Vitamin B12-brist

Riskfaktorer

Tillstånd där vitamin B12-brist är vanlig eller kan förväntas uppstå

• Atrofisk gastrit - autoimmun
  
• Genomgången ventrikelresektion
  
• Ileumresektion/op bäckenreservoir
  
• Mb Crohn i terminala ileum
  
• Exokrin pankreasinsufficiens

Tillstånd där vitamin B12-brist ska övervägas

• Anemi särskilt makrocytär
  
• Förekomst av autoimmun sjukdom
  
• Polyneuropati, ataxi
  
• Kognitiv sjukdom
• Glossit
  
• Gastric bypass
  
• Strålenterit och bakteriell tunntarmsöverväxt
  
• Celiaki (B12-brist dock sällsynt - oftare folatbrist)
  
• Strikt vegankost
  
• Långvarig behandling med metformin/protonpumpshämmare
  Atrofisk gastrit, Helicobacterorsakad

Samsjuklighet

Kombinerad brist på vitamin B12, folat och järn är vanligt.
Vid autoimmun atrofisk gastrit finns samsjuklighet med andra autoimmuna tillstånd.

En något ökad risk för ventrikelmalignitet (adenocarcinom, carcinoid) föreligger.

Handläggning vid utredning

Vitamin B12 (kobalamin) bör endast analyseras med specifik frågeställning.

Fastställa vitamin B12-brist

Förklaring till algoritm: s-MMA = metylmalonat, s-Hcy = homocystein

Fastställa orsaken till verifierad vitamin B12-brist

Den vanligaste orsaken är autoimmun atrofisk gastrit. Individuell bedömning av indikation för vidare utredning beroende på klinisk situation och ålder.

Hos åldrade patienter är det sällan motiverat med vidare utredning, liksom vid bakomliggande tillstånd där vitamin B12-brist kan förväntas (se riskfaktorer).

Hos yngre patienter är det däremot indicerat att fastställa orsak till B12-brist, då tillståndet och dess behandling oftast är livslångt.

Atrofisk gastritit

• Gastroskopi med PAD duodenum + antrum + korpus för att fastställa atrofisk gastrit - autoimmun eller Helicobacterorsakad - utgör primärutredning
  
• S-pepsinogen I (lågt) och s-gastrin (högt) fastställer atrofisk korpusgastrit med hög säkerhet och kan ersätta skopi hos patienter som ej vill genomgå skopi och hos åldrade patienter

Celiaki

Se vårdprogram Celiaki hos vuxna

• S-transglutaminasantikroppar eller gastroskopi med tunntarmsbiopsi

Misstanke om Crohn eller strålenterokolit

• Ileokoloskopi

Misstanke om exokrin pankreasinsufficiens

• F-elastas, pankreasamylas
  
• Ultraljud, datortomografi

Grav anemi

• Benmärgspunktion vid Hb <100
  
• Vegankost - anamnes

Hos yngre patient, där utredning enligt ovan ej kunnat påvisa orsak till B12-brist ska diagnosen omprövas: Överväg utsättning av substitutionen och kontrollera s-B12 och MMA efter 1 respektive 3 år.

Läkemedelsbehandling

Intensivbehandling

Initial intensivbehandling är indicerat vid neurologiska symtom eller s-B12 <100. Cyanokobalamin (Behepan, Betolvex, Betolvidon), till exempel. T Behepan 1 mg, 2 x 2 i en månad alternativt 1 mg intramuskulärt 3 dagar per vecka i 2-3 veckor.

Vid anemi kan även substitution med järn och folsyra behövas initialt.

Underhållssubstitution

Substitution i första hand med tabletter cyanokobalamin (Behepan, Betolvex, Betolvidon), till exempel. T Behepan 1 mg, 1 x 1, vilket är lika säkert som injektioner. Vid utbredd tarmskada som genes, liksom vid neurologiska symtom, kan dock injektionsbehandling varje till var tredje månad vara ett alternativ.

Kloka listan

Kloka listan - Anemi

Bedömning och kontroll av underliggande gastroenterologiskt tillstånd.

Vid autoimmun atrofisk gastrit är observans på andra autoimmuna sjukdomar - framförallt tyreoideafunktionsrubbningar - indicerat. En något ökad risk för ventrikelmalignitet (adenocarcinom, carcinoid) föreligger och i vissa fall med uttalad histologisk störning är kontroller med gastroskopi indicerat. Endoskopienhet eller gastroenterologspecialist där diagnosen ställts ansvarar för att skopikontroller genomförs. (Svensk Gastroenterologisk Förening, Nationella riktlinjer, 2018)

Obehandlad vitamin B12-brist kan leda till irreversibla psykiska och neurologiska symtom.

Författare: Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset

Granskare: Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för mag-tarmsjukdomar: Staffan Wahlin, ordf, september 2018

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för gastroenterologiska sjukdomar: Mikael Lördal, ordf, september 2018