Skadligt bruk och beroende av narkotika och läkemedel
Detta vårdprogram behandlar skadligt bruk och beroende av narkotika och läkemedel. Vid förskrivning av läkemedel med beroendepotential, se även vårdprogrammet Långvarig smärta.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning
- Nedtrappning av förskrivet läkemedel, eventuellt efter konsultation med beroende klinik
Remiss till beroendemottagning
Remiss skickas till BCS Alkohol och hälsa Riddargatan 1 eller Capio Maria Hälsomottagning:
- vid skadligt bruk av icke förskrivna läkemedel
- vid beroende utan komplicerande faktorer.
Remiss skickas till Beroendecentrum eller Capio Maria beroende:
- vid skadligt bruk med komplicerande faktorer såsom svår psykisk ohälsa, svår social situation eller svårare beroende.
Remissinnehåll
- Anamnes, aktuella symtom och status
- Kartlagd konsumtion, insikt, motivation och nätverk
- Screeningmetod och resultat
- Aktuella läkemedel
Socialtjänsten
- Samverkan kring sociala faktorer som kan behövas för att komma ifrån skadligt bruk
- Genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatser, både i frivilliga former (SoL) och med stöd av tvångsvård (LVM)
- Överväg LVM -anmälan i de fall där patienten allvarligt skadar sin hälsa, annan eller social situation (LVM)
- Orosanmälan om barn finns i hemmet
Remiss till akutmottagning
- För bedömning av suicidrisk vid hög eller svårbedömd risk
- Vid misstanke om intoxikation, överväg larma 112
- Vid måttlig till svår abstinens såsom puls och blodtrycksstegring, kramper, förvrängd verklighetsuppfattning
Återremiss till husläkarmottagning
- Sammanfattning av bedömning och behandling
- Förslag på lämplig uppföljning i primärvård
- Plan för nedtrappning av eventuella förskrivna beroendeframkallande medel
- Planering och övertagning av eventuell sjukskrivning
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
Bakgrund
Definition
Narkotika
Narkotika är ett samlingsnamn för illegala droger och narkotikaklassade läkemedel med olika effekter och hälsorisker.
Vanligt förekommande narkotiska preparat är:
- bensodiazepiner
- cannabis (hasch, marijuana)
- centralstimulerande (amfetamin, kokain)
- opioider (kodein, heroin, tramadol, fentanyl, oxycontin)
- hallucinogener (LSD, psilocybin).
Skadligt bruk och beroende
Det finns flera diagnoser som beskriver ett problematiskt narkotikabruk och dess konsekvenser. Vanligen används diagnoserna skadligt bruk och beroendesyndrom (ICD-10). Se under Diagnoskriterier.
Skadligt bruk innebär användning av substanser som skadar hälsan.
Ett beroende av narkotika inkluderar bland annat centrala symtom som kontrollförlust, misslyckade försök att avstå samt konsekvenser som somatisk tillvänjning och fortsatt intag trots allvarliga konsekvenser och drogsug.
Epidemiologi
- Omkring 675.000 personer i Sverige har använt narkotika under senaste året.
- Cirka 55.000 personer uppskattas ha ett pågående skadligt bruk eller beroende av narkotika, 8.000 av dessa använder narkotika intravenöst.
Riskfaktorer
- Ärftlighet
- Tidig debut
- Stress som kan orsakas av instabil livssituation, utanförskap, våld, utsatthet eller ekonomiska problem
- Psykiska besvär eller psykiatriska tillstånd
- Somatiska sjukdomar
- Skadligt bruk eller beroende av andra substanser
Samsjuklighet
Psykiatrisk samsjuklighet
De flesta psykiska symtom kan förekomma vid skadligt bruk eller beroende av narkotika. Dels som en följd av själva substanspåverkan och dess abstinens, dels som uttryck för en samtidig psykiatrisk sjukdom.
Bland personer som vårdas för skadligt bruk eller beroende av narkotika har 30–50 procent en samtidig psykiatrisk diagnos.
De vanligaste tillstånden är:
- depression
- ångestsyndrom
- bipolärt syndrom
- neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
- andra beroendesyndrom
- personlighetssyndrom
- schizofreni och liknande tillstånd
- posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Skadligt bruk och beroende av narkotika innebär också en förhöjd suicidrisk.
Utredning
Symtom
Bensodiazepiner
Pågående bruk och framför allt abstinens kan ge:
- ångest och nedstämdhet
- trötthet
- svettningar
- muskelvärk
- ljud- och ljuskänslighet
- nedsatt kognitiv förmåga.
Abstinensfasen kan innebära allvarlig risk för komplikationer som krampanfall eller delirium, upp till en vecka efter utsättning beroende på preparatets halveringstid.
Cannabis
Pågående bruk ger:
- höjd puls
- muntorrhet
- röda ögon
- vidgade pupiller
- hunger och sötsug.
Tecken på långvarigt bruk kan vara:
- försämrat korttidsminne
- svårigheter att fullfölja uppgifter som kräver tankemässig flexibilitet
- försenad personlighetsutveckling samt bristfällig social anpassning (bruk i tonåren)
- ökad risk för psykossjukdom.
Abstinens ger:
- ångest och oro
- sömnsvårigheter.
Centralstimulantia
Pågående bruk ger:
- förhöjd grundstämning (hypomani)
- motorisk oro
- agitation och aggressivitet
- vidgade pupiller
- förhöjt blodtryck
- minskad aptit och sömnbehov.
Höga doser kan också ge frossa, svettningar, yrsel, illamående, andningspåverkan, hjärtarytmier och i extrema fall cirkulationskollaps.
Tecken på långvarigt bruk kan vara:
- rastlöshet
- misstänksamhet
- ryckig gång
- tics, framför allt i ansiktsmuskulatur
- stereotypa beteenden
- undernäring
- sömnstörning
- psykotiska symtom.
Abstinensfasen är relativt kortvarig. Personen blir då ofta utmattad, får livliga drömmar, sömnstörning och ökad aptit.
Opioider
Pågående bruk ger:
- sammandragna eller små pupiller (mios)
- likgiltighet eller sömnighet
- vid kraftig påverkan medvetslöshet och risk för andningsdepression.
Opioidabstinensen ger influensaliknande symtom, starkt sug samt psykisk och fysisk smärta.
Anamnes
Försök skapa en detaljerad bild av narkotikabruket utifrån anamnes, särskilt avseende konsumtionsmönster, tecken på beroendeutveckling och skador relaterade till konsumtionen.
- Läkemedelsberoende kan föreligga hos socialt välfungerande personer utan symtom
- Oklara somatiska eller psykiatriska symtom - kan bero på läkemedelsberoende
- Skadligt bruk och beroende bör övervägas vid önskemål om dosökning, förskrivning på tveksam indikation och "borttappade" recept
- Abstinensreaktioner vid utsättning av bensodiazepiner kan feltolkas som recidiv av oro och ångest
- Huvudvärk - kan vara orsakad av kronisk analgetikakonsumtion
- Högkonsumenter får ofta förskrivning från olika läkare. Be alltid om samtycke at ta del av information om uthämtade recept nationellt. Förskrivningskollen(E-hälsomyndigheten)
- Läkemedel beställs ibland via internet eller smugglas in
- Bedömning av suicidrisk. Suicidnära patienter
Praktiska frågor (> 2 talar för fortsatt rådgivning)
- Högre dos eller kortare intervall än ordinerat
- Tecken på skadligt bruk av flera substanser i kombination, vilket är även vanligt vid alkoholberoende
- Ökning av isolering, nedstämdhet, sömnsvårigheter, personlighetsförändring eller psykosomatiska besvär
- Utsättningssymtom om dosen inte tillförts
- Flera förskrivare
- Tidigare genomgått abstinensbehandling
Status
- Allmäntillstånd, svettningar
- Hjärta, puls och blodtryck
- Lungor
- Neurologstatus
- Psykiskt status
Handläggning vid utredning
Det är särskilt viktigt att ha ett förhållningssätt som är vänligt, empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt.
Använd DUDIT (Socialstyrelsen) för kartläggning av det skadliga bruket eller beroendet. Kartlägg eventuell psykiatrisk samsjuklighet samt somatiska komplikationer.
Genomför suicidriskbedömning.
Fråga om patienten har minderåriga barn och vid behov gör orosanmälan till socialtjänsten. Beakta även skyldighet att anmäla till Transportstyrelsen vid olämplighet att inneha körkort.
Socialstyrelsen rekommenderar DUDIT (drug use disorders identification test) som screeninginstrument för konsumtionsmönster och drogrelaterade problem.
Laboratorieprover
Överväg toxikologisk provtagning via Karolinska lab inför remittering
Diagnoskriterier
Diagnosen skadligt bruk ställs om substansbruket medfört upprepade negativa sociala, fysiska eller psykiska effekter på grund av substansbruket men inte uppfyller kriterier för beroende.
Diagnosen beroende ställs om patienten upplevt tre av följande sex kriterier under det senaste året:
- En stark längtan efter substansen
- Svårigheter att kontrollera mängd
- Fortsatt konsumtion trots skador
- Tilltagande ointresse av allt annat än att inta substansen, samt försummelse av förpliktelser
- Ökad tolerans
- Abstinenssymtom
Behandling
Socialtjänsten och sjukvården har ett gemensamt ansvar för behandling och stöd till personer med skadligt bruk eller beroende.
Det krävs ofta insatser både på individ-, nätverks- och samhällsnivå. Därför är det viktigt med samverkan mellan olika aktörer, särskilt mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.
Om inte frivillig vård har fungerat och individen bedöms ha ett mycket svårt skadligt bruk/ beroende med allvarliga konsekvenser ska anmälan göras till socialnämnden för ställningstagande till vård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
Socialnämnden kan besluta om tvångsvård om:
- någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk
- vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt
- han eller hon till följd av missbruket
- utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,
- löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv
- kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Handläggning vid behandling
Behandlingen utgår från ett helhetsperspektiv och kan innefatta en kombination av psykologisk behandling och psykosocialt stöd och läkemedelsbehandling.
Motivationshöjande insatser är ofta av värde.
Om patienten får stöd från olika vårdgivare och myndigheter kan en samordnad individuell plan (SIP) underlätta samarbetet.
Förebyggande åtgärder
Primär prevention
- Förstagångsordination av potentiellt beroendeframkallande läkemedel sker oftast i primärvården.
- Eftersträva förskrivning av små förpackningar med expedieringsintervall.
- Dokumentera indikation och plan för behandling.
- Följ upp och ompröva terapi.
I samband med nedtrappning
- Be att få se patientens förskrivna läkemedel då patienten kan hämta ut från andra vårdgivare.
- Överväg kontrollregim där patienten exempelvis lämnar urinprov. Detta då läkemedel även kan köpas utanför apotek eller att patienten använder det som är förskrivet till anhörig.
- Skriv itererade recept med tydligt expeditionsintervall där det aldrig blir överlappning mellan två recept. Undvik att ersätta borttappade recept. Överväg administration av dosett för några dagar åt gången.
Psykologisk behandling
- Kognitiv beteendeterapi
- Återfallsprevention via t.ex. beroende mottagning eller Socialtjänst
- Motiverande samtal (MI) eller motivationshöjande behandling (MET)
Läkemedelsbehandling
Nedtrappning av läkemedel vid beroende av förskrivna läkemedel
Vid skadligt bruk eller beroende av bensodiazepiner och opioider bör patienten i första hand erbjudas nedtrappning.
För framgångsrik behandling i öppenvård ska nedtrappning ske långsamt så att abstinenssymtom inte leder till återfall eller avbruten behandling. Informera patienten om behandlingstiden och ge en kopia på nedtrappningsschemat till patienten. Nedtrappning vid diagnostiserat beroende av terapeutiska doser eller strax däröver bör ske under 7-9 veckor. Gör en veckas uppehåll i nedtrappningen om svårigheter uppstår. Vid högdosberoende skrivs remiss för konsultation till specialiserad beroendevård.
Ordinationsförslag
Utgå från nuvarande dos av t.ex. opioid eller bensodiazepin. Använd det läkemedel som patient står på. Minska med 10-20 procent av dosen per vecka. Ta en paus på en vecka i nedtrappningen om det inte fungerar och gör sedan nytt försök att minska dosen 10-20 procent. Remittera till beroendemottagning om nedtrappningen inte fungerar enligt plan.
Naloxon nässpray kan upphäva andningsdepression vid intoxikation av opioider och bör förskrivas till individer i riskzon.
Vid skadligt bruk eller beroende av övrig narkotika saknas farmakologisk behandling.
Komplikationer
Narkotikarelaterad dödlighet
Cirka 900 personer dör varje år i narkotika- och läkemedelsförgiftningar.
Den vanligaste orsaken till narkotikarelaterade dödsfall är överdoser, följt av förgiftningar med oklar avsikt och suicid med narkotika.
Opioider orsakar flest dödsfall, men ofta förekommer flera substanser i kombination.
Ungefär 70 procent av de som avlider till följd av narkotika är män. Män avlider oftare i lägre ålder än kvinnor.
Infektioner
Individer med skadligt bruk/ beroende lever ofta ett utsatt liv med ökad risk för blodsmitta, till exempel hepatit C och hiv. Intravenöst missbruk innebär ökad risk för hudinfektioner samt endokardit.
Sprututbytesverksamheter finns för att förebygga spridning av smittsamma infektioner.
Relaterad information
- Missbruk och beroende (Nationella vård- och insatsprogram)
- Skadligt bruk och beroende av narkotika(1177 för vårdpersonal)
- Skattningsskalor: DUDIT (Socialstyrelsen)