Utredning

Symtom

Typiska symtom vid lumbago-ischias:

  • debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
  • smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta eller nysning)
  • känselbortfall, pareser, domningar och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
  • ökade symtom vid sittande och framåtböjning
  • minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°.

Anamnes

  • Tidigare cancersjukdom
  • Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
  • Tidigare trauma
  • Strukturell deformitet i ryggraden
  • Systemisk steroidbehandling
  • Droger
  • Psykisk sjukdom och psykosocial situation

Röda flaggor

  • Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
  • Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
  • Längre duration än 2–3 månader
  • Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
  • Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
  • Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
  • Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
  • Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Status

Typiska fynd vid lumbago-ischias:

  • smärtskolios
  • generellt nedsatt rörlighet i ryggen
  • palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
  • positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
  • nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
  • neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå.

Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.

Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1

Statusfynd


Nervrot L4


Nervrot L5


Nervrot S1


Myotom (nedsatt förmåga)

Quadriceps (knäextension)

Extensor hallucis longus (stortåextension)

Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)

Dermatom (smärta, känselbortfall)

Lårets framsida, underbenets fram- och insida

Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen

Lårets och underbenets baksida, utsida av foten

Reflex (försvagad)

Patellar

               -

Achilles

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

  • Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
  • Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
  • Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

  • Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt.
  • För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp.
  • Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård.
  • Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.

Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.

Differentialdiagnoser

  • Muskulärt betingad smärta
  • Lumbal spinal stenos
  • Metastas, tumör
  • Osteoporos med kotkompression
  • Spondylodiskit eller spondylolistes
  • Höftledsjukdomar
  • Inflammatoriska ryggsjukdomar som ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasisartrit
  • Vaskulär insufficiens eller dissekerande aortaaneurysm
  • Fraktur