Neuropatisk smärta


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär diagnostik
  • Behandling postherpetisk neuralgi och smärtsam diabetespolyneuropati och uppföljande behandling av långvarig neuropatisk smärta

Remiss till specialiserad smärtvårdsenhet

  • För bedömning vid tveksamhet om smärtan är neuropatisk
  • Vid behandling under mer än 3 månader utan framgång
  • För behandling med Capsaicinplåster (Qutenza)
  • Vid ställningstagande till långvarig behandling med läkemedel som påtagligt inverkar på patientens livskvalitet

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Aktuella läkemedel
  • Tidigare utredning inklusive svar på genomförda undersökningar
  • Tidigare behandlingsförsök - preparat, dosering och utfall
  • Tidigare kontakt med smärtspecialist/smärtklinik

Remiss till neurokirurgisk mottagning

Vid terapisvikt vid behandling av trigeminusneuralgi/glossofaryngeusneuralgi med karbamazepin/oxkarbamazepin:

  • Omgående telefonkontakt med neurokirurgisk mottagning för akut bedömning och ställningstagande till neurokirurgisk åtgärd

Remiss till rehabiliteringsmedicinsk enhet

  • Patient i yrkesverksam ålder
  • Kvarstående rehabiliteringspotential föreligger
  • Behandling har resulterat i suboptimal effekt
  • Viktigt med tidig remiss för bästa resultat av riktade rehabiliteringsinsatser.

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Diagnos
  • Utförda behandlingsförsök
  • Insatt behandling
  • Information om fortsatt individuell handläggning/uppföljning inkluderande behandlingstid, eventuell dostitrering, preparatbyte och tid för utsättning
  • Vid eventuell behandling med opioider ska den ordinerade dosen tydligt framgå och inte överskridas. Eventuellt behandlingskontrakt bifogas.

Bakgrund

Definition

Neuropatisk smärta är smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Skada kan uppstå i CNS (hjärna och ryggmärg) vid exempelvis MS, stroke och traumatisk ryggmärgsskada och i PNS vid exempelvis radikulopati, plexopati, polyneuropati och mononeuropati. Andra exempel på neuropatisk smärta är trigeminusneuralgi och fantomsmärta.

Epidemiologi

Kunskapen om den neuropatiska smärtans epidemiologi är begränsad och baseras på uppskattningar.

Prevalensen skattas till 6,9-10 procent (1-17,9 procent) i olika studier.

Incidensen postherpetisk neuralgi har angivits som 28,2-42,0/100.000 personår, smärtsam diabetesneuropati som 15,3-72,3/100.000 personår och fantomsmärta i extremitet som 0,8-1,5/100.000 personår. (van Hecke et al. Neuropathic pain in the general population: A systematic review of epidemiological studies. Pain 2013)

Riskfaktorer

Skador och sjukdomar som drabbar det somatosensoriska nervsystemet innebär risker för neuropatisk smärta.

Cirka 50 procent av cancerpatienter utvecklar svåra smärttillstånd, varav cirka 30 procent med neuropatisk smärtkomponent på grund av sjukdomen i sig (tumörväxt, paramalign polyneuropati) eller som följd av behandlingen (kirurgi, cytostatikainducerad polyneuropati, strålinducerad nervskada).

Metabola störningar såsom diabetes utgör en risk för smärtsam polyneuropati.
Immunologiska sjukdomar såsom Sjögrens syndrom och SLE samt vaskuliter utgör också riskfaktorer för neuropatisk smärta.

Infektioner såsom Herpes Zoster innebär en risk för långvarig postherpetisk neuralgi.

Ryggmärgskador och ischemiska skador efter stroke innebär risk för central neuropatisk smärta.

Utredning

Anamnes

  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Neurologiska symtom
  • Psykosocial komorbiditet
  • Tidigare behandlingsförsök med noggrann utvärdering av tidigare utprövade läkemedels eventuella analgetiska effekter och biverkningar

Smärtanamnesen bör innefatta tidpunkt för smärtdebut och huruvida smärtan har förändrats i intensitet, frekvens, utbredningsområde och kvalitet över tid. Är smärtan konstant eller intermittent? Föreligger paroxysmal smärtkomponent (attackliknande hugg eller stötar)? Hur varierar smärtintensiteten finns någon dygnsvariation eller relation till belastning eller rörelse? Föreligger en överkänslighet för beröring, tryck, värme eller kyla? Stör smärtan nattsömnen? Stör smärtan någon annan funktion?

Smärtteckning

En noggrant ifylld smärtteckning kan ge en tydlig bild av smärtutbredningen och underlätta bedömningen huruvida smärtutbredningen, utifrån den neurologiska anamnesen, är neuroanatomiskt korrelerbar till exempelvis perifera nerver, nervplexus, nervrötter, ryggmärg eller hjärna?

En välgjord smärtteckning utgöra en effektiv journalhandling och kan användas för jämförelser över tid.

Status

Riktat neurologiskt status med fokus på sensibilitetsundersökning, med syfte att identifiera tecken på skada eller sjukdom i nervsystemet. Föreligger känselstörningar inom ett område med neuroanatomisk korrelerbarhet till en skadad eller sjuk nervstruktur? Notera att sensibilitetsstörning utan neuroanatomisk utbredning kan förekomma vid andra smärttillstånd. Vid neurologisk sjukdom eller skada är gränserna för sensibilitetsstörningar ofta tydliga och reproducerbara. Föreligger motorisk svaghet, atrofier, fascikulationer, autonoma förändringar eller reflexpåverkan som talar för neurologisk sjukdom eller skada?

Exempel på känselstörningar är:

  • Hypoestesi (nedsatt känsel) för beröring, kyla eller värme
  • Hypoalgesi (nedsatt känsel) för nålstick
  • Hyperestesi (ökad känsel) för kyla eller värme
  • Dysestesi (obehag) av beröring
  • Allodyni (smärta) av beröring, icke-smärtsam kyla eller icke-smärtsam värme
  • Hyperalgesi (ökad smärta) för nålstick
  • Fellokalisering, temporal fördröjning och eftersensationer kan också föreligga vid neuropatisk smärta

De sensoriska modaliteterna fortleds via olika fibertyper och kan testas med enkla redskap.

Redskap

Modalitet

Fibertyp

Känselrubbning

Pensel

Beröring

(Aβ)

Beröringsallodyni
Hypoestesi/Hyperestesi

Nål genom
tungspatel

Smärta

(Aδ/C)

Hypoalgesi/Hyperstesi

Metallrulle 25° C

Kyla

(Aδ)

Köldallodyni
Hypoestesi/Hyperestesi

Metallrulle 40° C

Värme

(C)

Värmeallodyni
Hypoestesi/Hyperestesi


Handläggning vid utredning

Viktigt med noggrann bedömning och ställningstagande till utredning av bakomliggande orsaker till neuropatisk smärta. Överväg remiss till neurolog. Det är viktigt att hitta bakomliggande sjukdom, varför utredningen ibland behöver kompletteras med riktade bilddiagnostiska, neurofysiologiska och klinisk-kemiska undersökningar. En noggrann utredning ska påvisa eller avskriva tillstånd där kurativ behandling existerar, såsom exempelvis karpaltunnelsyndrom, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios.

Smärtans lokalisation och utbredning

Bedöm huruvida smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar till perifer(a) nerv(er), nervrot, plexus, eller central nervös struktur. Har patienten till exempel en skada på n. saphenus och smärta på insidan av underbenet? Eller har patienten ett diskbråck som påverkar höger L5-rot och smärta som strålar ut i mot höger stortå? Eller har patienten smärta i halva sidan av kroppen efter en stroke?

Diagnoskriterier

Möljlig neuropatisk smärta föreligger hos patienter med anamnes på skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet med smärtutbredning som är neuroanatomiskt korrelerbar till den skadade eller sjuka nervstrukturen.

Trolig neuropatisk smärta föreligger om känselförändringar påvisas inom den skadade nervstrukturens innervationsområde eller om ett diagnostiskt test bekräftar en bakomliggande skada eller sjukdom som orsak till neuropatisk smärta.

Definitiv neuropatisk smärta föreligger om känselförändringar påvisas inom den skadade nervstrukturens innervationsområde och ett diagnostiskt test bekräftar en bakomliggande skada eller sjukdom som orsak till neuropatisk smärta.

Differentialdiagnoser

Patognomona symtom, smärtkaraktärer och undersökningsfynd saknas för neuropatisk smärta. Neuropatisk smärta identifieras efter en bedömning av anamnes, smärtutbredning, neurologiskt status med riktad sensibilitetsundersökning och i förekommande fall neurofysiologiska och röntgenologiska utredningar.

Behandling

Handläggning vid behandling

Knappt hälften av alla patienter med neuropatisk smärta kan få partiell smärtlindring med idag tillgängliga mediciner. Bäst smärtlindring fås på ständigt förekommande spontansmärta/vilovärk, medan smärta utlöst av rörelse och belastning svarar sämre på behandling.

Vid behandling av långvarig smärta bör beredskap finnas för behandling av samtidig funktionshindrande psykosocial problematik, depression och/eller ångestsjukdom. Behov av multidisciplinära insatser och smärtrehabilitering bör tidigt identifieras.

TENS

Transkutan elektrisk nervstimulering, TENS kan prövas. Endast för perifera neuropatiska smärttillstånd, där viss kvarvarande beröringskänsel måste finnas i området för att behandlingen ska ha effekt. Utprovas av specialutbildad sjuksköterska/sjukgymnast, som instruerar och följer upp.

Försiktighet vid uttalad känselnedsättning i huden. Patienter med beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni) kan ha svårt att tåla TENS.

Läkemedelsbehandling

De flesta studier har undersökt behandling av smärtsam diabetespolyneuropati och postherpetisk neuralgi. En aktuell systematisk review och meta-analys publicerades i Lancet Neurology (se Finnerup et al Vol 14, February 2015).

  • Starta med monoterapi
  • Starta med låg initial dosering, oftast lägre än den som rekommenderas i FASS
  • Långsam upptitrering för att minska risk för biverkningar och behandlingsavbrott
  • Tät kontakt för utvärdering av effekt och biverkningar, gärna veckovis
  • Eftersträva den lägsta effektiva analgetiska dosen
  • Utvärdera effekten av ett preparat i taget
  • Dosen minskas succesivt för att undvika utsättningssymtom
  • Överväg kombinationsbehandling. Amitriptylin kan till exempel kombineras med Gabapentin
  • Nedtrappningsförsök efter 6-12 månader

Preparatval

Perifer neuropatisk smärta

Förstahandsval
Amitriptylin (förstahandsval enligt Kloka listan)


Andrahandsval
Gabapentin
Duloxetin (begränsad subvention)


Tredjehandsval (inte i Kloka listan)
Lidokainplåster
Capsaicinplåster (8%)
Venlafaxin
Pregabalin

Central neuropatisk smärta

Förstahandsval
Amitriptylin (förstahandsval enligt Kloka listan)


Andrahandsval
Gabapentin
Duloxetin (begränsad subvention)


Tredjehandsval (inte i Kloka listan)
Venlafaxin
Pregabalin

Trigeminusneuralgi/
glossopharyngeusneuralgi

Karbamazepin (val enligt Kloka listan)*
Oxkarbazepin


*Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk Immunologi, Karolinska Universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin, då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Kirurgisk behandling

Neurokirurgiska behandlingsmetoder

  • Ryggmärgsstimulering (SCS)
  • Dorsalrotsganglionstimulering (DRG)
  • Perifer nervstimulering
  • Invasiv neurokirurgi
  • Motorcortexstimulering

Remiss krävs till smärtklinik/neurokirurg.

Om innehållet

Författare: Åsa Landerholm, överläkare, specialist i neurologi och smärtlindring, Medicinkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus

Reviderat: Nanna de Rezende Strander, bitr överläkare, specialist i anestesi och intensivvård och smärtlindring, Högspecialiserad smärtvård, Karolinska Universitetssjukhuset, 2017

Granskare: Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för analgetika och reumatologiska sjukdomar: Carl-Olav Stiller, ordf, februari 2018

Publicerat:

Uppdaterat: