Patienter som varit utsatta för tortyr

Definition

Tortyr är en medveten handling med ett syfte.

Handlingen ska ha resulterat i allvarlig smärta, svårt lidande, fysiskt eller psykiskt, medvetet tillfogad i syfte:

• Att erhålla information eller bekännelse
• eller att straffa för en gärning som hen eller en tredje person har begått, eller misstänks ha begått
• eller att hota eller tvinga hen
• eller också av något skäl som har sin grund i någon form av diskriminering, med samtycke eller medgivande av en offentlig tjänsteman

Myndigheters begränsade och proportionerliga våld inom lagens ramar (exempelvis i samband med arresteringar eller för att förhindra att en fånge flyr) anses inte vara tortyr enligt FN:s tortyrkonvention.

Tortyr för att avskräcka aktivitet bedöms idag vara vanligare än för att tvinga fram information. Tortyrtekniker kan vara både fysiska och psykiska, precis som tortyrskadorna.

Epidemiologi

Röda Korsets Högskola visar i en rapport från 2016 att en tredjedel av nyanlända syrier som har kommit till Sverige uppger att de har blivit utsatta för tortyr. Enligt samma rapport uppger nästan nio av tio asylsökande från Eritrea och Somalia att de hade utsatts för tortyr.

Tortyrmetoder varierar utifrån var personen kommer ifrån och vid vilken tidpunkt personen kommit till Sverige. Nedanstående lista är på intet sätt fullständig.

Somatiska tortyrmetoder

• Sparkar eller slag med eller utan tillhygge
• Piskning, exempelvis mot fotsulor (kallas falaka/falanga: en metod som ger kroniska smärtor och/eller känselrubbningar i fötterna)
• Olika former av isolering, ofta i små utrymmen och i onormala kroppsställningar
• Krosskador, stickskador
• Slag mot öronen, med båda händerna (kallas ibland telefono)
• Användning av eld: bränna/släcka cigaretter mot huden
• Avsaknad av mat och vatten
• Förvägra medicinering, såromläggning med mera
• Olika former av drunkningsupplevelser (waterboarding)
• Våldtäkt eller sexuellt våld mot genitalier

Allt färre tortyrmetoder lämnar tydliga spår och det är sällan symtomen är diagnostiska – det vill säga, att de endast kan ha uppstått av en specifik händelse och utesluter andra orsaker till patientens skador. Det är ett medvetet val av torteraren i syfte att dölja vad som föregår i exempelvis totalitära regimers fängelser.

Psykiska tortyrmetoder

• Direkta hot, eller hot mot anhöriga/medfångar
• Framtvingande av falska angivelser mot exempelvis familj, vänner och kollegor
• Falska nyheter, exempelvis om anhörigas död, krigsläget med mera
• Trakasserier, skenavrättning, sexuella övergrepp, långvarig isolering, sömndeprivation
• Handlingar riktade mot kulturellt viktiga faktorer, exempelvis tvingas gå emot religiösa tabun

Identifiering

Tips på hur man kan fråga - börja öppet, sedan allt mer slutna frågor:

• ”Berätta om varför du kom till Sverige.”
• ”Har du varit fängslad? Vad hände då?”
• ”Har du varit utsatt för något obehagligt, något som påverkat dig efteråt?”

Om patienten inte nappar, eller riktigt förstår, exemplifiera:

• “Ja, till exempel att du varit med om att bli gripen, fängslad, eller behandlad på ett kränkande sätt?
• “Har du varit utsatt för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?”
• “Har du sett andra utsättas för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?”
• “Kan du berätta för mig vad som hände? Vad gjorde de mot dig? Hur har det påverkat dig?”

Svårigheter att anpassa sig till arbete, försäkringskassa, arbetsförmedling eller skola, framförallt i kontakt med myndighetspersoner. Misstro till sjukvård och sociala myndigheter är ofta beskrivna i gruppen av torterade personer.

Symtom

Symtom efter tortyr kan vara av såväl psykisk som somatisk karaktär. De vanligaste psykiska symtomen är ångest, trötthet, depression, minnesstörningar och posttraumatisk stress, PTSD eller komplex PTSD, där ångestsyndrom kan vara tydligt framträdande. Se övriga vårdprogram för specifik information om dessa tillstånd.

• Smärta, förekommer hos över 90 procent av patienterna
• Huvudvärk
  
• Buksmärtor
  
• Hjärtklappning
  
• Yrsel, domningar
  
• Sömnproblem, mardrömmar
  
• Sexuell dysfunktion

Generaliserade smärttillstånd såsom fibromyalgi och långvarig icke-malign smärta förekommer i stor utsträckning.

Anamnes

Tortyr som orsak till smärta och psykiska problem är underdiagnostiserat i Sverige.

Fråga specifikt om tortyrmetod, för att rätt diagnostisera smärta och känselstörningar i fötter och underben (falaka), smärtor i nacke och skulderregionen (upphängning i onormala kroppsställningar), huvudvärk eller kognitiva besvär (slag mot huvudet till medvetslöshet).

Smärtteckning och frågeformulär, se vårdprogram PTSD och långvarig icke-malign smärta.

Patienten söker ofta många år efter tortyren, när skadan läkt och ärr bleknat – men smärta och funktionsnedsättning kvarstår. Fråga därför även om det funnits skador som inte lämnat märken.

Visuell påminnelse om vanliga somatiska tortyrskador, som kan laddas ner (Transkulturellt Centrum).

Status

Riktad status beroende på anamnes, somatisk orsak till smärta ska utredas.

Undersök fötter och underben avseende känselstörning och neuropatisk smärta om patient beskriver symtom. Undersök kraft och rörlighet i axlar om patient varit utsatt för upphängning.

Smärtanalys, såväl nociceptiv som neuropatisk smärta kan förekomma.

Transkulturellt Centrum har tagit fram en svensk version av den medicinska linjal som används internationellt vid fotodokumentation av tortyrskador. Den kan vara användbar även vid basal dokumentation när du vill beskriva ärr, hyperpigmentering, avsaknad av hårsäckar och annat. Denna kan beställas, alternativt skriv ut s. 55 iHandledning för vårdpersonal som möter patienter med tortyrerfarenheter.

Handläggning vid utredning

Dokumentation för intyg

Att göra basal tortyrskadedokumentation på en vårdcentral blir oftast aktuellt om patienten är asylsökande, papperslös eller har ett tillfälligt uppehållstillstånd. Då är dokumentation både viktigt och brådskande som en del i asylprocessen.

Det finns inget krav att i intyget fastslå att tortyr verkligen har förekommit. Dokumentationen syftar till att visa på att det finns skador som skulle kunna bero på tortyr. En person som söker asyl ska ”göra sannolikt” att hens berättelse är sann, vilket hen gjort genom att vända sig till primärvården. Detta slås bland annat fast av Europadomstolen 2010, R.C. mot Sverige. Läs också Migrationsverkets rättsliga ställningstagande RCI 20/2012.

Det är förbjudet att utvisa någon tillbaka till risk för tortyr. Att få ett medicinskt intyg som stärker en asylberättelse om tidigare tortyr blir därför mycket viktigt. Intyget behöver inte ha utfärdats av en specialist i rättsmedicin eller tortyrskador, men av en läkare. Annan vårdpersonal med annan yrkeskompetens, exempelvis psykolog, fysioterapeut, kurator eller sjuksköterska, kan komplettera intyget utifrån sin professions expertis.

Den psykiska ohälsan kan påverka förmågan att berätta en detaljerad, kronologisk asylberättelse, den behöver därför uppmärksammas för att Migrationsverkets prövning ska vara säker. Dokumentation av somatiska och psykologiska skador går hand i hand och ska relateras till varandra.

• Använd intygsmall för dokumentation av misstänkta tortyrskador till Migrationsverket
• Dokumentera tortyrskador (Transkulturellt Centrum)

Diagnoskriterier

Sätta diagnoskod

Koden Y07.3: Misshandel av myndighet är en orsakskod och används som tilläggskod i ICD-10 för patienter vars tortyrskador är direkt orsak till vårdbesöket. Det kan vara tortyröverlevare som söker vård för PTSD eller smärta som orsakats helt eller delvis av tortyren. Du kan använda Y07.3 oavsett huvudkod.

Även om din patient inte söker vård för skador som en direkt följd av tortyr, kan informationen om att hen varit utsatt ändå vara viktig att notera. Då använder du koden Z65.4: Offer för brott och terrorism.

Handläggning vid behandling

Smärta: Remittera till fysioterapeut tidigt. Farmakologisk behandling enligt vårdprogramLångvarig icke-malign smärta.

Psykisk ohälsa: Intern remiss till psykosocialt team. Lindrig-medelsvår PTSD ska kunna handläggas på vårdcentral.

• Stabiliserande behandling (inre och yttre stabilisering): Ge patienten verktyg att hantera oro samt sömnsvårigheter. Skapa allians, gå varsamt fram. Psykosocialt stöd har visat sig minska PTSD-symtom.
• SSRI (Fluoxetin/Sertralin): Primärt vid samsjuklighet vid samtidig depression, ångestsyndrom, sömnstörning eller substansbrukssyndrom. Kan övervägas vid utebliven eller otillräcklig effekt av traumafokuserad KBT eller önskemål från patienten att avstå från psykoterapi.
• Traumabearbetning i form av EMDR/ TF-KBT görs i första hand hos sekundärvård. Se vidare under vårdprogram PTSD.

Vid funktionsnedsättning där vårdcentralens verktyg bedöms otillräckliga bör remiss skickas till specialiserad vård, se under rubrik Vårdnivå och remissrutiner.