vid användning av protonpumpshämmare (PPI). Medicinering med PPI förefaller öka risken för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektion (speciellt Clostridium difficile) och fraktur. |
Naproxen | Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2. Temporärt i vid-behovs-dosering med lägsta effektiva dos vid smärta av inflammatorisk genes där paracetamol visats ge otillräcklig effekt. Ulkusprofylax efter individuell riskbedömning. |
Ibuprofen | Lämplig dos är 200 mg x 1–3. Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ulkusprofylax efter individuell riskbedömning. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas då den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra kan motverkas. |
Opioidanalgetika | Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning. Akut smärta: Paracetamol och/eller Cox-hämmare är basbehandling. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor för då ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling. Vid akut smärta inleds behandlingen med snabbverkande preparat, exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4. Cancerrelaterad smärta: Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta: Smärta som kvarstår efter tre månader.exempelvis artros, reumatiska sjukdomar. Opioidbehandling av långvarig smärta ska endast ske i undantagsfall och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras.TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas. |
Neuropatisk smärta | |
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta.
Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (till exempel diabetespolyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (till exempel efter stroke). | |
I första hand: | Amitriptylin Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet räcker 10-30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet. |
I andra hand: | Duloxetin Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Kontraindicerat vid eGFR <30. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Försiktighet vid kombination med andra serotonergt verkande läkemedel. Gabapentin Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel. |
Olämplig behandling |
Cox-hämmare
| Kontinuerlig behandling med cox-hämmare, liksom behandling med långverkande preparat och/eller höga doser medför en betydande risk för biverkningar; dels magsår och magblödningar, dels vätskeretention, hjärtsvikt och njursvikt. |
Tramadol
| Tramadol ger ökad risk för fall och därmed frakturer samt andra biverkningar som illamående och förvirring. Bör inte kombineras med antidepressiva, till exempel SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar. |
Kodein
| Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 gram per dygn. |
Sömnstörning
Lämplig behandling |
Vid sömnstörningar: Välj sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel. Utred bakomliggande orsak. Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. |
Olämplig behandling |
Benzodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) | Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall.
|
Triazolam
| Excitationstillstånd med bland annat aggressivitet förekommer, framförallt hos äldre. |
Propiomazin
| Kan ge dagtrötthet och framkalla extrapyramidala symtom, bland annat restless legs. |
Alimemazin
| Ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt. |
Hydroxizin och Prometazin | Har antikolinerga egenskaper. |
Urinvägsinfektion
Vid alla former av antibiotikabehandling vid UVI bör växelbruk tillämpas för att begränsa resistensutvecklingen. Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Urinodla endast vid symtom från urinvägarna.
Cystit (nedre UVI) hos äldre kvinnor
Lämplig behandling |
Nitrofurantoin: 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min
| Dosen bör reduceras vid nedsatt njurfunktion på grund av risk för neurotoxiska biverkningar samt minskad eller utebliven antibakteriell effekt. Preparatet bör av dessa skäl inte användas vid eGFR <40 ml/min. |
Pivmecillinam: 200 mg x 3 i 5 dygn | |
Alternativt vid odlingsverifierad känslig stam: 160 mg x 2 i 3 dygn
| Risk för resistens föreligger om patienten de senaste månaderna har behandlats med trimetoprim. Viktigt att undvika överförskrivning, i synnerhet på sjukhus och i särskilt boende, på grund av risken för resistensutveckling. |
Förebyggande effekt: |
Olämplig behandling |
Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri | |
Kinoloner
| Risk för snabb resistensutveckling. Preparaten ge CNS-biverkningar hos äldre, särskilt vid nedsatt njurfunktion |
Metenaminhippurat
| Effekten av metenaminhippurat som profylax mot urinvägsinfektioner är idag otillräckligt dokumenterad. |
Cystit (nedre UVI) hos äldre män
Lämplig behandling |
Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. | |
Nitrofurantoin: 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min) | |
Pivmecillinam: 200 mg x 3 i 7 dygn |
Olämplig behandling |
Antibiotikabehandling av asymtomatisk bakteriuri, såvida inte särskilda skäl (inför urogenital kirurgi) föreligger. Detta gäller inte minst vid kateteranvändning. | |
Trimetoprim + sulfametoxazol | Biverkningsfrekvensen är förhöjd hos äldre patienter. Sulfakomponenten tillför inget vid behandling av UVI hos män eftersom den ger låg koncentration i prostata. |
Febril UVI hos äldre kvinnor och män
Lämplig behandling |
Odla först, Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. | |
I första hand: | |
I andra hand till äldre: Trimetoprim + sulfametoxazol |
Om innehållet
Författare: Johan Fastbom, klinisk farmakolog, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Reviderat och anpassat till rekommendationer i Janusinfo och Kloka listan 2019: Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral
Publicerat:
Uppdaterat: