Postcovid – kvarstående eller sena symtom efter covid-19


Detta är ett levande dokument som rör handläggning av patienter som genomgått covid-19 med fokus på patienter i öppenvården. Säkra data saknas avseende många aspekter av sjukdomen varför uppgifterna i dokumentet kan komma att ändras. Klinisk bedömning och egen värdering är av yttersta vikt.

För information om handläggning vid nyinsjuknande med covid-19, se vårdprogram Covid-19

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

De allra flesta patienter med postcovid bör tas om hand i primärvården där multiprofessionell samverkan sker för både diagnostik och rehabilitering när det är motiverat.

Primärvårdsrehab

Hos patienter med uttalade besvär och/eller behov av stöd i sin rehabilitering bör man tidigt i processen överväga remittering till primärvårdsrehab för bedömning och rehabilitering.

Remiss till logoped

Vid röst-, tugg- och sväljningsproblem.

Remiss till akutmottagning

Vid nytillkomna akuta tillstånd såsom bröstsmärtor där allvarlig hjärtpåverkan inte kan uteslutas, eller vid misstanke om lungemboli.

Remiss till specialiserad multidisciplinär mottagning för utredning/diagnostik av postcovid

Remiss till specialiserad multidisciplinär mottagning kan övervägas för patienter med minst 50 procent nytillkommen funktionsnedsättning i mer än 3 månader vid laboratorieverifierad eller starkt misstänkt covid-19. Inför remittering bör initial utredning utföras i primärvården, se Utredning.

  • Vid uttalade dyspnébesvär bör pulsoximetri med och utan 1 minut sit-stand test, CT thorax, och spirometri ha utförts.
  • Vid takykardibesvär bör EKG, puls, hjärtauskultation och blodtryck före och efter uppresning ha utförts.
  • Ange vilket/vilka symtom som är mest funktionsnedsättande och beskriv nivån av funktionsnedsättning jämfört med tidigare. Beskriv förloppet inför remittering: stabilt, förbättring eller försämring?
  • Primärvården har fortsatt medicinskt behandlings- och utredningsansvar samt ansvar för sjukskrivning tills patienten eventuellt övertas av specialiserad multidisciplinär covid-19 mottagning.

Remiss skickas till:

Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, H postcovid mottagning

Remiss till kardiolog

Vid misstanke om Posturalt Ortostatiskt Takykardisyndrom, POTS, med symtomduration mer än 3 månader men där patienten inte uppfyller kriterier till specialiserad multidisciplinär mottagning, skickas remiss direkt till kardiologmottagning.

Remiss skickas till:

Karolinska Universitetssjukhuset, Kardiologmottagning

Danderyds sjukhus, Kardiologmottagning

Södersjukhuset, Kardiologmottagning

Remiss till specialiserad neurologisk rehabilitering

Remiss till vårdval planerad specialiserad neurologisk rehabilitering för patienter med kvarvarande uttalade neurologiska symtom efter covid-19.

Se Rehabilitering efter covid-19 på Vårdgivarguiden.

Remiss till högspecialiserad rehabiliteringsmedicinsk klinik för postcovid med kognitiv påverkan/fatigue

Remiss till högspecialiserad rehabiliteringsmedicinsk mottagning kan övervägas för patienter med nytillkomna kognitiva funktionsnedsättningar och uttalad fatigue som påverkar återgång i arbete/aktivitet mer än 3 månader efter laboratorieverifierad eller starkt misstänkt covid-19. Inför remittering bör initial utredning genomförts och insatser från primärvårdsrehabilitering provats. Vid nybesök görs bedömning av rehabiliteringsmedicinsk specialistläkare och huvuddelen av patienterna genomgår neuropsykologisk testning. I vissa fall kan även bedömning av andra professioner bli aktuellt.

Remiss skickas till:

Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus AB

I Take care: DS Rehmed Postcovid-19

Se även Rehabilitering efter covid-19 på Vårdgivarguiden

Bakgrund

Definition

Covid-19 är en infektion som orsakas av coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) som först identifierades år 2019 i Wuhan, Kina. World Health Organization (WHO) deklarerade den 11 mars 2020 att covid-19 övergått i en pandemi. Utbrottet är fortfarande pågående.

Kunskaperna avseende sena effekter av covid-19 är begränsade och kunskapsutvecklingen är i skrivande stund snabb. I en större översyn (Greenhalgh et al 2020 BMJ) har man valt att definiera två perioder:

  • Post-akut covid-19: 3-12 veckor efter symtomdebut
  • Postcovid – kvarstående eller sena symtom av covid-19: bortom 12 veckor efter symtomdebut

Trots stor vetenskaplig aktivitet finns i skrivande stund en brist på välgjorda studier avseende förekomst av symtom vid covid bortom 12 veckor, inte minst avseende patienter i öppenvård. Det är viktigt att iaktta försiktighet vid tolkning av forskning på området då pandemins utbredning ställer krav på stringenta kontrollgrupper.

I en prospektiv rapport av självrapporterade data från nästan 4 200 patienter med covid-19 infektion hade drygt 2 procent kvarvarande symtom 12 veckor efter insjuknande (Carole H. Sudre et al, Nature Medicine). I observationsstudier utgående från sjukhusvårdade patienter är prevalensen av symtom betydligt högre 12 veckor efter covid (Carfi A et al JAMA och Huang C et al The Lancet).

En nylig publicerad, välgjord, svensk studie med kontrollgrupp (Havervall et al, JAMA April 2021) identifierade måttliga eller uttalade symtom hos 15 procent av covid-19-ak-positiva deltagare 8 månader efter insjuknande. Detta ska jämföras med 3 procent i kontrollgruppen. De vanligaste symtomen vid denna tidpunkt var anosmi/ageusi, trötthet och dyspné.

I en amerikansk studie baserad på mestadels öppenvårdspatienter med positiv covid-19 jämfört med kontrollgrupp, fann vid en medianuppföljning av cirka 6 månader förekomst av kvarvarande symtom hos 32 procent (Logue et al, JAMA Februari 2021).

I en SBU-rapport utgiven 2020-12-01 framkommer att det fortfarande saknas bra data avseende hur vanliga olika sena symtom efter covid-19 är. Variationen mellan de ingående studierna är stor.

Det finns ett stort antal symtom beskrivna, men de vanligaste att beakta är:

  • Dyspné och en brännande känsla vid djupandning
  • Trötthet, uttröttbarhet efter fysisk aktivitet
  • Kognitiv funktionsnedsättning såsom nedsatt koncentrationsförmåga
  • Bröstsmärtor
  • Nedsatt luktsinne
  • Hosta
  • Ångest och depression
  • Lägesintolerans, det vill säga hjärtklappning, ofta kombinerat med yrsel och illamående vid uppresning från liggande

(Chaolin Huang et al. Lancet 2021;397:220-32)

Utredning

Handläggning vid utredning

Handläggning av postcovid bör ske systematiskt, och andra förklaringar till symtom än covid-19 bör alltid ingå:

  1. Initialt bör en bedömning göras avseende huruvida covid-19 förelegat med en sammanvägd bedömning av testresultat och symtombild. Tidigare positiv PCR eller positivt antikroppstest ger stöd för att patienten varit infekterad av SARS-CoV-2. Antikroppstest bör utföras om det inte finns tidigare laboratoriemässigt stöd för diagnosen. Om patienten är vaccinerad kan undersökning av antikroppar mot SARS-CoV-2 nukleokapsid (N) användas för att påvisa tidigare naturlig infektion. Beställ då SARS-CoV-2 ak och skriv till på beställningen att det gäller utredning av eventuell tidigare genomgången infektion hos vaccinerad. Tidigare positivt PCR-test eller positiv serologisk analys är dock ej obligatoriskt för diagnos av postcovid. Epidemiologi kan vara till hjälp i den sammanvägda bedömningen, det vill säga om fall av covid-19 funnits hos nära kontakter i anslutning till patienten och om det hos dessa förekommit positivt PCR eller antikroppstest.
  2. Man kan utan smittorisk undersöka patienten på vårdcentral trots restsymtom som till exempel hosta. Följ Folkhälsomyndighetens rekommendationer avseende smittfrihet.
  3. En noggrann anamnes inklusive tidigare sjuklighet, aktuella besvär och tidigare utredning, behandling och rehabilitering.
  4. Status där följande bör ingå
    • Kroppstemperatur. Överväg feberdagbok vid intermittent feber.
    • Puls, blodtryck och hjärtauskultation före och efter uppresning.
    • Pulsoximetri med och utan 1 minut sit-stand test.
    • Noggrann lungauskultation.
    • Undersökning av munhåla och lymfkörtelstationer, thyroidea.
    • Riktad undersökning mot givna symtom såsom neurologstatus.
    • EKG
  5. Vid uttalande andningsbesvär utförs CT-thorax och spirometri.
  6. Vid andningsbesvär bör 6 minuters gångtest övervägas där så är möjligt, vanligtvis via primärvårdsrehab.
  7. Vid besvär av långvarig feber, viktnedgång eller andra allvarliga, ospecifika symtom bör andra, allvarliga orsaker till patientens besvär utredas.
  8. Provtagning bör riktas mot specifika differentialdiagnoser. Man kan överväga blod-, njur- och leverstatus, urinstatus, U-Alb/krea, D-dimer, thyroideastatus och inflammationsprover.

Långvariga andningsbesvär

Vid långvariga andningsbesvär bör nedanstående differentialdiagnoser övervägas. Screena med enkät MRC (Modified Research Council dyspnoea scale) för att skatta den tröskelansträngning vid vilken dyspné inträder och/eller CAT (COPD Assessment Test) Pdf, 148 kB..

  • Obehandlad astma – se specifikt vårdprogram Astma hos vuxna.
  • Kronisk lungembolism och eller Pulmonell Hypertension vid kronisk tromboembolism (CTEPH). Kontakta organspecialist om misstanke finns.
  • Svaghet i andningsmuskulatur efter immobilisering.
  • Skadat lungparenkym efter covid-19 infektion. Vid uttalade besvär bör CT-thorax och spirometri utföras.
  • Hjärtsvikt eller annan hjärtpåverkan.

Pa02 <96 procent eller desaturation vid gångtest bör föranleda fördjupad undersökning enligt ovan. De lungförändringar som huvudsakligen observerats efter covid-19-infektion liknar fibrosförändringar med så kallade ground-glass förändringar på CT. Enligt en cohortstudie från Kina med 6 månaders uppföljning av sjukhusvårdade patienter fann kvarstående diffusionsinskränkning pulmonellt hos 22-56 procent av patienterna, högre prevalens med högre allvarlighetsgrad (Chaolin Huang et al). Det fanns en diskrepans mellan symtom och och objektiva CT-fynd som sannolikt förklaras av en tillfälligt försämrad andningsmuskulatur.

Patienter med postcovid-symtom kan ha normal saturation i vila men desaturerar sig ofta vid fysisk aktivitet.

Patienter med långvariga andningsbesvär efter covid-19-infektion bör vanligtvis erbjudas rehabilitering med framförallt uthållighetsträning och funktionell träning i aktiviteter.

Bröstsmärtor, tecken till hjärtsvikt eller hjärtklappningsbesvär

Patienter med kardiovaskulär sjukdom har större risk för allvarlig sjukdom och död vid infektion med covid-19. Därutöver är kardiell påverkan vanligt vid covid-19 och associerat med försämrad prognos (Guo-T et al JAMA Cardiol, Shi-S JAMA Cardiol, Madjid-M JAMA Cardiol). De vanligaste kardiella komplikationerna innefattar myokardit, perikardit, hjärtinfarkt och arytmier: samtliga kan uppkomma flera veckor efter insjuknande i covid-19.

Nyligen har Posturalt Ortostatiskt Takykardisyndrom (POTS) identifierats som en möjlig följd av covid-19. (Goldstein, DS. The possible association between COVID-19 and postural orthostatic tachycardia syndrome. Heart rhythm. 2021;18:508–509). En hjärtfrekvensökning efter uppresning på mer än 30 slag/minut (eller en hjärtfrekvens på mer än 120 slag/minut) inom 10 minuter i stående position hos vuxna bör föranleda misstanke om autonom dysreglering, så kallat posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS). Vid misstanke om POTS bör patienten remitteras till kardiolog.

Neurologiska symtom

Encefalit, ischemisk stroke, och epileptiska kramper har beskrivits vid covid-19-infektion men incidensen har varit låg. Mer vanligt är intermittent huvudvärk, yrsel och kognitiv påverkan. I nuläget finns ej specifika riktlinjer avseende rehabilitering av dessa, men patienter bör erhålla symtomatisk behandling och kartläggning via arbetsterapeut kan vara av värde. Vid mer uttalade kognitiva symtom bör specialiserad hjärnskaderehabilitering konsulteras.

Överväg kognitiv bedömning med screeningformulär Montreal Cognitive assessment (MoCa) Pdf, 562 kB. på patienter <65 år, MMSE (Mini Mental State Examination) Pdf, 518 kB. >65 år. Arbetsterapeut kan kartlägga mer djupgående. Därutöver kan EMG/ENeG bli aktuellt vid perifera nervsymtom.

Det finns idag ingen tydlig evidens för någon behandling vid trötthet eller muskelvärk efter covid-19, men fysioterapeutisk rehabilitering kan vara aktuellt. Många patienter beskriver fatigue, en uttalad trötthet efter fysisk eller mental ansträngning – ofta med fördröjning. Detta bör beaktas vid planering av rehabilitering.

Psykiska besvär

Psykiska symtom förekommer efter covid-19-infektion där de vanligaste symtomen är sömnbesvär, nedstämdhet, ångest och PTSD (Duan-L Lancet Psychiatry, Rajkumar RP Asian J Psychiat). Överväg screening med PHQ-9 (Patient Health Questionnaire för screening av egentlig depression) Pdf, 61 kB., GAD 7 (Generalised Anxiety Disorder för skattning av ångest) Pdf, 15 kB., och EQ-5D-5L (livskvalitet) Pdf, 39 kB..

Patienter med mer uttalade besvär bör erbjudas sedvanlig psykiatrisk bedömning och behandling/rehabilitering inom primärvården med remittering till psykiatrisk specialistmottagning vid behov. Det är dock viktigt att inte sjukliggöra stora grupper av patienter med lindrigare besvär. Snarare ska sociala stödåtgärder föreslås och symtom monitoreras.

WHO har publicerat en lista med råd avseende psykiatriska symtom vid covid-19 Pdf, 528 kB.

Hudbesvär

De flesta hudmanifestationer vid covid-19 är ovanliga och lindriga och symtomatisk behandling är vanligen tillräcklig.

Anosmi

Det finns rapporterat att cirka 50 procent av alla med covid-19 har anosmi och 1/10 av dessa har fortsatta symtom efter 4 veckor. För patienter med bortfall av luktsinnet finns ej behandling med god evidensgrund. Dock kan nasala steroider användas och i samråd med Öron- Näsa- Halsspecialist kan eventuellt även per orala steroider nyttjas. Luktträning kan med fördel användas tidigt med minst fyra doftessenser; förslagsvis 10 sekunder per doft morgon och kväll i 12 veckor. Anosmia and loss of smell in the era of covid-19 (The BMJ).

Behandling

Det finns ingen specifik, allmän behandling vid postcovid. Istället kan behandling ske symtomatiskt eller riktat mot specifika komplikationer.

  • Vid obstruktiva besvär bör behandling enligt vårdprogram Astma övervägas.
  • Det finns ej stöd för behandling med perorala steroider.
  • Beakta att det kan förekomma överanvändning av inhalationspreparat vilket kan ge biverkningar som efterliknar vissa symtom vid långvarig covid-19. Ett exempel är takykardi.

Rehabilitering

Primärvårdsrehabilitering utgör en bas för rehabiliteringen av de allra flesta patienterna med postcovid. Rehabiliteringsbehov kommer att föreligga för många patienter som varit inneliggande i slutenvården samt för de patienter som haft långdragen sjukdom i hemmet. Dessa patienter drabbas ofta av muskelsvaghet, undernäring, nedsatt lungfunktion och allvarlig trötthet (fatigue), kognitionsnedsättning som påverkar deras grad av fysisk aktivitet och leder ofta till aktivitetsbegränsningar. Patienter med uttalad, komplex problematik kan remitteras till specialiserad rehab. Individualiserad bedömning av rehabiliteringsbehovet är viktigt. Nedanstående kan utgöra ett stöd vid planering av rehab:

  • Andningsbesvär: Primärvårdsrehabilitering, fysioterapeutiska interventioner som andningsträning och fysisk träning, arbetsterapeutiska interventioner för aktivitetsbalans, pacing och energibesparande tekniker.
  • Neurologisk funktionsnedsättning eller hjärntrötthet: Arbetsterapeut och primärvårdsrehabilitering. Vid kvarstående neurologisk funktionsnedsättning med särskilt fokus på kognition och fatigue som påverkar återgång till tidigare aktivitet/sysselsättning, remiss till specialiserad neurologisk rehabiliteringsklinik.
  • Psykiatriska besvär: Första linjens psykiatri i primärvården i första hand.
  • Arbetsåtergång: Rehabkoordinator inom primärvård är ett viktigt stöd, som också involverar arbetsgivare och Försäkringskassan. Primärvårdsrehabilitering: Fysioterapeut och/eller arbetsterapeut, för arbetsförmågebedömning vid behov. Insatser via Företagshälsovård för arbetsträning.
  • Röst- tugg och sväljningsproblem: Logoped.
  • Vid nedsatt aptit, ätsvårigheter eller viktnedgång utan annan etiologi: Dietist.

Rehabilitering i primärvården i samband med covid-19 - praktiskt kunskapsstöd till vård(pdf) (Socialstyrelsen)

Sjukskrivning

Beslutstöd för sjukskrivning efter covid-19 finns hos Socialstyrelsen. Sjukskrivning ska individualiseras utifrån symtom och funktionsnedsättning.

Relaterad information

Socialstyrelsens beslutsstöd, april 2021

Evidens om covid-19 (SBU)

Nationella riktlinjer för misstänkt och bekräftad covid-19 (pdf) (Svenska Infektionsläkarföreningen, Svenska Hygienläkarföreningen och Föreningen för Klinisk Mikrobiologi)

Mer om covid-19 på Viss

Covid-19

Covid-19 – akut sjukdom

Covid-19 – länksamling för primärvården

Om innehållet

Författare: Fedra Amorim, specialist i allmänmedicin, S:t Eriks vårdcentral. Pontus Almer Boström, specialist i allmänmedicin, Sickla Hälsocenter. Mark Albeek, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral och Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral.

Granskare: Soo Aleman, överläkare och docent, Medicinsk enhet Infektionssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset, Kristoffer Strålin, överläkare och docent samt ordförande i Regionalt programområde Infektionssjukdomar, Vera Häglund, överläkare och ordförande i Regionalt programområde rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, Magnus Didner Nisell, överläkare och ordförande i Regionalt programområde Lung- och allergisjukdomar samt Magnus Röjvall, specialist i allmänmedicin och ordförande i Regionalt programområde Primärvård.

Godkänt av: Regionalt programområde Infektionssjukdomar, Regionalt programområde Hjärt- och kärlsjukdomar, Regionalt programområde Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin

Publicerat:

Uppdaterat: