Stressrelaterad psykisk ohälsa


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Patienter med stressrelaterad ohälsa behandlas inom primärvård
  • Läkaren ansvarar för bedömning, differentialdiagnostik och val av behandling

Psykosocial kompetens på vårdcentral

  • Ansvarar för fördjupad bedömning vid behov
  • Erbjuder stöd i problemlösning och vid behov psykologisk behandling
  • Övriga vårdprofessioner kan komma att kopplas in vid behov, till exempel rehabkoordinator vid sjukskrivning och fysioterapeut vid samtidig smärtproblematik

Remiss till specialiserad rehabilitering

Vid besvär i form av kronisk smärta eller svårt utmattningssyndrom som inte kan hanteras på vårdcentral kan remiss till Multimodal rehabilitering (MMR2) skrivas för patienter över 18 år:

Remiss till godkända vårdgivare enligt vårdval rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom, MMR2

Remissinnehåll till MMR2 vid svårt utmattningssyndrom eller kronisk smärta

  • Om patienten fått insats från psykosociala teamet och distriktsläkare men patienten fortfarande är kvar i sjukskrivning och läkaren upplever behov att ytterligare insatser

Remissinnehåll

  • Aktuell diagnos och aktuell sjukskrivningsgrad.
  • Social anamnes och arbetsanamnes. Yrke och nuvarande anställning.
  • Beskrivning av aktuell sjukdomsbild med förlopp och med långvariga stressfaktorer som pågått minst 6 månader. Redogörelse för de åtgärder som vidtagits vad gäller utredningar och resultatet av dem, medicinering, behandling.
  • Alkohol- och drogvanor.
  • Tidigare sjukdomar (somatiska och psykiatriska) inklusive tidigare sjukskrivningsperioder.
  • Somatiskt och psykiatrisk status.
  • Aktuella labvärden, se lab under rubrik Utredning.
  • Namn på aktuella behandlande läkare samt försäkringskassehandläggare (när annan legitimerad vårdpersonal skriver remiss och vid egenremiss/egenanmälan).
  • Remittentens bedömning av patientens möjlighet till utökad arbetsförmåga vid sjukskrivning. Patientens motivation och målsättning.
  • Aktuella mediciner.
  • Åtgärder utförda inom primärvården, till exempel sjukgymnastik, stödsamtal, psykologisk behandling, farmakologisk behandling.

Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning

  • Vid misstanke om svår depression, bipolär sjukdom, svårare personlighetsstörning eller annan psykiatrisk problematik såsom psykos, missbruk och beroende, kan remiss skrivas till specialistpsykiatrisk mottagning
  • Vid förhöjd suicidrisk ska patienten skickas akut till psykiatrin
  • Vid behov av neuropsykiatrisk utredning

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning och eventuellt genomförd intervention.
  • Aktuell medicinering och behandlingstid, när aktuellt.
  • Önskad uppföljning.

Bakgrund

Epidemiologi

I Sverige uppger cirka 17 procent att de lider av förhöjd stress. Prevalensen för anpassningsstörning och utmattningssyndrom i primärvården i Sverige är cirka 9 procent.

Nya siffror från Försäkringskassan visar att psykisk sjukdom ökar. Anpassningsstörning är en av de vanligaste diagnoserna vid sjukskrivning, och övervägande delen är kvinnor.

Riskfaktorer

  • Kvinnligt kön
  • Arbete med hög arbetsbelastning, tidspress, resursbrist, liten möjlighet att påverka, nedskärningar, slimmade organisationer, bristfälligt ledarskap
  • Konflikter och mobbing
  • Brist på återhämtning
  • Höga krav som individen ställer på sig själv och andras krav
  • Sociala faktorer som ekonomiska problem
  • Tidigare utmattningssyndrom eller tidigare annan psykisk och/eller somatisk sjukdom
  • Personlighetsdrag som perfektionism, individuella sårbarhetsfaktorer
  • Missbruk
  • Fysisk inaktivitet

Utredning

Symtom

Patienter som söker vård för stressrelaterad psykisk ohälsa i primärvården beskriver ofta ett flertal symtom som kan uppstå vid all psykisk ohälsa, liksom vid flera somatiska sjukdomar. Exempelvis:

  • Sömnstörning
  • Koncentrations- och minnesproblem
  • Ångest
  • Nedstämdhet
  • Irritabilitet
  • Trötthet
  • Låg energi
  • Svårighet med krav och tidspress
  • Smärtor
  • Mag- tarmbesvär som IBS

Grundläggande för stressrelaterad psykisk ohälsa är att:

  • Det finns en tydlig koppling mellan yttre händelser och patientens symtom.
  • Symtomen skulle inte ha uppstått utan händelserna i fråga.
  • Symtomen förklaras inte bättre av en annan psykiatrisk eller somatisk problematik.

Symtomen är oftast naturliga mänskliga reaktioner på yttre påfrestningar och bör inte medikaliseras. Många patienter behöver ett mer kortvarigt stöd och stöd i problemlösning för att symtomen inte ska bli långvariga och orsaka mer allvarliga komplikationer.

Stressrelaterade tillstånd/diagnoser

Z-diagnoser (Orsaksdiagnoser)

Stress i sig är inte en sjukdom. Många stressrelaterade problem kan beskrivas inom ramen för de diagnoser i ICD-10 som återfinns i avsnittet för Z-diagnoser: ”Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården”. Relevanta diagnoser för stressrelaterad ohälsa återfinns främst under följande rubriker:

Z55-Z65: Potentiella hälsorisker avseende socioekonomiska och psykosociala förhållanden

Z70-Z76: Kontakter med hälso- och sjukvården i andra situationer

Exempel:

Z56.5: Bristande arbetstillfredsställelse

Z56.4: Oenighet med chef och arbetskamrater

Z73.8: Andra specificerade problem som har samband med svårigheter att kontrollera livssituationen

Z-diagnoskoder kan med fördel användas för att markera lindrig, subklinisk stress och krisreaktioner. Symtomen är oftast övergående och sammanhängande med livssituationen.

Dessa tillstånd bör normaliseras snarare än medikaliseras.

Anpassningsstörning

Reaktion på förändrade livomständigheter, enskilda stressande händelser eller en belastande livssituation. Innebär subjektivt obehag, emotionella och/eller beteendemässiga störningar (ofta blandade symtom med nedstämdhet och ångest), och leder till kliniskt signifikant lidande och/eller nedsatt social funktionsförmåga. Symtomen uppstår inom tre månader efter den stressande händelsen och avtar vanligtvis inom 6 månader efter att stressorn och dess konsekvenser upphört.

Individens predisposition, personlighet och individuella sårbarhetsfaktorer påverkar symtombilden, som kan ta sig olika uttryck och variera i svårighetsgrad. Ofta rör det sig om svårigheter att sluta oroa sig eller grubbla över stressorn, svårigheter att hitta tillbaka till fungerande levnadsvanor efter en omställning i livet, och om svårigheter att själv problemlösa och göra förändringar på grund av de starka symtomen.

Utmattningssyndrom

En reaktion på icke-traumatiska stressorer som funnits under minst 6 månader. Sjukdomsbilden karaktäriseras främst av ihållande psykisk och fysisk trötthet.

För att diagnosen utmattningssyndrom ska ställas måste samtliga nedanstående kriterier uppfyllas:

1. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor, som utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer, vilka har funnits i minst sex månader.

2. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden. I samband med psykisk belastning inträder:

  • minskad företagsamhet
  • minskad uthållighet eller
  • förlängd återhämtningstid

3. Minst fyra av följande symtom har funnits i stort sett varje dag under tvåveckorsperioden:

  • koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
  • påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
  • känslomässig labilitet eller irritabilitet
  • sömnstörning
  • påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet

4. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

5. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans.

6. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda, anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

Akut stressreaktion och posttraumatiskt stressyndrom

Reaktion på yttre händelser av traumatisk karaktär (till exempel tortyr, våld, övergrepp med hot om livet).

Akut stressreaktion innebär ofta blandade symtom med förvirring, stark ångest, uppgivenhet, överaktivitet och tillbakadragande. Tillståndet uppstår i direkt anslutning till ett trauma. Vanligtvis övergående inom några timmar men senast inom 3 dagar. Bör normaliseras och följas upp inom vården då akut stressreaktion hos somliga kan leda till Posttraumatisk stressyndrom (PTSD) eller till anpassningsstörning.

Anamnes

Klinisk intervju: En strukturerad anamnesupptagning bör göras, som innehåller följande information:

  • Aktuella symtom och funktionsnivå
  • Levnadsvanor (kost, motion, sömn, sociala aktiviteter, fritid, arbetsvanor mm) och beteenden som riskerar att vidmakthålla den stressrelaterade ohälsan
  • Tidigare episoder av psykisk ohälsa, tidigare kontakt med psykiatrin och tidigare sjukskrivningar samt medicinering
  • Debut och förlopp vid tidigare episoder
  • Hur har det fungerat med till exempel skola, sociala relationer och arbete tidigare i livet?
  • Vilka aktuella stressorer/påfrestningar finns i patientens liv?
  • Alkohol- och drogvanor
  • Patientens egen uppfattning om sin sjukdomshistoria

Den kliniska intervjun bör vid behov kompletteras med en diagnostisk screening, till exempel MINI (pdf) Pdf, 961 kB., för att utesluta att patienten uppfyller diagnoskriterier för en annan psykiatrisk sjukdom.

Handläggning vid utredning

En viktig uppgift för primärvården är att skilja stressrelaterad psykisk ohälsa från depression och specifika ångestsyndrom där evidensbaserade behandlingar finns att tillgå, och att säkerställa att symtomen inte i första hand orsakas av ett somatiskt tillstånd.

Det är också viktigt att utreda huruvida det rör sig om en normalpsykologisk reaktion på stressande händelser, såsom en kris i nära anslutning till en utlösande händelse eller om symtomen är en konsekvens av lågintensiva, kroniska stressorer (till exempel sjukdom i familjen, relationskonflikter, ekonomiska problem eller bristfällig arbetsmiljö) och individuella sårbarhetsfaktorer, såsom personlighetssyndrom, generell ångestbenägenhet, perfektionism.

Laboratorieprover

Vid behov riktat lab: SR, blodstatus, TSH, T4, B12, S-Na, S-K, S-Kr, S-Ca, S-ALAT, S-GT, S-Glukos, alkoholmarkörer.

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

Kris/normalpsykologisk reaktion på stressande livshändelse

Vid lindrig stress och krisreaktioner är det i första hand viktigt att normalisera symtom. Stöd i problemlösning och råd om återhämtning och fysisk aktivitet kan fungera stresslindrande och förebygga förvärrade symtom.

Sjukskrivning rekommenderas inte och läkemedelsbehandling är sällan indicerad. Prognosen vid kris och lindriga stressreaktioner är god. Dock bör symtomutveckling följas upp, eftersom en del personer utvecklar beteendemönster som vidmakthåller problematiken (till exempel undvikandebeteenden, passivitet, tilltagande oro, ändrad dygnsrytm, ökad alkoholkonsumtion).

Ej sjukskrivningsgrundande.

Anpassningsstörning

Anpassningsstörning är en bred diagnos som omfattar olika symtom med olika svårighetsgrad. Tillståndet har i regel god prognos. Symtom avtar vanligtvis inom 6 månader efter att den utlösande livshändelsen eller dess konsekvenser har upphört. Vid långvariga, lågintensiva stressorer i vardagslivet kan en anpassningsstörning bli kronisk. Det finns en subgrupp av patienter med anpassningsstörning som utvecklar andra psykiatriska problem, inklusive utmattningssyndrom.

Det finns en del forskningsstöd för problemlösningsfokuserad terapi vid anpassningsstörning vad gäller att öka återgång i arbete vid sjukskrivning. Vid kroniska eller återkommande stressorer (till exempel sjukdom i familjen, ekonomiska svårigheter, problem i relation till partner) och en längre tids symtomutveckling kan mer omfattande samtalsbehandling vara indicerad. Det finns stöd för att kognitiv beteendeterapi som fokuserar på regelbunden återhämtning och arbete med beteendeaktivering (att gradvis planera in och ta steg mot sådant som upplevs värdefullt i livet) är en effektiv behandling för att minska symtom och öka livskvalitet.

Sjukskrivning kan i vissa fall behövas under en begränsad period, föredragsvis på deltid. Läkemedelsbehandling saknar vetenskapligt stöd för patienter med anpassningsstörning. Tillfällig sömnbehandling kan vara indicerad.

Utmattningssyndrom

Här finns ingen tydlig evidens för någon enstaka behandling. Det finns några grundläggande faktorer som har stöd i forskning, såsom regelbunden återhämtning, stegvis fysisk aktivitet samt att förbättra sömn. Rekommendationer som grundar sig i klinisk erfarenhet brukar innefatta livsstilsförändring, stresshantering, regelbunden återhämtning samt kontakt med arbetsgivare. Viktigt är att hjälpa patienten till balans mellan aktivitet och återhämtning.

Kognitiv beteendeterapi har visst forskningsstöd vad gäller lindrig till måttlig utmattning. Vid svårare tillstånd saknas fortfarande forskning kring hur de ska behandlas på bästa sätt. I Region Stockholm finns vårdval MMR2 (multimodal rehabilitering) som ska ta emot patienter med svårare tillstånd av utmattningssyndrom, se rubrik Vårdnivå och remissrutiner.

Sjukskrivning behövs ofta, i alla fall på deltid, i det akuta insjukningsskedet. Kontakt med arbetsplats och planering kring arbetsåtergång rekommenderas i tidigt skede. Arbetsåtergång kan med fördel trappas upp gradvis i samband med rehabiliteringsinsatser. Rekommendationer för sjukskrivning vid utmattningssyndrom är 6 månader upp till 1 år, men individuellt ställningstagande är viktigt i varje enskild fall.

Läkemedelsbehandling kan ibland behövas för samtidig depression eller ångestproblematik, liksom för svår sömnstörning. Förstahandsval bör emellertid vara psykologisk behandling.

Att förebygga utmattningssyndrom är av stor vikt och kan göras med hjälp av tidig problemlösning (innefattande, till exempel uppmuntran till kontakt med arbetsgivaren) och stöd i livsstilsförändring vid förhöjd stress.

Prognosen vid utmattningssyndrom är god vad gäller psykiatriska symtom såsom ångest, depression och fysisk och psykisk utmattning. Däremot är det vanligt med vissa kvarliggande symtom på kognitiva nedsättningar och förhöjd stresskänslighet under ett till flera år. Dessa förväntas avta med tid förutsatt att patienten hittar strategier för regelbunden återhämtning och får stöd i att bygga upp en hållbar vardag.

Uppföljning bör göras med glesa intervaller efter avslutad rehabilitering vid utmattningssyndrom för att tidigt upptäcka och förebygga indikationer på återfall.

Akut stressreaktion och posttraumatiskt stressyndrom

Akut stressreaktion är en intensiv men normalpsykologisk reaktion på svårt trauma. Övergående inom några timmar eller senast inom tre dygn. Det är viktigt att normalisera symtom och stötta patienten i att aktivera sitt sociala nätverk och hålla sig till dagliga rutiner vad gäller kost, sömn och motion. Sjukskrivning rekommenderas inte och läkemedelsbehandling är inte indicerad.

En subgrupp av patienter kan efter en viss tid utveckla mer kroniskt tillstånd som då antingen kan diagnostiseras som anpassningsstörning eller PTSD, se vårdprogram Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). För anpassningsstörning, se ovan.

FaR vid Stressrelaterad psykisk ohälsa

Indikation

Regelbunden fysisk träning har effekt på flera sjukdomar där stress kan vara en bidragande orsak, till exempel hjärt-kärlsjukdom, diabetes, depression och smärta.
Fysisk aktivitet har väldokumenterad effekt på psykiskt välbefinnande, bemästring (coping), minne, koncentration och stressfysiologiska system. Behandlingsstudier saknas för utmattningssyndrom.

Ordination

Som vid depression: Konditionsträning måttlig till hög intensitet 30–45 minuter 2–3 ggr/vecka. Styrketräning, gärna uthållighetsträning, 2-3 ggr/vecka. Alternativt kombinerad konditions- och styrketräning 3 ggr/vecka.

Viktigast är regelbunden vardagsmotion.

FYSS: Stress och fysisk aktivitet (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Koppla in företagshälsovård eller Försäkringskassan vid misstanke om arbetsplatsorsakade problem.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Ange behov av arbetslivsinriktade åtgärder om återgång till nuvarande arbete bedöms vara skadligt på längre sikt.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Utmattningssyndrom och Anpassningsstörning (livskris, sorgreaktion)

Uppföljning

Målet är symtomlindring och en god livskvalitet. Uppföljning vid behov i primärvård.

Återremiss till annan specialist vid:

  • Missbruk
  • Depression
  • Suicidalitet

Komplikationer

  • Långdragna sjukskrivningar
  • Medikalisering
  • Depressioner
  • Ångestsyndrom
  • Missbruk

Kvalitetsindikatorer

Klinisk signifikant förbättring på självskattade symtommått, förslagsvis:

Författare: Elin Lindsäter, psykolog, Gustavsbergs vårdcentral, Kersti Ejeby, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral, Karl Almqvist Simonsson, psykolog, Psykosociala teamet, Gustavsbergs vårdcentral

Granskare: Chris Rodhner, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral

Publicerat:

Uppdaterat: