Nagelsvamp

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Handlägger nagelsvamp i första hand.

Remiss till öppenvårdsmottagning hud

  • Vid oklar diagnos och negativt odlingssvar
  • Barn med misstänkt nagelsvamp

Bakgrund

Epidemiologi

  • Nagelsvamp kan förekomma i alla åldrar men blir vanligare med ökande ålder. Det är ovanligt, men förekommer hos barn.
  • Nagelsvamp står för 15-40 procent av alla nagelsjukdomar.
  • Förekommer hos cirka 3 procent av alla vuxna.

Etiologi

Framförallt dermatofytinfektioner med T. Rubrum och T. Interdigitale.

Även jästsvampar och mögelsvampar kan i vissa fall ge nagelsvamp, men kan också finnas som en kontamination i dystrofiska naglar.

Riskfaktorer

  • Ökande ålder
  • Nedsatt cirkulation
  • Nageldystrofier
  • Hyperhidros
  • Nedsatt immunförsvar

Utredning

Anamnes

Nagelsvamp föregås oftast av en svampinfektion på fötter och händer.

Status

Tånagelsvamp är vanligast och drabbar först stor- och lilltånaglar. Oftast är inte alla naglar angripna. Utseendet varierar:

  • Vita/gula streck i nageln centralt eller lateralt
  • Subungual hyperkeratos
  • Distal onykolys
  • Helt förstörd nagel
  • Vit ytlig fjällning på nageln

En förtjockad nagel kan trycka i skor.

Handläggning vid utredning

Om mindre än halva nageln är angripen och kliniskt ter sig som nagelsvamp, kan man låta bli att ta en odling och behandla med nagellack.

Laboratorieprover

  • Vid tveksamhet om diagnos eller om systembehandling planeras ska PCR tas. Svar kommer oftast inom 2-4 dagar.
  • Ta provet långt under nageln gärna med liten slev. Avklippta nagelbitar ger ofta falskt negativt resultat.
  • Har patienten använt nagellack mot tinea kan PCR tas direkt.
  • Vid odling bör man vänta minst 1 månad, gärna längre.

Differentialdiagnoser

  • Psoriasis
  • Nageldystrofi
  • Medfödda nagelsjukdomar
  • Lichen ruber planus
  • Eksem
  • Onycholys
  • Onykogryfos

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Avråd från behandling av tånaglar om patienten inte har besvär med trycksymtom.
  • Fingernaglar bör behandlas.
  • Nageln får inte normalt utseende förrän efter den tid det tar för en frisk nagel att växa ut (6-12 månader).
  • Risk för återfall inom 5 år är cirka 54 procent.
  • Barn: Remiss till hudspecialist.

Läkemedelsbehandling 

Mindre än halva nageln angripen

Amorolfin nagellack (Amorolfine, Finail, Loceryl) 1 gång per vecka tills nageln är normal.

Mer än halva nageln angripen

Terbinafin tabletter (Terbinafin, Lamisil) 250 mgx1 under 6 veckor om endast fingernaglar, annars 3 månader. För ett fåtal patienter kan upp till 6 månaders behandling behövas. Före insättning av Terbinafin bör leverprover kontrolleras samt efter 4-6 veckors behandling.

Alternativt vid kontraindikationer för terbinafin

Itrakonazolkapslar (Itrakonazol, Sporanox) 2x100 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar. Upprepas efter 3 veckors uppehåll 2 gånger.

Tablettbehandlingen kan med fördel kombineras med amorolfinlack, tills naglarna är normala. Detta ger en bättre effekt och minskar risk för återfall.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk evulsio har ingen plats i behandlingen av nagelsvamp.

Laserbehandling kan för närvarande inte rekommenderas och subventioneras av sjukvården.

Komplikationer

Biverkningar av terbinafinbehandling, smakförändringar och allergiska utslag mot terbinafin. Obs! Leverpåverkan är en mycket ovanlig biverkan.

Om innehållet

Författare: Birgitta Wilson Claréus, hudspecialist, Stockholm hud, Odenplans Läkarhus

Granskare: Mattias Schmidt, specialist i allmänmedicin, Råsunda vårdcentral, Kadir Kakili, specialist i allmänmedicin, Doktor Kom Hem, Stockholm, Lennart Emtestam, professor, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Carolina Ek, bitr överläkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Mehrnoosh Haghpanah, specialist i allmänmedicin, Husläkarmottagningen Sophiahemmet, Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska, Stockholm

Referenser: Behandling av dermatomykoser. Läkemedelsverket 2004: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Dermatomykoser/

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: