Ljumskbråck

Definition

Ljumskbråck indelas i inguinala bråck och femorala bråck.

Reponibelt bråck: Reponeras till bukhålan i liggande.

Irreponibelt bråck: Bråck som i liggande ej kan reponeras till bukhålan.

Inklämt bråck: Irreponibelt bråck med smärta.

Strangulerat bråck: Bråck där innehållet genom inklämning blivit ischemiskt.

Symtom

Kardinalsymtom är ansträngningsutlöst smärta och utbuktning i ljumsken. En del bråck är symtomfria. Smärtorna förvärras vid ansträngning och uppegående men ska försvinna i liggande.

Smärtor i liggande eller nattetid är tecken på annan åkomma.

Handläggning vid utredning

Inspektion och palpation räcker i de flesta fall.

Vid smärta utan utfyllnad i ljumsken och tveksam anamnes sök efter annan orsak enligt differentialdiagnoser.

Undersökningar

Ultraljud

Främst vid oklar knöl. Ej för att diagnostisera bråck.

CT under krystning

Kan användas om palpationsfynd saknas men symtomen är typiska enligt ovan.

Herniografi

Kan övervägas vid misstanke på bråck som ej kan palperas, framförallt vid misstanke om recidivbråck, remittera då för specialistbedömning.

Differentialdiagnoser

Smärtor

Höftledsartros, tendiniter och tenoperiostiter (adduktormuskulatur och Rectus abdominis), diskbråck.

Neuralgi i operationsärr från äldre bråckoperation eller i pfannenstielsnitt från gyn-operation/kejsarsnitt. Primär neuralgi, främst nervus Ilioinguinalis.

Knöl

Tumör, lymfom, lipom, ektopisk testis, endometrios (kvinnor) och hydrocele funiculi.

Handläggning vid behandling

Ingen behandling/exspektans - Symtomfria män eller där patienten motsätter sig operation. I allmänhet växer bråcket i storlek med tiden men är inte nämnvärt svårare att operera i ett senare och större skede varför exspektans inte är något hinder.

Kirurgi - alla med symtom samt asymtomatiska kvinnor på pga ökad risk för femoralbråck med inklämning.

Bråckband - enstaka med avsevärt förhöjd operationsrisk (ASA IV) och symtom från bråcket. Bråckband tolereras inte av alla men är ofarligt att prova.

Kirurgisk behandling

Operation

Idag är operation med nätplastik helt dominerande. Öppen kirurgi eller laparoskopisk. Laparoskopisk operation bör erbjudas vid recidiv efter öppen operation, vid bilaterala bråck samt till alla kvinnor. I dessa fall bör alltså remiss gå till enhet som kan erbjuda laparoskopisk operation. Hos män med primära bråck är dock öppen operation fortfarande det vanligaste tillvägagångssättet även om allt fler av dessa också opereras laparoskopiskt.

• Poliklinisk operation: Friska patienter (ASA I-II) med tillsyn första postoperativa dygnet
  
• Inneliggande operation: Komplicerande sjukdom (ASA III-IV) eller bristande socialt kontaktnät
  
• Vid femorala bråck rekommenderas starkt operation på grund av inklämningsrisk

Att tänka på vid sjukskrivning

Ett icke fysiskt ansträngande arbete kan i normalfallet återupptas inom några dagar till en vecka postoperativt. Den normala sjukskrivningstiden efter en operation varierar mellan 1-3 veckor beroende på gällande arbetsuppgifter och postoperativa besvär. En begränsning av tunga lyft under 2-3 veckor efter en operation rekommenderas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Längd på sjukskrivning beror på arbetsuppgifter och grad av postoperativa besvär. Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ljumskbråck

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Ange vilka arbetsuppgifter patienten ska undvika.

Ej rutinmässigt efter operation.

Majoriteten försluts med intrakutan resorberbar sutur. I annat fall suturtagning 10-14 dagar postoperativt.

Postoperativt förlopp

Smärta: Måttliga smärtor första dagarna efter operationen. Paracetamol brukar räcka. Ibland i kompbination med Ibuprofen om inga kontraindikationer föreligger. Rekommenderar att analgetika tas under 5 dagar postoperativt för att förebygga värk. Enstaka har svår smärta och behöver starkare analgetika.

Känselbortfall: Vanligt. Brukar vara några centimeter nedom såret och försvinner gradvis under närmaste månaderna. Visst känselbortfall kan bestå.

Blå missfärgning: Kan ibland vara utbrett. Sänkningshematom till penis och pung förekommer. Ofarligt. Resorberas spontant.

Förhårdnad under ärret: Normalt. Utgörs av ärrbildning i plastiken. Mjuknar upp inom 1 år.

Sårvård: Förbandet ska sitta kvar ett dygn efter operationen. Därefter kan det bytas eller tas bort helt. Patienten får duscha och tvätta direkt över såret.

Promenad: Patienten får återuppta promenader och lättare lyft dagen efter operation. Aktiviteterna ökas gradvis. Smärta utgör belastningsgränsen.

Bilkörning: Undvik bilkörning närmaste dygnen efter operation till dess reflexerna i benen är fullt återställda (till exempel panikinbromsning).

Kontakta kirurgkliniken eller sänd in patienten om du är tveksam. Sänd alltid anteckning för kännedom.

Hematom

Bula/hönsägg under operationssåret. Vanligen ingen åtgärd. Spontanresorberas cirka 4 veckor.

Sårinfektion

2-3 procent av fallen. Öppna suturer och sår och dränera. Lägg om dagligen. Odla och sätt in antibiotika (Heracillin).

Recidiv

2-3 procent drabbas av nytt bråck månader till år efter genomgången operation. Ny operation blir vanligen nödvändigt.

Utan operation – inklämning med eller utan strangulering.

Författare: Kjell Dahl, överläkare, VO Medicinska och opererande specialiteter, Hälso- och sjukvårdsnämnden Gotland

Granskare: Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kirurgi: Inga-Lena Nilsson, ordf, september 2018