Ledsmärtor och artriter

Detta vårdprogram avser att underlätta den initiala bedömningen vid oklara ledsmärtor och artrit.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär bedömning och utredning
  • Utredning av monoartriter
  • Behandling av kristallartriter med god effekt av insatt behandling utan biverkningar eller njurpåverkan

Remiss till öppenvårdsmottagning reumatologi

Vid misstanke om:

  • Inflammatorisk led- eller ryggsjukdom
  • Inflammatorisk systemsjukdom och kärlinflammationer
  • Behov av antireumatisk behandling

Remiss skickas till:

  • Centrum för reumatologi, Akademiskt specialistcentrum
  • Mottagning reumatologi, Danderyds sjukhus
  • Mottagning reumatologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
  • Mottagning reumatologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Remissinnehåll

  • Relevant anamnes och status
  • Genomförd utredning och relevanta fynd
  • Effekt av eventuellt given behandling

Remiss till akutmottagning

  • Vid misstänkt septisk artrit, t.ex. artrit i kombination med feber och allmänpåverkan

Återremiss till husläkarmottagning

Vid behov av fortsatta åtgärder förenlig med vårdcentralens uppdrag:

  • Sammanfattning av utredning, bedömning och behandling
  • När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

Bakgrund

Definition

Ledsmärtor innebär vilovärk eller rörelsesmärta i en led utan objektiva förändringar. Förloppet kan vara kontinuerligt, recidiverande eller migrerande. Ledvärk är ett vanligt fenomen i befolkningen. Några säkra prevalenssiffror finns inte. Godartad ledvärk utan bakomliggande sjukdom är vanligast.

Förutom reumatiskt betingad ledvärk kan fibromyalgi ge led- och muskelvärk, liksom virusjukdomar och psykisk sjukdom, framförallt depression. Ledvärk kan ibland vara ett debutsymtom vid malignitet.

Artrit innebär en inflammation i en eller flera leder och kan vara akut eller kronisk:

  • Monoartrit – inflammation i 1 led
  • Oligoartrit – inflammation i 2–4 leder
  • Polyartrit – inflammation i 5 eller flera leder

Det som skiljer artritsjukdom från tillstånd med enbart ledvärk är förekomsten av ledsvullnad i status.

Etiologi

Vanliga monoartriter är:

  • Gikt – vanligen akut debut. Oftast nedre extremitet, särskilt stortåns grundled. Kan drabba mer än en led. Ofta rodnad och peri-artikulär svullnad. Episodiskt återkommande. Förhöjt urat.
  • Infektiös artrit – akut debut. Oftast infektionstecken och svår ledsmärta. Vanligen stafylokocker. Riskfaktorer är bland annat diabetes mellitus, missbruk och immunosuppression.
  • Pyrofosfatartritakut eller subakut debut. Ofta spontanläkning inom 1–2 veckor. Större leder. Associerat till artros.

Vanliga oligoartriter är:

  • Reaktiv artrit – ofta debut 1–4 veckor efter infektion, särskilt uro-genitala infektioner och tarminfektioner. Asymmetrisk artrit i nedre extremitet. Förekommer även som monoartrit. Spontanläkning hos de flesta inom ett år. Kan förekomma efter infektion med betahemolyserande streptokocker grupp A, så kallad post-streptokockartrit.
  • Psoriasisartrit – vanligen smygande debut. Typiskt i perifera och axiala leder. Hudpsoriasis. Psoriasisförändringar i naglar. Förekomst av daktylit och entesit.
  • Axial spondylartrit med perifer artrit - vanligen smygande debut. Asymmetrisk artrit i nedre extremitet. Ofta förekomst av sakroilit. Anamnes på inflammatorisk ryggsmärta mer än 3 månader med smygande debut före 40 års ålder, nattlig smärta, morgonstelhet som förbättras av fysisk aktivitet. Associerade manifestationer är inflammatorisk tarmsjukdom, irit, akillesentesit, daktylit och sidoväxlande gluteal smärta.
  • Sarkoidosartrit – vanligen smygande debut med spontanläkning inom tre år. Vid akut sarkoidos ses typiskt engagemang i fotleder, inte sällan bilateralt. Erytema nodosum förekommer ofta. Lymfkörtelförstoring i lunghilus.
  • Borreliaartrit – efter flera månaders obehandlad borreliasjukdom, ofta på grund av avsaknad av uppenbart erytema migrans. Typiskt i större leder, särskilt monoartrit i knäled.

Vanliga polyartriter är:

  • Reumatoid artrit – vanligen smygande debut. Typiskt i små perifera leder, särskilt i händer och fötter. Ofta symmetriskt. (Oligoartrit i sällsynta fall.)
  • Psoriasisartrit– vanligen smygande debut. Ofta asymmetriskt i perifera leder. Distalledsartrit. Hudpsoriasis. Nagelpsoriasis. Daktylit. Entesit.

Utredning

Symtom

  • Ledsvullnad
  • Ledömhet
  • Morgonstelhet
  • Värmeökning
  • Smärta
  • Rörelseinskränkning

Allmänna symtom som sjukdomskänsla och trötthet kan förekomma.

Anamnes

  • Aktuella symtom i leder och eventuellt andra organ
  • Förekomst av värk och smärta i leder, muskel- eller senfästen eller i muskelbukar
  • Antal leder, små eller stora och om ledengagemanget är symmetriskt eller inte
  • Om debuten skett snabbt eller långsamt
  • Duration av symtomen
  • Förekomst av trauma, fästingbett eller infektion
  • Förekomst av hudutslag som psoriasis, erytema nodosum eller andra utslag
  • Hereditet för ledsjukdom
  • Förekomst av andra sjukdomar

Status

  • Allmäntillstånd
  • Ledstatus
  • Hjärta
  • Lungor
  • Hud

Handläggning vid utredning

Initial utredning vid artrit grundas på klinisk bild, ledstatus (mono-, oligo- eller polyartrit) och förlopp. Förhöjda inflammationsparametrar är vanligt.
Fortsätt handläggningen enligt separat rekommendation utifrån misstänkt diagnos.

Ledpunktion

  • Vid misstanke om septisk artrit – akutmottagning

Diagnostisk punktion utan misstanke om septisk artrit:

  • Utan misstanke om reumatisk sjukdom – ortopedmottagning
  • Med misstanke om reumatisk sjukdom – reumatologmottagning

Enbart för avlastning eller kortisoninjektion:

  • Utan misstanke om reumatisk sjukdom – husläkarmottagning (beroende på kompetens) alternativt ortopedmottagning.
    Hos patient med Waran bör ett aktuellt INR inom terapeutisk nivå föreligga. Behandling med DOAK utgör inget hinder.

Laboratorieprover

  • Kontrollera, CRP, SR, Hb, leukocyter och trombocyter, urat, anti-CCP
  • Överväg RF (även om anti-CCP är negativ, stöder positiv RF i kombination med artrit RA-diagnos)

Bilddiagnostik

Som ett led i differentialdiagnostik, överväg röntgen av angripna leder.

Differentialdiagnoser

Artros med ledsvullnad kan ibland vara en differentialdiagnos vid svullnad i knäled och fingerled (PIP- eller DIP-led). Artros ger typiska undersökningsfynd med bentillväxt runt leden och oftare belastningssmärta snarare än vilovärk. Fördjupad anamnes får vägleda. Röntgen av aktuell led kan hjälpa i differentialdiagnostiken. Vid punktion av knäled vid artros fås ledvätska med lågt antal leukocyter.

Ledsmärta utan artrit kan utgöra delsymtom vid annan systemreumatisk sjukdom, t.ex. SLE, primärt Sjögrens syndrom och polymyalgia reumatika eller vid andra tillstånd som infektion och fibromyalgi.

Behandling

Behandling ges utifrån misstänkt diagnos. COX-hämmare kan ges om inte kontraindikation föreligger. Vid misstanke om reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit eller vid oklar artrit bör patienten remitteras till reumatolog för bedömning och behandling. Undvik peroral kortisonbehandling före remiss.

Läkemedelsbehandling

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.