Ljumskbråck

Definition

Ljumskbråck utgörs av en utbuktning av bukhinnan i ljumsken, i vilken tarm eller oment kan tränga fram genom bukväggen.

Anatomisk indelning

• Inguinala bråck: Passerar ovan inguinalligamentet.
• Femorala bråck: Passerar under inguinalligamentet. Utgör cirka 20% av alla bråck hos kvinnor och 1% hos män. Högre risk för inklämning av tarm.

Klinisk indelning

• Reponibelt bråck: Kan reponeras till bukhålan i liggande.
• Irreponibelt bråck: Kan inte reponeras till bukhålan i liggande.
• Inklämt bråck: Irreponibelt bråck med smärta. Risk högre hos kvinnor.
• Strangulerat bråck: Bråck där innehållet genom inklämning blivit ischemiskt.
• Recidivbråck: Återkommande bråck som tidigare opererats.

Epidemiologi

• Omkring 10 gånger vanligare hos män än hos kvinnor.
• Omkring var fjärde man genomgår en ljumskbråksoperation under sin livstid.

Etiologi

1. Medfödd (debut före puberteten)
2. Förvärvad genom en försvagning i bukväggen

Riskfaktorer

För förvärvade bråck:

• Rökning
• Fetma
• Multipla graviditeter
• KOL
• Ascites, peritonealdialys
• Ärftliga faktorer som orsakar defekt kollagenbildning, till exempel Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom

Symtom

• Kardinalsymtom är ansträngningsutlöst obehag/smärta och utbuktning i ljumsken som försvinner vid tryck eller i liggande.
• Smärtorna:
  
  • är som värst i början då de är små och tränger fram
  • förvärras vid ökat buktryck såsom vid ansträngning och uppegående
  • ska försvinna i liggande
  • om ihållande kan det vara tecken på inklämning.
• En del bråck är symtomfria.

Smärtor i liggande eller nattetid är tecken på annan åkomma.

Anamnes

• Aktuella symtom: Debut, duration, förlopp
• Besvärens lokalisation, frekvens, grad av smärta, variation med kroppsställning, utlösande faktorer
• Tidigare bråck?
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande eller immunmodulerande)
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd
• Bukstatus
• Palpation av bråck, bråckport och testiklar i stående och liggandes. I liggandes reponeras utbuktningen spontant eller med tryck.

Handläggning vid utredning

• Klinisk diagnos, anamnes och status räcker i de flesta fall.
• Femoralbråck kan vara svårare att identifiera kliniskt.
• Vid smärta utan utfyllnad i ljumsken och tveksam anamnes, sök efter annan orsak enligt differentialdiagnoser.
  

Bilddiagnostik

Ultraljud: Främst vid oklar knöl. Ej för att diagnostisera bråck.

CT under krystning: Kan användas om palpationsfynd saknas men symtomen är typiska enligt ovan.

MR ljumske: Vid oklart smärttillstånd i ljumskarna. Kan övervägas vid misstanke på bråck som ej kan palperas, framförallt vid misstanke om recidivbråck, remittera då för specialistbedömning. Ersätter tidigare herniografi, som är en invasiv metod med risk för intraabdominella skador.

Differentialdiagnoser

Smärtor

• Höftledsartros, tendiniter och tenoperiostiter (adduktormuskulatur och Rectus abdominis), diskbråck.
• Neuralgi i operationsärr från äldre bråckoperation eller i pfannenstielsnitt från gyn-operation/kejsarsnitt. Primär neuralgi, främst nervus Ilioinguinalis.

Knöl

• Tumör, till exempel lymfom, lipom
• Ektopisk testis, hydrocele funiculi (män)
• Endometrios (kvinnor)

Handläggning vid behandling

Ingen behandling/exspektans

• Symtomfria män
• Patienten motsätter sig operation

I allmänhet växer bråcket i storlek med tiden men är inte nämnvärt svårare att operera i ett senare och större skede, varför exspektans inte är något hinder.

Kirurgi

• Alla med symtom
• Asymtomatiska kvinnor på grund av ökad risk för femoralbråck
• Vid femorala bråck rekommenderas starkt operation på grund av inklämningsrisk

Bråckband

• Enstaka med avsevärt förhöjd operationsrisk (ASA IV) och symtom från bråcket

Bråckband tolereras inte av alla men är ofarligt att prova.

Alla patienter ska få information om symtom på inklämt bråck, vilket ska föranleda akut kontakt med sjukvården för bedömning.

Kirurgisk behandling

• Kirurgisk åtgärd syftar till att återställa bukväggens funktion.
• Operation med nätplastik är dominerande, främst öppen kirurgi och i vissa fall laparoskopisk.
• Laparoskopisk operation erbjuds vid recidiv efter öppen operation, vid bilaterala bråck samt till alla kvinnor.
• Ingen rutinmässig uppföljning efter operation. Majoriteten försluts med intrakutan resorberbar sutur. I annat fall suturtagning 10-14 dagar postoperativt.
• Postoperativt förlopp: Måttlig smärta första dagarna, analgetika rekommenderas under 5 dagar. Sänkningshematom till pung och penis förekommer. Patienten får återuppta promenader och lättare lyft dagen efter opration, därefter ökad aktiviteter gradvis beroende på smärtan. Undvik bilkörning närmsta dygnen.

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

• Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
• Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
• Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Ljumskbråck, femoralbråck och navelbråck (opererats med öppen kirurgi eller laparoskopiskt)

Inklämning, med eller utan strangulering – störst risk vid femoralbråck

Postoperativt

• Känselbortfall i huden nedanför operationsområdet, vanligt. Försvinner gradvis inom ett par månader, visst känselbortfall kan kvarstå.
• Hematom: Bula under operationssåret. Vanligen ingen åtgärd. Spontanresorberas inom cirka 4 veckor.
• Förhårdnad under ärret normalt. Utgörs av ärrbildning i nätplastiken. Mjuknar upp inom 1 år.
• Sårinfektion: 2-3% av fallen.
• Recidiv: 2-3% drabbas av nytt bråck månader till år efter genomgången operation. Ny operation blir vanligen nödvändigt.

• Ljumskbråck (1177)