Tvångssyndrom (OCD)

Definition

Vid OCD föreligger tvångstankar och/eller tvångshandlingar som är tidskrävande och leder till subjektivt lidande.

I diagnosticering av OCD bör det säkerställas att problemen inte bättre förklaras av ett OCD-relaterat syndrom eller annan differentialdiagnos, se rubrik Differentialdiagnoser.

Tvångstankar

• Återkommande, påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbilder eller upplevelser.
• Tankarna kommer från individen själv och inte utifrån (som vid rösthallucinos).
• Tankarna upplevs oftast som meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel och annat obehag.

Tvångshandlingar

• Viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehag framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar.
• Handlingar kan vara ritualer där upprepade beteenden alltid utförs på ett särskilt och repetitivt sätt.
  

Epidemiologi

• Debuterar vanligen under barndom, ungdom eller tidig vuxenålder.
• Drabbar cirka 2% av befolkningen.
• Är lika vanligt hos män som hos kvinnor.
  

Etiologi

• Orsaken till tvångssyndrom är okänd men är sannolikt en blandning av genetiska faktorer och miljö.
• Risken är större att drabbas om man har en nära släkting som är drabbad.
• Vid insjuknande sent i livet föregås detta av somatisk eller psykisk påfrestning
• Hos barn kan tvångssyndrom vara utlöst av infektion (PANDAS).
  

Utlösande faktorer

En ovanlig orsak vid akut insjuknande hos barn är autoimmun eller infektiös orsak till OCD-symtom: PANS (pediatric acute-onset neuropsykiatric disorder) eller PANDAS (pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection). I sällsynta fall kan detta förkomma även hos vuxna patienter.

Samsjuklighet

Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är vanligt. Tillstånden nedan är viktiga att beakta både som differentialdiagnoser och som del av eventuell samsjuklighet.

• Ångestsyndrom
• Depression
• Personlighetssyndrom
• Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning inom autismspektrum.
• OCD-relaterat syndrom:
  • dysmorfofobi
  • samlarsyndrom
  • trichotillomani
  • dermatotillomani
• Tics och Tourettes syndrom

Symtom

Tankar och handlingar kretsar ofta runt dessa områden

Rädsla för kontamination:

• ”Tänk om jag fick hiv av att ta i handtaget?”
• Tvätt-tvång med handtvätt, dusch och rengöring av föremål.

Rädsla att skada andra:

• ”Tänk om jag sticker kniven i mitt barn/min partner, fast jag inte vill?”
• ”Om jag inte kollar spisen kanske det börjar brinna.”

Önskan om symmetri:

• Ordnande och räknande till allt känns rätt.

Tabutankar (t.ex. sexuella eller religiösa):

• ”Tänk om jag är pedofil?”
• ”Tänk om jag hädat?”

Anamnes

Gör en initial psykiatrisk kartläggning genom ett öppet samtal med individen och genomför en psykiatrisk anamnes. Suicidriskbedömning ska vara en del av kartläggningen. Strukturerade bedömningsinstrument kan användas för ökad precision.

Screeningfrågor för tvångssyndrom:

• ”Upplever du påträngande tankar/bilder/impulser som är obehagliga och svåra att stoppa?”
• ”Anstränger du dig för att försöka få bort sådana tankar?”
• ”Finns det saker som du gör om och om igen och som är svåra att sluta med?”
• ”Är syftet med sådana beteenden att få bort ångest eller att hindra att hemska saker ska hända?”
  

Initial psykiatrisk kartläggning

• Aktuella symtom
• Psykiatrisk historik:
  • Tidigare psykisk sjukdom
  • Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
  • Effekt av tidigare behandlingsinsatser
• Ärftlighet
• Funktionspåverkan
• Psykosocial situation:
  • Boende, familjesituation, anhöriga
  • Utbildning, sysselsättning och fritid
  • Sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Våld i nära relationer (Nationella vård- och insatsprogram)
  • Barn (vid oro att barn far illa), gör en anmälan till socialtjänsten (Socialstyrelsen)
  • Upplevelse av migration och flykt

• Levnadsvanor
• Kartläggning av sömn
• Graviditet/postpartum/amning
• Substansbruk (alkohol, droger)
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater)
• Somatisk sjukdom inklusive smärta
  

Suicidriskbedömning

• Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner.
• Har patienten gjort tidigare suicidförsök?
• Kartlägg risk- och skyddsfaktorer.
• Värdera suicidrisken (minimal, viss, hög, mycket hög eller svårbedömd) och dokumentera i patientjournalen.
  

Strukturerade bedömningsinstrument

MINI-intervju (Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju, Socialstyrelsen) är ett strukturerat intervjuverktyg som används vid psykiatrisk diagnostik, som ett komplement till den kliniska bedömningen.

Status

Somatiskt status

• Allmäntillstånd
• Auskultation av hjärta och lungor
• Puls och blodtryck
• Neurologstatus vid behov
  

Psykiatriskt status

• Yttre observationer
• Grundstämning
• Formell och emotionell kontakt
• Kognitiv funktion samt minne
• Tecken till psykotiska symtom - hallucinationer, tankestörning eller vanföreställningar
• Psykomotorik
• Affekter
• Suicidalitet

Handläggning vid utredning

Psykiatrisk bedömning och psykiatrisk diagnostik inkluderar:

• Anamnestagning.
• Bedömning av psykiskt status inklusive suicidriskbedömning.
• Somatisk bedömning.
• Strukturerad intervju med hjälp av t.ex. MINI kan användas som stöd i diagnostik.
• Validerade självskattningsinstrument kan användas för stöd i bedömning och som verktyg för utvärdering av behandling (se nedan).

Tänk på att diagnostiska intervjuer och skattningsinstrument aldrig kan ersätta den kliniska bedömningen, utan ska användas som hjälpmedel i arbetet att samla underlag för diagnostik.

Många patienter rapporterar inte självmant att de till exempel besväras av tvångstankar. Diagnostisk intervju kan bidra till att annan problematik framkommer än det patienten spontat berättat om eller sökt för.

Laboratorieprover

Provtagning är avsedd att utesluta somatiska differentialdiagnoser, samsjuklighet eller skadligt bruk och substansbrukssyndrom och genomförs vid behov.

Enformiga och selektiva matvanor kan förekomma i patientgruppen och därför kan provtagning avseende näringsbrist vara aktuell.

• Blodstatus, kreatinin, kalium, natrium, TSH, f-B glukos, albumin och kalcium.
• Prover för alkoholöverkonsumtion (Peth) och näringsbrist (t.ex. vitamin B12 och folsyra/homocystein).
  Drogscreening (genom remiss till beroendemottagning).

Diagnoskriterier

F42 Tvångssyndrom

Tillståndet karakteriseras av återkommande tvångstankar eller tvångshandlingar.

Tvångstankarna är idéer, föreställningar eller impulser som dyker upp i patientens medvetande gång på gång på ett stereotypt sätt. Tankarna är nästan alltid plågsamma och ofta försöker patienten stå emot dem, dock utan framgång. Tankarna upplevs som hans eller hennes egna, även om de är ofrivilliga och ofta motbjudande.

Tvångshandlingar eller ritualer är stereotypt beteende som upprepas gång på gång. Handlingarna är varken behagliga eller ändamålsenliga. Deras funktion är att förhindra någon av patienten befarad men objektivt sett osannolik händelse som skulle kunna vara till risk eller skada för patienten. Vanligtvis upplevs tvångshandlingar som meningslösa eller ineffektiva och patienten gör försök att stå emot att utföra dem. Ångest finns nästan alltid närvarande och förvärras om patienten står emot tvångshandlingarna.

Differentialdiagnoser

OCD-relaterade syndrom

Bilden beskriver syndrom och tillstånd är besläktade med tvångssyndrom. Tvångstankar och tvångshandlingar är här riktade mot specifika områden. Samsjuklighet mellan tvångssyndrom och övriga syndrom förekommer. Om någon annan av syndromen bättre förklarar patientens problem, bör inte diagnos tvångssyndrom ställas.

Tics och Tourettes syndrom presenteras här då likheter finns med de OCD-relaterade syndromen och behandling ges på specialistpsykiatrisk enhet.

Övriga differentialdiagnoser

• Depression (som också kan vara sekundär till tvångssyndrom).
• Andra ångestsyndrom med orosrelaterade tankar vid GAD, social fobi och sjukdomsångest.
• Ätstörning med orostankar rörande mat och vikt eller påträngande tankar om att vara överviktigt.
• Personlighetssyndrom (tvångsmässigt personlighetssyndrom med mönster av perfektionism och rigida rutiner).
• Neuropsykiatriska funktionshinder (autismspektrumtillstånd och autism med stereotypa ritualer).
• Vanföreställningssyndrom med tvångstankar.

Handläggning vid behandling

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) utgör förstahandsbehandling.
• Behandling med KBT kan kombineras med läkemedelsbehandling.
• Behandlingsmålet är symtomfrihet och full funktionsförmåga.
  

Egenvård

Ge råd om att:

• Undvika social isolering
• Upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
• Avstå från alkohol och narkotika
• Vara fysiskt aktiv

Omvårdnad

Sjuksköterska i teamet för psykisk hälsa på vårdcentral har i uppgift att arbeta med triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa, t.ex. kris, stress, sorgebearbetning, belastning av livshändelser och lättare anpassningsstörning.

Vid OCD kan sjuksköterskan ge stöd till bättre levnadsvanor när det bedöms vara relevant för patientens problematik. Om patienten ges farmakologisk behandling (SSRI) kan sjuksköterskan bistå läkaren i att följa upp detta.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på exponering och responsprevention (ERC) utgör förstahandsbehandling.

• Exponering – patienten utsätter sig på ett planerat sätt för det som väcker ångest och obehag.
• Responsprevention- patienten arbetar med att avstå från det beteende som syftar till att minska obehaget.
  

Psykoedukation, det vill säga grundlig information om tillståndet och dess behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig.

Material finns i SOB - Stöd- och behandlingsplattformen och PLUS - Stöd för psykisk hälsa (Region Stockholm).

KBT-behandling som kan genomföras på olika sätt:

• Som guidad självhjälp med bok eller material på internet
• I terapeutledd internetförmedlad behandling där kontakt med terapeut är asynkron (chatt, mejl) och har olika intensitet
• I individuell kontakt där patienten möter terapeuten synkront - fysiskt eller digitalt (via video)

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling bör rekommenderas främst där försök med KBT-ERP ej kunnat genomföras på grund av sekundär depression som hindrat motivation och ork att delta aktivt i behandling. Eller om patienten har för hög ångestnivå trots anpassningar vid KBT-ERP-behandlingen.

Behandling med SSRI kan minska depressiva symtom och OCD-symtom tillräckligt mycket för att gynna vissa patienter att engagera sig i psykologisk behandling.

• SSRI rekommenderas i första hand.
• Det är vanligt att höga doser av SSRI behövs för att uppnå effekt. Måldos vid behandling är vanligen maxdos enligt Fass. För patienter som upplever bieffekter då läkemedel trappas upp är måldosen den högsta dos som patienten tolererar.
• Gör en första avstämning med patienten efter 1-2 veckor och följ upp och öka dosen var fjärde vecka.
• Effekt ses ofta efter ett par veckor, men full effekt kan dröja och utvärdering av behandling bör ske tidigast efter 6 veckor på maximal dos.
• Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI. Behandlingar som inte ger effekt ska sättas ut.
• Vid fortsatt partiellt svar kan behandling behövas med antipsykotiska läkemedel. Remittera då till specialistpsykiatri för bedömning.
• Behandling med benzodiazepiner ska undvikas. Patienter som står på behandling med benzodiazepiner ska erbjudas hjälp till utsättning.

Vid lindrigt till medelsvårt tvångssyndrom kan sjukskrivning i många fall undvikas.

Se Stöd inom försäkringsmedicin (Socialstyrelsen).

Utvärdering av behandling

• Utvärdering av behandling rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala.
  • Y-BOCS (pdf) Pdf, 104 kB.
    Yale Brown Tvångsskala (Y-BOC) används för att ta reda på vilka tvångstankar och/eller tvångshandlingar en patient har samt dess svårighetsgrad.
    
  • OCI-R (pdf) Pdf, 100 kB.
    Obsessive Compulice Inventory - Revised mäter allvarlighetsgrad av OCD-symtom.

Utsättning av läkemedel

• Efter 12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning prövas.
• Långsam uttrappning av läkemedel rekommenderas. Snabb utsättning medför risk för besvärande utsättningssymtom, som kan misstas för recidiv av sjukdomssymtom.
• Utsättningssymtom kan minimeras vid långsam nedtrappning, där varje nedtrappningssteg kan ske i en takt om varannan till var fjärde vecka.
• Vid eventuell försämring i klinisk symtombild bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
• Läkemedelsbehandling kan i många fall behövas i flera år.

STEP-UP - ger stöd i arbetet med psykisk ohälsa på vårdcentralen (SLSO)

OCD - Tvångssyndrom (1177)