Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn förkortas OSDB (obstructive sleep disordered breathing) och omfattar olika grad av obstruktion av övre luftvägarna under sömn.

Spektrat går från den mildaste formen habituell snarkning, definierat som snarkning mer än tre nätter i veckan (utan pågående övre luftvägsinfektion, ÖLI), till den svåraste formen, obstruktiv sömnapné (OSA).

Diagnosen OSA kräver utredning med polysomnografi eller nattlig andningsregistrering för att få ett OAHI-värde (obstructive apnea-hypopnea index).

Definition

• OSDB – snarkning regelbundet mer än tre nätter i veckan, utan pågående ÖLI.
  
• OSA hos barn innebär minst en apné per sömntimme (OAHI ≥ 1).
  
• En obstruktiv apné innebär två uteblivna andetag med eller utan mikrouppvaknande, med bibehållet andningsarbete.

Epidemiologi

Den högsta prevalensen av OSDB finns bland förskolebarn två till sex år, då den lymfoida vävnaden i svalget oftast tillväxer.

OSDB förekommer hos 4–15 % och OSA hos 1–5 % bland barn som i övrigt är väsentligen friska.

För barn med vissa sjukdomar är risken och förekomsten av OSDB högre, se nedan under riskfaktorer.

Etiologi

Den vanligaste orsaken till det övre luftvägshinder som orsakar OSDB hos i övrigt friska barn är stora halsmandlar (tonsiller) eller stor körtel bakom näsan (adenoid). När barnet sover och musklerna slappnar av obstruerar den lymfoida vävnaden ett relativt litet svalg.

Riskfaktorer

Riskfaktorer och viktiga samsjukligheter vid OSDB:

• Lymfoid hyperplasi (adenoid, tonsiller, tungbas)
  
• Övervikt/obesitas
  
• Kraniofaciala missbildningar
  
• Downs syndrom
  
• Undervikt (failure to thrive)

Övrigt:

• Allergisk rinit
  
• Astma, lungsjukdom
  
• Prematuritet
  
• Familjär förekomst av OSDB
  
• Neuromuskulär sjukdom
  
• Hypertoni
  
• Enures (barn över 6 år)
  
• Recidiverande otiter
  
• Uttalad GE-reflux
  
• Adhd
  

Samsjuklighet

Hos barn med annan allvarlig sjukdom eller syndrom kan snarkning och sömnapné komma i skymundan. Det är dock viktigt att uppmärksamma symtom som snarkning, eftersom en obehandlad OSDB kan försämra barnets situation.

Riskfaktorer

Riskfaktorer och viktiga samsjukligheter vid OSDB:

• Lymfoid hyperplasi (adenoid, tonsiller, tungbas)
  
• Övervikt/obesitas
  
• Kraniofaciala missbildningar
  
• Downs syndrom
  
• Undervikt (failure to thrive)

Övrigt:

• Allergisk rinit
  
• Astma, lungsjukdom
  
• Prematuritet
  
• Familjär förekomst av OSDB
  
• Neuromuskulär sjukdom
  
• Hypertoni
  
• Enures (barn över 6 år)
  
• Recidiverande otiter
  
• Uttalad GE-reflux
  
• adhd
  

Samsjuklighet

Hos barn med annan allvarlig sjukdom eller syndrom kan snarkning och sömnapné komma i skymundan. Det är dock viktigt att uppmärksamma symtom som snarkning, eftersom en obehandlad OSDB kan försämra barnets situation.

Symtom

AS (Sömnrelaterad andningsstörning) är ett spektrum med varierande grad av symtom från

• snarkning
  
• munandning-
  
• orolig sömn
  

till OSA (obstruktiva sömnapnéer) av varierande längd och OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom).

Orolig sömn med mikrouppvaknanden och dålig sömnkvalitet leder till

• dagtrötthet
  
• störd tillväxt
  
• kognitiv påverkan med koncentrationsstörningar och inlärningsproblem
  
• ibland också till följdproblem som sekundär enures
  
• överaktivitet hos mindre barn i stället för dagtrötthet
  
• avplanande tillväxtkurva (failure to thrive)
  

Anamnes

Vid snarkning mer än tre nätter per vecka utan pågående ÖLI rekommenderas följdfrågor om tilläggssymtom.

Tilläggssymtom nattetid

• Andningssvårigheter
  
• Andningsuppehåll
  
• Enures (> 6 års ålder)

Tilläggssymtom dagtid

• Munandning
  
• Dagtrötthet
  
• Uppmärksamhetssvårigheter/överaktivitet
  
• Huvudvärk på morgonen

Notera eventuella riskfaktorer.

Status

• Allmäntillstånd – längd, vikt, tillväxtkurva, obesitas (ISO-BMI > 30), trattbröst
  
• Mun och svalg – tonsillhypertrofi, bettfelställning (retro-/mikrognati, högt gomvalv
  OBS: korrelationen mellan svalgstatus och sjukdomsgrad är låg
  
• Hjärta och lungor
  
• Andra undersökningar – utifrån misstanke om bakomliggande riskfaktorer relaterat till andra tillstånd (se lista riskfaktorer).

Handläggning vid utredning

Hos i övrigt friska barn räcker oftast symtom och status för diagnos OSDB.

• Om barnet snarkar ≥ 3 nätter i veckan utan pågående ÖLI
  i kombination med ett av följande:
  
  • förekomst av en riskfaktor
    
  • förekomst av ett tilläggssymtom
    
  • förekomst av ett av följande statusfynd:
    
    • avvikande viktutveckling/obesitas
      
    • trattbröst
      
    • tonsillhypertrofi
      
    • bettfelställning.

Be gärna föräldrarna filma barnet under sömn, både ansikte och bröstkorgens rörelser, inför eventuell remiss till specialiserad vård för vidare utredning.

• Parallell remiss till BUMM Vid obesitas (ISO-BMI 30 eller över) rekommenderas. Se Övervikt hos barn och ungdomar.
• Överväg nasala steroider till barn med tecken till OSDB och munandning, framför allt hos barn 3–5 år samt vid misstanke om allergisk rinit eller allergisk astma.
  • Vid lindriga symtom kan effekten av nasal steroid utvärderas efter en månad innan remiss till specialistvård.
  • Vid mer betydande symtom eller riskfaktor/samsjuklighet kan nasal steroid övervägas i väntan på vidare utredning inom specialiserad vård.

Differentialdiagnoser

• Central sömnapné (orsakas av periodvis avsaknad av andningssignaler från hjärnan under sömn)
  
• Nedsatt lungfunktion
  
• Gastroesofageal reflux
  
• Laryngomalaci (trängsel i ingången till luftstrupen på grund av missbildade slemhinnor eller brosk) – upptäcks ofta då barnet är några veckor gammalt.

Handläggning vid behandling

Lindrig OSDB kan försvinna med tiden. Behandling kan ändå behövas eftersom konsekvenserna av obehandlad OSDB är av betydelse.

Läkemedelsbehandling

Hos barn äldre än två år, överväg nasala steroider vid tecken till OSDB och munandning, samt vid misstanke om allergisk rinit.
Mometason: en puff i vardera näsborren till kvällen under ett par månader

Kirurgisk behandling

Borttagning av adenoid eller tonsiller är den vanligaste kirurgiska åtgärden hos specialistvården vid OSDB hos barn.

Borttagning av tonsiller kan ske på två olika sätt, där tonsillektomi med borttagning av hela kapseln har låg risk för återväxt av tonsillerna, medan tonsillotomi (borttagning av delar av tonsillerna) har risk för återväxt framför allt hos barn under tre år. Även adenoiden kan växa tillbaka.

Uppföljning efter operation sker via opererande enheten vid komplikationer, kvarstående snarkning/orolig sömn.

Obehandlad OSDB hos barn kan ge komplikationer i form av kroniskt dålig sömnkvalitet med påverkan både på psykisk och fysisk utveckling.

Vid obehandlad OSDB riskerar barnet att utveckla:

• koncentrationssvårigheter
  
• felställningar i bettet – högt gomvalv, korsbett
  
• allvarliga kardiovaskulära komplikationer – förhöjt blodtryck, pulmonell hypertension, cor pulmonale.
  

Relaterad information

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn (OSDB) (1177 för vårdpersonal)