Stressrelaterad psykisk ohälsa

Diagnoskoden Utmattningssyndrom utgår ur den nya uppdaterade sjukdomsklassifikationen ICD-11 som implementeras i svenska vårdsystem 2028. Det innebär att den kliniska bilden kommer behöva klassificeras på annat sätt.

När yttre omständigheter och symtom på stress eller trötthet/utmattning påverkar hälsan utan att det finns tillräckligt stöd för att ställa en psykiatrisk diagnos, kan koder ur R- eller Z-kapitlen i ICD-10 användas. R-koder beskriver symtom och sjukdomstecken, och vissa Z-koder beskriver psykosocial problematik. Förslag finns under Diagnoskriterier.

Stress

Stress är en individuell och komplex reaktion och upplevelse, som påverkas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Symtomen vid stress är naturliga reaktioner på påfrestningar som så långt som möjligt inte bör medikaliseras.

Diagnoser kopplade till stressreaktioner

För att ställa en stressdiagnos krävs att det finns en eller flera identifierbara yttre stressorer som föregått symtomutveckling. Vad som utgör en identifierbar stressor kan variera mellan individer och påverkas av både sociala, biologiska och psykologiska faktorer. Utgångspunkten är ändå att symtombilden inte hade uppstått utan händelsen/händelserna i fråga. För att ställa diagnos räcker det inte att symtomen orsakar lidande, utan symtomen måste orsaka kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, i arbete, eller inom andra viktiga områden i livet.

Vid anpassningsstörning och utmattningssyndrom rör det sig sällan om traumatiska händelser (det vill säga händelser som innebär död, hot om död eller allvarlig skada) utan om mer vardagliga händelser eller livsomställningar . Dessa kan förekomma både i arbetslivet och i privatlivet.

Vid anpassningsstörning ska den kliniska bilden utvecklas i relativt nära anslutning till den stressande livshändelsen (inom 1 månad) medan det för utmattningssyndrom krävs att stressande livshändelser har förelegat under minst sex månader, ofta med gradvis tilltagande symtom. Utmattningssyndrom kan ställas som diagnos när samtliga kriterier varit uppfyllda på daglig basis i minst 2 veckor.

Epidemiologi

Anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress, inklusive utmattningssyndrom, är vanliga diagnoser i Sverige och de ställs framför allt inom primärvård. Då det saknas konsensus kring definitioner och mätinstrument är det svårt att fastställa exakta prevalenssiffror. Det föreligger också stora variationer mellan regioner och vårdgivare.

Riskfaktorer

Nedan är riskfaktorer för att utveckla symtom på stress, men även riskfaktorer för annan psykisk ohälsa.

• Kvinnligt kön
  
• Arbete med hög arbetsbelastning, tidspress, resursbrist, liten möjlighet att påverka
• Individuella sårbarhetsfaktorer som perfektionistisk oro, prestationsbaserad självkänsla, neuroticism och svagbegåvning
• Konflikter och mobbning
  
• Sociala faktorer som ekonomiska problem
  
• Tidigare eller aktuell somatisk sjukdom, t.ex smärta, diabetes, neurologisk sjukdom
  
• Tidigare eller aktuell psykiatriska sjukdom t.ex ångestsyndrom, neuropsykiatriskt tillstånd, personlighetssyndrom, insomni
• Skadligt bruk och beroende (alkohol och droger)

Samsjuklighet

Stressreaktioner är vanliga vid all psykisk och somatisk ohälsa, liksom i befolkningen i allmänhet. Om det förekommer annan psykiatrisk eller somatisk sjuklighet, utgör det i sig en ökad risk för att uppleva symtom på stress och utmattning. Symtom på stress och utmattning behöver då inte diagnosticeras som ett separat sjukdomstillstånd.

Symtom

Exempel på vanliga symtom som beskrivs är;

• Sömnstörning
  
• Koncentrations- och minnesproblem
  
• Ångest
  
• Nedstämdhet
  
• Irritabilitet
  
• Trötthet
  
• Låg energi
  
• Svårighet att hantera krav och tidspress
  
• Mag-tarmbesvär
• Smärta
• Oro och ältande

Anamnes

Gör en initial bred biopsykosocial kartläggning genom ett strukturerat samtal med individen och genomför somatisk och psykiatrisk anamnes . Patientens egen uppfattning om sin hälsa, sina symtom och förväntningar på vården är viktiga som del av denna kartläggning. Bedömning av suicidrisk och differentialdiagnostisk bedömning ska vara en del av kartläggningen.

Initial biopsykosocial kartläggning

• Aktuella symtom och besvär
  
• Tidigare somatisk ohälsa inkl. smärta
  
• Tidigare psykisk ohälsa
  
  • Tidigare psykiatrisk diagnos eller psykisk ohälsa
    
  • Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
    
  • Tidigare sjukskrivning
    
  • Effekt av tidigare rehabiliterings- och behandlingsinsatser
    
  • Hur har patienten tidigare hanterat svårigheter?
    
• Psykosocial situation
  • Föreligger stressande yttre händelse/händelser som har samband med symtomdebut?
    
  • Tidigare och aktuell situation gällande:
    
    • boende, relationer, familjesituation, anhöriga
      
    • utbildning, sysselsättning , ekonomi och fritid
      
    • våld i nära relationer
      
  • vid oro att barn far illa - gör en anmälan till socialtjänsten
• Ärftlighet
  
• Levnadsvanor
• Funktionspåverkan
  
• Kartläggning av sömn
  
• Psykisk ohälsa i samband med graviditet och spädbarnsperiod
  
• Substansbruk (alkohol, droger)
  
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater)

Suicidriskbedömning

Suicidriskbedömning (1177 för vårdpersonal)

• Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner
  
• Har patienten gjort tidigare suicidförsök?
  
• Kartlägg risk- och skyddsfaktorer
• Värdera suicidrisken (minimal, viss, hög, mycket hög) och dokumentera i patientjournalen

Strukturerade bedömningsinstrument

Tänk på att bedömningsinstrument, diagnostisk intervju och skattningsskalor aldrig kan ersätta den kliniska bedömningen, utan ska användas som stöd i arbetet att samla underlag vid fördjupad kartläggning.

WHODAS 2.0 är ett bedömningsinstrument som utgör en standardiserad metod för att mäta hälsa och funktion över kulturgränser. Formuläret kan användas som stöd i bedömning av funktionsnivå.

Formuläret finns i en version med 12 frågor och en med 36 frågor. Det finns som självadministrerad och intervjuadministrerad. De självadministrerade formulären finns i journalsystemet Take Care som webbformulär.

Status

Somatiskt status

• Allmäntillstånd
  
• Auskultation av hjärta och lungor
  
• Puls och blodtryck
  
• Neurologstatus vid behov

Psykiskt status

• Yttre observationer
  
• Grundstämning och avledbarhet
  
• Formell och emotionell kontakt
  
• Kognitiv funktion
  
• Tecken till psykotiska symtom - hallucinationer, tankestörning eller vanföreställningar
  
• Psykomotorik
  
• Affekter
  
• Suicidalitet

Handläggning vid utredning

Grundläggande vid handläggning av stressrelaterad ohälsa är att:

• symtomen inte förklaras bättre av en annan psykiatrisk eller somatisk problematik
• det finns en tydlig koppling mellan yttre händelser och patientens symtomutveckling
• symtomen inte skulle ha uppstått utan händelserna i fråga
• symtom på stress och utmattning är naturliga mänskliga reaktioner på yttre påfrestningar och bör i första hand inte medikaliseras.

Laboratorieprover

Provtagning är avsedd att utesluta somatiska differentialdiagnoser, samsjuklighet eller skadligt bruk och substansbrukssyndrom och genomförs vid behov. Överväg:

• Blodstatus, kreatinin, kalium, natrium, TSH, f-B glukos, albumin och calcium
• Prover för alkoholöverkonsumtion (Peth) och vitamin B12- brist (kobalamin)
• Drogscreening (genom remiss till beroendemottagning)

Diagnoskriterier

ICD-koder för att markera symtom och omständigheter som påverkar hälsotillståndet (R och Z-koder).

När yttre omständigheter och symtom på stress eller trötthet/utmattning påverkar hälsan utan att det finns tillräckligt stöd för att ställa en diagnos, kan i stället koder ur R- eller Z-kapitlen i ICD-10 användas. R-koder beskriver symtom och sjukdomstecken, och vissa Z-koder beskriver psykosocial problematik (se exempel nedan).

Situationer när detta kan vara aktuellt

• Innan eller under utredning för att markera symtom eller omständighet av betydelse för vårdkontakten (även när patienten har behov av sjukskrivning).
• Om symtom bedöms vara en normal eller förväntad konsekvens av yttre påfrestningar.
• Om symtom på stress, utmattning eller påfrestande livsomständigheter föreligger samtidigt som somatisk eller psykiatrisk diagnos. Genom att använda en tilläggskod ur Z- och/eller R-kapitlet i ICD-10 kan man signalera omständigheter och symtom som är av betydelse för handläggningen och motiverar vårdens insatser.

Några exempel

• R45.2 Olycklighetskänsla
  
• R45.7 Tillstånd med känslomässig chock och stress, ospec.
  
• R53 Sjukdomskänsla och trötthet
  
• Z56.3 Stressande arbetsschema
  
• Z 65.4 Oenighet med chef och arbetskamrater
  
• Z56.5 Bristande arbetstillfredsställelse
  
• Z59.9 Problem som har samband med bostadsförhållanden och ekonomiska omständigheter, ospecificerad
  
• Z60.0 Problem med anpassning till övergångar till livscykel
  
• Z60.5 Föremål för diskriminering och förföljelse
  
• Z60.9 Problem som har samband med social miljö, ospecificerad
  
• Z63.7 Andra stressfyllda händelser som drabbar familj och hushåll
  
• Z65.8 Andra specificerade problem som har samband med psykosociala förhållanden
  
• Z73.0 Utbrändhet
  
• Z73.2 Brist på avkoppling och fritid
  
• Z73.3 Stress som ej klassificeras annorstädes
  
• Z73.8: Andra specificerade problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen

ICD-koder (Akademiskt primärvårdscentrum)

Reaktion på svår stress, ospecifik (F 43.9)

Utvecklas ohälsa med klinisk signifikant funktionsnedsättning (som inte uppfyller diagnoskriterier för någon annan specifik diagnos) kan F43.9 användas. Då detta är en ospecifik diagnos bör den användas kortvarigt under en period av utökad utredning.

Anpassningsstörning (F43.2)

• Innebär obehag och symtom p.g.a försvårad eller fördröjd anpassning till svåra livshändelser eller besvärande livsomständigheter.
• Svåra livshändelser eller besvärande livsomständighet kan t.ex vara sjukdom i familjen, relationskonflikter, ekonomiska problem eller förändringar i arbetssituationen.
  
• Patienten har ofta psykiska och somatiska symtom som t.ex oro, ångest, ont i magen, huvudvärk.
• Patienten har ofta svårt att själv lösa problem.
  
• Symtomen påverkar funktionsförmåga på olika sätt, från att vara lindrig till svår påverkan på funktion.
  
• Symtomen uppstår inom en månad efter den stressande händelsen och avtar vanligen inom 6 månader efter att stressorn och dess konsekvenser upphört.

Utmattningssyndrom (F43.8A)

• Det dominerande symtomet vid UMS är en psykisk och fysisk utmattning som är svår och ger en ihållande trötthet. Den visar sig genom minskad initiativförmåga och uthållighet, samt ökat behov av vila efter mental ansträngning.
  
• Patienten har ofta störd sömn kroppsliga symtom på stress, nedsatt förmåga att hantera krav och tidspress samt ökad irritabilitet.
  
• Det är också vanligt med upplevelse av kognitiv funktionsnedsättning som t.ex koncentrationssvårigheter och minnesstörning.
• Patienter med diagnos UMS är en heterogen grupp där olika samverkande förklaringar till psykisk ohälsa kan föreligga (yttre påfrestning, individuella sårbarhetsfaktorer och brist på återhämtning) varför stöd och behandling behöver individualiseras.
  
• Evidensbaserad behandling vid UMS saknas.
• Prognosen vid UMS är generellt god, de flesta mår bättre och återgår i arbete inom loppet av några månader.

Akut stressreaktion (F43.0)

Akut stressreaktion är en kraftig psykisk reaktion på exceptionella händelser, ofta av livshotande karaktär, t.ex relaterat till krig, naturkatastrofer, terrorism, tortyr, våldtäkt, väpnat rån, kidnappning.

Ny sjukdomsklassifikation fr.o.m 2028

ICD-11 är en uppdatering av dagens sjukdomsklassifikationer (ICD-10) som implementeras i svenska vårdsystem 2028.

För diagnosen Anpassningsstörning beskriver man i ICD-11 att tillståndet också kännetecknas av fixering vid den stressande livshändelsen eller dess konsekvenser, inklusive överdriven oro, återkommande och stressfulla tankar, grubblande över händelsens konsekvenser och svårigheter att anpassa sig till (vilket kan yttra sig i störd sömn, koncentrationsproblem, förlust av intresse och självförtroende).

I ICD-11 utgår diagnoskoden för Utmattningssyndrom och den kliniska bilden kommer då behöva klassificeras på annat sätt.

Differentialdiagnoser

När patienten har ett annat huvudsakligt sjukdomstillstånd är det viktigt att behandlingsförsök för detta tillstånd genomförs tidigt enligt riktlinjer.

• Insomni
  
• Sömnapné
  
• Depression och bipolära syndrom
  
• Ångstsyndrom (GAD, social ångest, paniksyndrom)
  
• Skadligt bruk och beroende av alkohol
  
• Akut stressreaktion och PTSD
  
• NPF diagnoser som adhd och autism
  
• ME/CFS
  
• Somatiska tillstånd (t.ex hypotyreos, anemi, långvarig smärta)

Övergripande handläggning

Information om stress (psykoedukation) är ett första steg i behandling och bör kunna förmedlas av alla som möter patienten. Komplettera gärna med skriftlig information Stress (1177)

Det är viktigt att förmedla att:

• symtom vid förändrade livsomständigheter eller belastande livssituation är inte farliga i sig och de flesta individer är väl rustade att klara denna typ av stress
  
• det är normalt att känna obehag vid olika typer av belastning och påfrestande händelser och detta bör inte medikaliseras
  
• reaktioner på stress vid yttre påfrestning är ofta övergående och prognosen är god.
  

Tänk också på att:

• symtom vid stressrelaterad ohälsa kan förstärkas av oro och skrämmande budskap. Det är av värde att kommunikation är salutogen, d.v.s fokuserar på individens resurser, ger hopp, involverar patienten i beslut och stärker friskfaktorer
  
• stöd, problemlösning och planering tillsammans med läkare (eller annan vårdpersonal), även utan andra insatser, leder ofta till bättre mående och återgång till funktion.
  

Stöd och insatser

Vid lindrig till måttlig funktionspåverkan ges i första hand stöd till problemlösning och egenvård . Genom nedanstående insatser kan många hjälpas till bättre mående och funktion.

• Stöd i kontakt med arbetsgivare, företagshälsovård och HR vid arbetsrelaterade svårigheter.
  
• Stöd att initiera kontakt med eventuella andra aktörer och myndigheter (t.ex arbetsförmedling, familjerådgivning, socialtjänst).
• Se över och motivera till sunda levnadsvanor och fysisk aktivitet.
  
• Vid behov kontakt med annan vårdpersonal för riktade insatser; t.ex rehabiliteringskoordinator, sjuksköterska psykisk hälsa, eller samtalsbehandlare.
  
• Vid behov psykologisk behandling med lågintensiva insatser (grupp, internet, självhjälp).
• Aktiv uppföljning är viktigt och intervallet anpassas individuellt. Det är ofta lämpligt med en uppföljning av planeringen inom 2 - 4 veckor.
  
• En del personer utvecklar beteendemönster som vidmakthåller problematiken (t.ex undvikandebeteenden, passivitet, tilltagande oro, ändrad dygnsrytm, ökad alkoholkonsumtion ) och annat psykiatriskt tillstånd (t.ex depression) kan utvecklas. Det är viktigt att fånga i uppföljning.
  

Vid svår till mycket svår funktionspåverkan

För en del patienter är den kliniska bilden komplex och kan präglas av individuella sårbarhetsfaktorer, liksom av somatisk och psykiatrisk sjuklighet, i kombination med symtom på utmattning med stor påverkar på funktion och livskvalitet. I dessa fall kan, oberoende av diagnos, strukturerad psykologisk behandling vara motiverad med fokus på att öka funktion och minska symtom. Se Psykologisk behandling.

Beroende på den kliniska bilden och funktionspåverkan kan psykologisk behandling behöva kompletteras med andra insatser (exempelvis insatser inom primärvårdsrehabilitering vid smärtproblematik eller problem med rörelseorgan, insatser från rehabiliteringskoordinator, specialistvård etc.).

Dialog och samverkan med relevanta externa parter är ofta viktigt (t.ex arbetsgivare, arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst).

Egenvård

Ge råd om att:

• undvika social isolering
  
• upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
  
• avstå från alkohol och narkotika
  
• vara fysiskt aktiv.

Levnadsvanor

Fysisk aktivitet

• Fysisk aktivitet har väldokumenterad effekt på psykiskt välbefinnande.
  
• Fysisk träning kan förebygga utvecklingen av trötthet/utmattning till följd av stress, och ett antal studier visar att regelbunden träning fungerar som buffert mot stress hos vissa individer.
  

FYSS: Stress och fysisk aktivitet

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Omvårdnad

Sjuksköterska i teamet för psykisk hälsa på vårdcentral har i uppgift att arbeta med triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa, t.ex kris, stress, sorgebearbetning, problemlösning, belastning av livshändelser och lättare anpassningsstörning.

Sjuksköterska är därför en naturlig kontakt för stöd till patienter med lindrigare stressrelaterad psykisk ohälsa.

Rehabilitering

Primärvårdsrehabilitering

Erbjuder kontakt med fysioterapeut och arbetsterapeut individuellt eller i grupp. Insatser som kan vara hjälpsamma är t.ex stöd till fysisk träning, tekniker för avslappning och medveten närvaro, rådgivning kring egenvård och eget omhändertagande och stöd till bättre struktur och rutiner för att underlätta i vardagen

Företagshälsovård (FHV)

Be patienten ta reda på om arbetsgivaren har FHV och vilka insatser som kan erbjudas där. Om patientens problem främst är kopplade till arbetsplatsen och företagshälsovård finns att tillgå kan patienten med fördel uppmuntras att söka hjälp där.

Rehabiliteringskoordinator (REKO)

Rehabiliteringskoordinatorn (REKO) stödjer sjukskrivna patienter i rehabiliteringsprocessen och ska underlätta för patienten att återgå i arbete eller inträda i arbetslivet.

Vid stressrelaterad ohälsa, där stress föreligger på arbetsplatsen, är tidigt kontakt med arbetsgivare av vikt för att undvika sjukskrivning. Hjälp och stöd i att lösa problem på arbetsplatsen kan vara av stort värde.

REKO kan ge stöd till sjukskrivande läkare för kartläggning av patientens arbetssituation och ge stöd till patienten i kontakt med arbetsgivare och försäkringskassa.

Hur påverkar jobbet din patients hälsa? En kort guide till läkare i primärvården

Psykologisk behandling

Behandlingsinsatser ges behovsstyrt och innefattar både lågintensiva insatser (grupp, internet) och behandlingar med högre intensitet.

Psykologisk behandling kan rikta in sig på att förbättra sömn (KBT), eller på att minska besvär av stress, utmattning, nedstämdhet och ångest.

• Behandlingen är strukturerad (t.ex KBT) med exempelvis kartläggning av aktiviteter, identifiering av stressbeteenden och stegvis arbete för att nå patientens egna mål.
  
• Behandlingen innehåller också individuell kartläggning av faktorer som potentiellt vidmakthåller den kliniska bilden (kognitiva, beteendemässiga, sociala).
  
• Behandlingsinsatser bör i första hand fokusera på att understödja patientens egna resurser att problemlösa och gradvis öka funktion i livet.
  
• Behandlingsinsatser ska utvärderas regelbundet.
• Samverkan och gemensam planering med läkare och andra vårdgivare, arbetsgivare och myndigheter är viktig för patienter med mer komplex problematik och svår funktionspåverkan.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling är inte aktuell vid stressrelaterad ohälsa. Uppfyller patienten diagnoskriterier för annan sjukdom behandlas denna enligt riktlinjer för den diagnosen.

Läkaren beslutar om sjukskrivning är rätt insats utifrån den kliniska bilden tillsammans med dess påverkan på funktion och patientens aktivitetsbegränsning i det aktuella arbetet. Försäkringskassan beslutar om patienten har rätt till ersättning.

Försäkringskassans bedömning baseras bl.a på beskrivningen i intyget av patientens aktivitets- och funktionsförmåga. Av detta skäl är det inte nödvändigt med diagnostik av ett psykiatriskt tillstånd initialt om en patient behöver vara sjukskriven kortvarigt. Z- och R-diagnoser kan då användas i stället för att undvika överdiagnostik och medikalisering.

• Om patienten har behov av sjukskrivning, sträva efter deltidssjukskrivning, då detta underlättar återgång till arbete och upprätthåller vardagsrutiner.
  
• Vid sjukskrivning ska en tydlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan upprättas, kommuniceras med patienten och finnas tillgänglig i journal.
  Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan (Socialstyrelsen)
• Vid arbetsplatsorsakade problem bör patienten uppmuntras att tidigt kommunicera med sin arbetsgivare. Kontakt med företagshälsovård kan uppmuntras vid behov.
  
• För patienter som är i behov av stöd för kommunikation med olika aktörer (arbetsgivare, Försäkringskassa, Arbetsförmedling) kan Rehabiliteringskoordinator kopplas in.
  
• Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Utmattningssyndrom och Anpassningsstörning (livskris, sorgreaktion).

Mål med behandlingen är symtomlindring och återgång till normal funktion i arbete och fritid.

Prognosen vid stressrelaterad ohälsa, inklusive UMS, är god vad gäller psykiatriska symtom såsom ångest, nedstämdhet och fysisk och psykisk utmattning.

Stress (1177)