Sömnrelaterad andningsstörning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos barn


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Primär utredning av misstänkt SAS hos barn.

Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals

Barn med snarkningar (eller biljud från övre luftvägar under sömn) samt orolig sömn med apnéattacker.

Remissinnehåll

  • Anamnes och status, klinisk undersökning, se under "Utredning"
  • Eventuellt andra sjukdomar och syndrom eller riskfaktorer
  • Uppgift om genomförda undersökningar med resultat

Bakgrund

Epidemiologi

Hereditet med familjär förekomst. Koppling till astma och reflux.

Prevalens

Sömnrelaterad andningsstörning (SAS) förekommer hos 10-14 procent av alla barn, medan 1-3 procent av barnen har OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom).

Incidens

Högst incidens mellan 3-4 års ålder men kan uppträda från 1 års ålder. Vanligast bland pojkar.

Incidensen OSAS bland afroamerikaner är upp till 3 gånger högre än i andra folkgrupper.

Riskfaktorer

Tonsillhypertrofi och adenoidhypertrofi predisponerar för SAS.

Risken för SAS ökar om det dessutom finns problem med:
  • Bettet (högt gomvalv, korsbett)
  • Ansiktsanomalier (Pierre Robin, Treacher Collins)
  • Funktionsrubbningar som Mb Down
  • Neuromuskulära sjukdomar

Prematuritet är en riskfaktor.

Barnobesitas ökar risken. 20 procent av barn med obesitas lider av SAS.

Utredning

Symtom

SAS (Sömnrelaterad andningsstörning) är ett spektrum med varierande grad av symtom, från snarkning, munandning och orolig sömn till OSA (obstruktiva sömnapnéer) av varierande längd och OSAS (obstruktivt sömnapnésyndrom).

Orolig sömn med mikrouppvaknanden och dålig sömnkvalitet leder till störd tillväxt, dagtrötthet, kognitiv påverkan med koncentrationsstörningar och inlärningsproblem, ibland också till följdproblem som sekundär enures.

Mindre barn upplever sällan dagtrötthet utan uppvisar i stället hyperaktivitet och "Failure to thrive" med avplanande tillväxtkurva.

Utan behandling riskerar barnet att utveckla missbildningar som "Long Face Syndrome" med felställningar i bettet (högt gomvalv, korsbett) och "trattbröst" men också allvarliga kardiovaskulära komplikationer (förhöjt blodtryck, pulmonell hypertension, cor pulmonale, dödsfall). Dålig korrelation mellan svalgstatus och sjukdomsgrad.

Anamnes

Fråga efter sömnsymtom:

  • Orolig sömn, snarkningar, andningsuppehåll och livskvalitet
  • Dagtrötthet, koncentrationsstörningar, hyperaktivitet, enures, med mera
  • Notera eventuella riskfaktorer

Undersökningar

  • AT och vikt. Thoraxdeformitet - trattbröst
  • Munandning, bett och status i svalg: tonsillstorlek, adenoidstorlek. Korrelationen mellan svalgstatus och sjukdomsgrad är låg
  • Pulsoximetri under natten kan bidra, men har också låg sensitivitet.
  • PSG (polysomnografi) om möjligt. Görs inneliggande på Karolinska Universitetssjukhuset med begränsad tillgänglighet. Det är svårt att få en uppfattning om förekomst och grad av OSA utan att genomföra en PSG-undersökning, som ger ett apnéhypopnéindex (AHI). Dessutom ingår videofilmning och undersökningen utförs nattetid med en förälder med.

Apnéhypopnéindex (AHI - antal andningsstörningar per sömntimme)

  • AHI >1: mild OSA
  • AHI >5: måttlig OSA
  • AHI >10: grav OSA

Bilddiagnostik

Enbart videofilmning nattetid kan ge en uppfattning om barnet har apnéer, hög specificitet men låg sensitivitet. Filmningen kan utföras av barnens föräldrar, som då ska instrueras att se till att bröstkorgens rörelser registreras. Om normal video kan SAS förekomma ändå, filmningen har då inte skett under till exempel drömsömn då de flesta SAS-barn har apnéer.

Differentialdiagnoser

  • Centrala andningsstörningar (= centrala apnéer)
  • Laryngomalaci - ger trängsel supraglottiskt. Diagnostiseras med fiberskop

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid klinisk misstanke om SAS, remiss till öronmottagning för bedömning. Till privata ÖNH-mottagningar om över 2 år och 12 kg och i övrigt friska, övriga till Karolinska Universitetssjukhuset.

Vänta inte med operation tills det sjuka barnet gått upp i vikt, barnet kanske inte kan gå upp på grund av SAS! Operation utförs på alla åldrar.

Rehabilitering

Näsandning är viktigt för den normala bettutvecklingen och ska tränas postoperativt.

Läkemedelsbehandling

Mometason (till exempel Nasonex spray) har kliniskt visat god effekt på SAS hos barn och har i studier visat minska på adenoiden. Kan ges från 2 års ålder enligt amerikanska studier. Barn får en puff i vardera näsborren till kvällen under ett par månader.

Både antiinflammatoriska leukotrienreceptorantagonister (Singulair) och magsyreminskande (esomeprazol) har visats ha viss effekt.

Kirurgisk behandling

Adenotonsillotomi är kurativt i cirka 80 procent av fallen. Recidivrisken är 5-10 procent, vilket i första hand resulterar i reoperation. Barn mindre än 3 år har högre recidivrisk, cirka 20 procent. Adenotonsillektomi rekommenderas vid upprepade tonsilliter, vid allvarlig OSAS, vid djupt liggande tonsiller eller vid syndrom (till exempel Downs).

Annan behandling

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) kan erbjudas vid svåra fall som inte förbättrats: remiss till ALB lungmottagning. Behandlingen kräver övervakning och PSG bör göras innan denna långvariga behandling sätts in. Kan vara svårt att tolerera CPAP som även kan ge biverkningar på sikt i form av intryckt maxilla.

Uppföljning

Postoperativt

Vid behov ska PSG göras postoperativt på de patientgrupper som tenderar att få otillfredsställande resultat av operation: syndrombarn, obesa barn eller barn med annan riskfaktor samt barn med gravt OSAS preoperativt.

Vid kvarstående snarkning/orolig sömn efter operation rekommenderas nytt läkarbesök till öronmottagningen.

Komplikationer

  • Blödningar per- och postoperativt (mindre risk vid tonsillotomi)
  • Postoperativa andningsbesvär: luftvägsobstruktion med stridor, lungödem, koldioxidretention och lokalt ödem postoperativt

Författare: Karin Lundkvist, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Danielle Friberg, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i samarbete med Per Attner, specialistläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Reviderat: Danielle Friberg, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Pia Nerfeldt, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2017

Granskare: Pierre Bergensand, specialist i allmänmedicin, Stuvsta vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: