Ventrombos och lungemboli


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Fortsatt antikoagulantiabehandling efter diagnos
  • Kontroll inför eventuell avslutande behandling med antikoagulantia enligt planering, se rubrik Återremiss till allmänläkare
  • Utredning av bakomliggande sjukdom, se rubrik Utredning
  • Årliga kontroller hos okomplicerade patienter med tillsvidare indikation för antikoagulantiabehandling. Fråga efter blödningskomplikationer och eventuella planerade operativa ingrepp. Kontroll av blodtryck, blodstatus, elstatus

Remiss till koagulationsmottagning

Konsultation vid osäkerhet kring behandlingstid, utredning, byte till annat läkemedel. Frågor angående eventuellt ändrad indikation ställs till respektive organspecialist.

Remissinnehåll

  • Frågeställning
  • Trombosutbredning
  • Aktuella symtom/statusfynd
  • Behandlingstid, val av läkemedel

Remiss till akutmottagning

Observera! Alla närakuter har ännu inte de diagnostiska hjälpmedel som erfordras för att ställa diagnos DVT. Ring innan eventuell remittering.

Närakuter (Vårdgivarguiden)

Remissinnehåll

  • Anamnes. Tidigare tromboembolisk sjukdom? Sjukdomsdebut? Akuta symtom?
  • Status
  • Om pågående antikoagulantiabehandling: Preparat, senaste dos
  • Senaste PK(INR)-värde (vid Waran-behandling)
  • Indikation för koagulationsutredning

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Diagnos/fortsatt handläggning
  • Trombosutbredning
  • Behandlingstid och läkemedel
  • Resultat av eventuell utredning

Utredning

Symtom

  • Djup ventrombos
  • Svullnad arm/ben
  • Ökad konsistens i muskulatur
  • Smärta/tyngdkänsla
  • Värmeökning, palpationsömhet, ökad venteckning
  • Lungemboli
  • Akut påkommen dyspné/takykardi/takypné
  • Tryck/smärta i bröstet, eventuellt andningskorrelerad
  • Torrhosta
  • Hemoptys
  • Synkope/chock

Handläggning vid utredning

Nyttan och betydelsen av koagulationsutredningar har starkt ifrågasatts. Undantag kan övervägas på patienter <50 år utan uppenbar utlösande yttre faktor eller sjukdom samt på patienter >50 år med stor hereditet för venös tromboembolism. Specialistbedömning.

Familj-/släktutredning på asymtomatiska patienter rekommenderas inte generellt. Är indicerat i speciella fall, till exempel vid antitrombinbrist och görs då på specialistmottagning.

Utredning av bakomliggande sjukdom är motiverad för patienter i alla åldrar där anamnes/status inger misstanke om till exempel malign sjukdom eller patient >50 år som har recidiverande tromboembolisk sjukdom utan känd orsak. Utreds i primärvård.

Primärvård

Vid misstanke om djup ventrombos:
  • Anamnes (flygresa över 6 timmar, kirurgi, immobilisering, P-piller etc)
    D-dimer, vid kliniskt låg sannolikhet och om det finns möjlighet till akutsvar
  • Vid tillgång till akut ultraljud lokalt på röntgen/fyslab kan detta användas som alternativ till akut remiss
  • Wells score vid DVT (Janusinfo)
Vid misstanke om lungemboli:

Observera! Vid allvarlig cirkulationspåverkan, akut transport till akutmottagning utan att invänta resultat av undersökningar.

Differentialdiagnoser

Djup ventrombos
  • Blödning
  • Venös insufficiens
  • Infektion, till exempel erysipelas
  • Lymfödem
  • Bakercysta
  • Muskelruptur, kompartmentsyndrom
  • Tromboflebit, för handläggning se rubrik Utredning
Lungemboli
Tromboflebit

Begränsade tromboflebiter på underbenen och ibland på lår är vanliga och oftast associerade med åderbråck. Behandlas symtomatisk med NSAID-/Hirudoidsalva.
Vid utbredda/snabbväxande/kraftigt smärtande ges behandling med lågmolekylärt heparin (LMH). Börja med DVT-dos i 7-10 dagar, minska sedan dosen med 25-50 procent. Om ytterligare behandling behövs, ges det i ytterligare 1-2 veckor. Notera att tromboflebiten kan palperas som en hård sträng i flera veckor efter insjuknandet, men om patienten inte har smärta, svullnad, värmeökning eller rodnad över kärlet bedöms tromboflebiten som färdigbehandlad och LMH kan avslutas.

Vid utbredd/recidiverande tromboflebiter i icke varikösa kärl, överväg att utreda bakomliggande sjukdom. Vid recidiv i stora varicer remittera patienten till kärlkirurg för ställningstagande till endovaskulär behandling. I båda fallen brukar förlängd antikoagulation med LMH alternativt warfarin i DVT-dos behövas. Se även vårdprogram Venös insufficiens/varicer.

I 15-25 procent av fallen finns en association med DVT (tidigare eller samtidig DVT). Vid kliniska DVT-symtom utred som vid DVT.

Behandling

Läkemedelsbehandling

På akutmottagning inleds behandling med LMH (lågmolekylärt heparin) eller NOAK. Warfarin sätts i regel in på trombosmottagning eller i slutenvård, men kan även startas i primärvård.

Enligt Kloka listan:

LMH: Fragmin eller Innohep
NOAK: apixaban (Eliquis) i första hand, dabigatran (Pradaxa) i andra hand

Observera! Vid klinisk DVT-misstanke påbörjas behandling med LMH tills man fått tid för bekräftande ultraljudsdiagnostik. Om diagnos DVT ställs på vårdcentral efter att ultraljud bekräftat detta kan behandling inledas med LMH eller NOAK. Patienten kan vid behov diskuteras med koagulationskonsult eller remitteras till koagulationsmottagningen för senare uppföljning.

Patienter med cancer rekommenderas i första hand behandling med LMH.

Vanlig startdos för warfarin är:

  • Dag 1: 3-4 tabletter
  • Dag 2: 2-3 tabletter
  • Dag 3: 2-3 tabletter
  • Sedan ny ordination baserat på nytt PK-INR-värde

LMH ges tills PK(INR) är terapeutiskt (2,0-3,0).

Vid allergi mot färgämnet i Waran finns T Warfarin Orion 2,5 mg.

Nya antikoagulantia

Se vårdprogram Behandling med nya antikoagulantia (NOAK).

Rekommenderad behandlingstid:

Djup ventrombos


Övergående riskfaktor

(op. Immobilisering, puerperium)

3-6 månader beroende

på trombosutredning

Okänd orsak

6 månader

Samtidig koagulationsrubbning

Individuell

Recidivtrombos

6 månader-tills vidare

Malignitetsutlöst

Individuell


Lungemboli


Primärinsjuknande

6 månader-tills vidare

Samtidig koagulationsrubbning

Individuell

Recidiv

Tills vidare

Malignitetsutlöst

Individuell


Sjukskrivning

Komplikationer

Vid lungemboli finns i akutskedet risk för förmaksflimmer/hjärtsvikt och chock. Vid djup ventrombos finns vid uttalad svullnad av benet en risk för påverkan på artärcirkulationen.

Under behandling kan trombosprogress/re-embolisering inträffa. Vanligaste behandingsrelaterade komplikationen är blödning.

  • Posttrombotiskt syndrom

Kvalitetsindikatorer

  • Recidivfrihet
  • Frånvaro av blödningar
  • PK-INR-värden inom terapeutiskt intervall

Författare: Lars Göran Lundberg, bitr. överläkare, PF Koagulation, Karolinska Universitetssjukhuset

Granskat av: Eli Westerlund, överläkare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Åsa Rangert Derolf, överläkare, Hematologiskt centrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Tobias Öhman, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Kungsholmen, Eva Espmark, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral, Lisa Sjönell, specialist i allmänmedicin i närakutverksamhet

Publicerat:

Uppdaterat: