Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Bedömning och utredning av eventuella differentialdiagnoser.
- Remiss skickas när patienten önskar operation, konsultation av kirurg eller då diagnosen är oklar.
Remiss till kirurgisk öppenvårdsmottagning
Utredning och behandling.
Remissinnehåll
- Ljumskbråckets storlek och sida
- Patientens nuvarande och tidigare sjukdomar
- Tidigare operationer, symtom och eventuell sjukskrivning på grund av ljumskbråcket
- Eventuella allergier, mediciner, vikt, längd och blodtryck
Bakgrund
Definition
Ljumskbråck indelas i inguinala bråck och femorala bråck.
Reponibelt bråck: Reponeras till bukhålan i liggande.
Irreponibelt bråck: Bråck som i liggande ej kan reponeras till bukhålan.
Inklämt bråck: Irreponibelt bråck med smärta.
Strangulerat bråck: Bråck där innehållet genom inklämning blivit ischemiskt.
Utredning
Symtom
Kardinalsymtom är ansträngningsutlöst smärta och utbuktning i ljumsken. En del bråck är symtomfria. Smärtorna förvärras vid ansträngning och uppegående men ska försvinna i liggande.
Smärtor i liggande eller nattetid är tecken på annan åkomma.
Handläggning vid utredning
Inspektion och palpation räcker i de flesta fall.
Vid smärta utan utfyllnad i ljumsken och tveksam anamnes sök efter annan orsak enligt differentialdiagnoser.
Undersökningar
Ultraljud
Främst vid oklar knöl. Ej för att diagnostisera bråck.
CT under krystning
Kan användas om palpationsfynd saknas men symtomen är typiska enligt ovan.
Herniografi
Kan övervägas vid misstanke på bråck som ej kan palperas, framförallt vid misstanke om recidivbråck, remittera då för specialistbedömning.
Differentialdiagnoser
Smärtor
Höftledsartros, tendiniter och tenoperiostiter (adduktormuskulatur och Rectus abdominis), diskbråck.
Neuralgi i operationsärr från äldre bråckoperation eller i pfannenstielsnitt från gyn-operation/kejsarsnitt. Primär neuralgi, främst nervus Ilioinguinalis.
Knöl
Tumör, lymfom, lipom, ektopisk testis, endometrios (kvinnor) och hydrocele funiculi.
Behandling
Handläggning vid behandling
Ingen behandling/exspektans - Symtomfria män eller där patienten motsätter sig operation. I allmänhet växer bråcket i storlek med tiden men är inte nämnvärt svårare att operera i ett senare och större skede varför exspektans inte är något hinder.
Kirurgi - alla med symtom samt asymtomatiska kvinnor på pga ökad risk för femoralbråck med inklämning.
Bråckband - enstaka med avsevärt förhöjd operationsrisk (ASA IV) och symtom från bråcket. Bråckband tolereras inte av alla men är ofarligt att prova.
Kirurgisk behandling
Operation
Idag är operation med nätplastik helt dominerande. Öppen kirurgi eller laparoskopisk. Laparoskopisk operation bör erbjudas vid recidiv efter öppen operation, vid bilaterala bråck samt till alla kvinnor. I dessa fall bör alltså remiss gå till enhet som kan erbjuda laparoskopisk operation. Hos män med primära bråck är dock öppen operation fortfarande det vanligaste tillvägagångssättet även om allt fler av dessa också opereras laparoskopiskt.
- Poliklinisk operation: Friska patienter (ASA I-II) med tillsyn första postoperativa dygnet
- Inneliggande operation: Komplicerande sjukdom (ASA III-IV) eller bristande socialt kontaktnät
- Vid femorala bråck rekommenderas starkt operation på grund av inklämningsrisk
Patienter som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
Ett icke fysiskt ansträngande arbete kan i normalfallet återupptas inom några dagar till en vecka postoperativt. Den normala sjukskrivningstiden efter en operation varierar mellan 1-3 veckor beroende på gällande arbetsuppgifter och postoperativa besvär. En begränsning av tunga lyft under 2-3 veckor efter en operation rekommenderas.
Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Längd på sjukskrivning beror på arbetsuppgifter och grad av postoperativa besvär. Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ljumskbråck
Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Ange vilka arbetsuppgifter patienten ska undvika.
Uppföljning
Ej rutinmässigt efter operation.
Majoriteten försluts med intrakutan resorberbar sutur. I annat fall suturtagning 10-14 dagar postoperativt.
Postoperativt förlopp
Smärta: Måttliga smärtor första dagarna efter operationen. Paracetamol brukar räcka. Ibland i kompbination med Ibuprofen om inga kontraindikationer föreligger. Rekommenderar att analgetika tas under 5 dagar postoperativt för att förebygga värk. Enstaka har svår smärta och behöver starkare analgetika.
Känselbortfall: Vanligt. Brukar vara några centimeter nedom såret och försvinner gradvis under närmaste månaderna. Visst känselbortfall kan bestå.
Blå missfärgning: Kan ibland vara utbrett. Sänkningshematom till penis och pung förekommer. Ofarligt. Resorberas spontant.
Förhårdnad under ärret: Normalt. Utgörs av ärrbildning i plastiken. Mjuknar upp inom 1 år.
Sårvård: Förbandet ska sitta kvar ett dygn efter operationen. Därefter kan det bytas eller tas bort helt. Patienten får duscha och tvätta direkt över såret.
Promenad: Patienten får återuppta promenader och lättare lyft dagen efter operation. Aktiviteterna ökas gradvis. Smärta utgör belastningsgränsen.
Bilkörning: Undvik bilkörning närmaste dygnen efter operation till dess reflexerna i benen är fullt återställda (till exempel panikinbromsning).
Komplikationer
Kontakta kirurgkliniken eller sänd in patienten om du är tveksam. Sänd alltid anteckning för kännedom.
Hematom
Bula/hönsägg under operationssåret. Vanligen ingen åtgärd. Spontanresorberas cirka 4 veckor.
Sårinfektion
2-3 procent av fallen. Öppna suturer och sår och dränera. Lägg om dagligen. Odla och sätt in antibiotika (Heracillin).
Recidiv
2-3 procent drabbas av nytt bråck månader till år efter genomgången operation. Ny operation blir vanligen nödvändigt.
Utan operation – inklämning med eller utan strangulering.
Om innehållet
Författare: Kjell Dahl, överläkare, VO Medicinska och opererande specialiteter, Hälso- och sjukvårdsnämnden Gotland
Granskare: Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin
Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kirurgi: Inga-Lena Nilsson, ordf, september 2018
Publicerat:
Uppdaterat: