Besvär relaterade till amalgam


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Dessa patienter bör omhändertas inom primärvården där medicinsk utredning och psykosocial bedömning görs och följs upp.

Remiss till Arbets- och miljömedicins mottagning

Adress: Centrum för arbets- och miljömedicin, Solnavägen 4, plan 10, 113 65 Stockholm

TakeCare: Arbets- och miljömedicin

Remiss om:

Läkare kan, om frågor kvarstår efter genomläsning av detta program och om medicinsk utredning samt psykosocial bedömning inte funnit någon förklaring till besvärsbilden som patienten relaterar till amalgam eller andra tandersättningsmaterial, skriva en frågeremiss till Arbets- och miljömedicins mottagning för ytterligare information och råd om dessa frågeställningar till läkaren.

Patienten kan, om patienten är motiverad till det, remitteras direkt till psykolog vid Arbets- och miljömedicins mottagning för psykologisk korttids-intervention med fokus på förbättrad funktions- och arbetsförmåga och alternativa handlingsstrategier.

Om patienten redan har kontakt med psykolog kan handledning ges av psykolog vid Arbets- och miljömedicinsk mottagning avseende bemötande av patienter som relaterar ohälsa till amalgam eller andra tandersättningsmaterial.

Det finns också möjlighet för läkare och psykolog att kontakta mottagningen per telefon.

Information finns också i den regionala handlingsplanen Misstanke om biverkningar från dentala material (pdf) Pdf, 207 kB..

Remissinnehåll

  • Diagnos (symtomdiagnos om specifik sjukdom eller bristtillstånd inte identifierats)
  • Aktuella besvär och besvärsutlösande faktorer/situationer
  • Information om genomförda utredningar och behandlingar
  • Eventuella planerade utredningar eller interventioner
  • Information om patienten har tillfrågats om, och är positiv till, psykologisk intervention
  • Allmän bakgrund: socialt, tidigare sjukdomar och besvär, nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering
  • Uppgifter om aktuellt arbete: arbetsuppgifter, namn på arbetsplats
  • Sjukskrivning? Om ja, finns företagshälsovård? Är den inkopplad för diskussion av rehabiliteringsplan?

Remiss till tandläkare eller öppenvårdsmottagning hud

Vid slemhinneförändringar i munnen, till exempel misstänkt lichenoida förändringar, rekommenderas konsultation av patientens ordinarie tandläkare som vid behov kan vidareremittera till käkkirurg för hjälp med biopsi och diagnostik.

Vid stark misstanke om kontaktallergi rekommenderas remiss till hudklinik.

Tandläkaren kan också remittera till specialist i oral fysiologi för bedömning av eventuell bettfysiologisk genes till besvären.

Kontakt företagshälsovård

För bedömning av arbetsförmåga och planering av rehabilitering kan kontakt med företagshälsovård som har kännedom om patientens arbetsplats vara motiverad.

Återremiss till husläkarmottagning

Remissvar från Arbets- och miljömedicins mottagning:

Remissinnehåll

  • Sammanfattning av aktuellt kunskapsläge
  • Vid psykologkontakt råd om fortsatt handläggning och interventioner

Bakgrund

Epidemiologi

Det finns ingen tillförlitlig statistik över hur vanligt det är att personer relaterar sina besvär till tandersättningsmaterial. I en enkätstudie 2007 svarade 3,3 procent att de var känsliga/överkänsliga eller allergiska mot amalgam, men av dessa var drygt en tredjedel utan besvär. Samma siffror sågs lokalt i Stockholms län som nationellt i hela Sverige.

Kunskapsläget avseende biverkningar från dentala material och effekter av fyllningsbyte är fortsatt relativt svagt, i synnerhet för effekt på allmän hälsa. Ett fåtal vetenskapliga studier har utvärderat hälsoeffekter av utbyte av amalgamfyllningar. Studierna har ofta metodologiska brister vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser. Tvärsnittsstudier som undersökt samband mellan symtom/välbefinnande och antal amalgamfyllningar uppvisar inte något tydligt samband. Den ohälsa personer med amalgamrelaterade besvär upplever, kan med nuvarande kunskap inte förklaras av exponering för till exempel kvicksilver från amalgamfyllningar.

Det finns inte några utvärderade analysmetoder som kan vara specifikt vägledande för att bekräfta eller utesluta att det är amalgam eller annat tandersättningsmaterial som är orsak till besvären (förutom vid misstanke om kontaktallergi med lokala symtom i munnen). Analyser av kvicksilver i blod eller urin har inte visat toxiska nivåer hos drabbade individer. Analys av avföring eller hår kan inte anses som utvärderade metoder för denna frågeställning. Metoder som MELISA och pixe är inte specifika och inte tillgängliga som rutinanalys.

Etiologi

Kunskapsläget avseende biverkningar från dentala material och effekter av fyllningsbyte är fortsatt relativt svagt, i synnerhet för effekt på allmän hälsa. Ett fåtal vetenskapliga studier har utvärderat hälsoeffekter av utbyte av amalgamfyllningar. Studierna har ofta metodologiska brister vilket gör det svårt att dra säkra slutsatser.

Tvärsnittsstudier som undersökt samband mellan symtom/välbefinnande och antal amalgamfyllningar uppvisar inte något tydligt samband. Den ohälsa personer med amalgamrelaterade besvär upplever, kan med nuvarande kunskap inte förklaras av exponering för till exempel kvicksilver från amalgamfyllningar.

I vissa fall kan det vara diagnosticerade sjukdomar som patienterna misstänker ha utlösts eller försämrats av tandersättningsmaterial (till exempel fibromyalgi, hypothyreos, MS). Gemensamt för patientgruppen är att de kopplar sin ohälsa till exponering för ämnen från tandersättningsmaterial.

Utredning

Symtom

Definition ”amalgamsjuka” är inte en diagnos. Inte heller ”kvicksilverförgiftning” om det enbart handlar om amalgamfyllningar i tänderna. Vid diagnossättning används symtomdiagnos eller specifik medicinsk diagnos.

Patienter med besvär de relaterar till amalgam eller andra tandersättningsmaterial utgör en heterogen grupp. De beskriver ofta en komplex symtombild med besvär både lokalt i munnen och generella besvär i övriga kroppen, ofta en kombination av både kroppsliga och psykiska besvär. I vissa fall kan det vara diagnosticerade sjukdomar som patienterna misstänker ha utlösts eller försämrats av tandersättningsmaterial (till exempel fibromyalgi, hypothyreos, MS). Gemensamt för patientgruppen är att de kopplar sin ohälsa till exponering för ämnen från tandersättningsmaterial.

Vanliga allmänna symtom är onormal fysisk trötthet, värk i muskler/leder, koncentrations- och minnessvårigheter, yrsel, huvudvärk, mag- och tarmbesvär, psykisk trötthet, ångest och depression. I många fall börjar besvären med lokala symtom från mun (metallsmak, muntorrhet, munsveda), tänder (ilande/ömmande) eller smärtor/värk från käkar eller ansikte. I vissa fall upplevs besvären börja i samband med tandarbete hos tandläkare.

Besvärsgraden kan vara mycket olika hos olika patienter. En del har lindriga symtom, andra beskriver handikappande trötthet, svår värk, kognitiva besvär och depression med påverkan på funktion och arbetsförmåga.

En påvisad kontaktallergi eller lichenoida slemhinneförändringar kan ge besvär lokalt i munnen men kan inte kopplas till allmänna symtom.

Anamnes

Tidigare och aktuell sjukdom, debut av besvär och förlopp, aktuell sjukskrivning, yrkesverksamhet och psykosocial situation.

Av särskild vikt är en vidsynt objektiv och efterfrågande attityd, liksom lyhördhet för hur patienten ser på och tolkar sina besvär.

Tidig handläggning och information om aktuellt evidensbaserat kunskapsläge avseende diskuterade miljöfaktorer är väsentligt. Informera patienten att det inte finns någon utvärderad testmetod för att fastställa eventuell inverkan av amalgam och att andra sjukdomar aktivt måste uteslutas.

Handläggning vid utredning

Primärvård

Medicinsk utredning inklusive psykosocial bedömning utgående från symtombild och kliniska fynd (oavsett vad patienten relaterar besvären till), bland annat för att utesluta bristtillstånd och ämnesomsättningsstörning.

Arbets- och miljömedicin

Läkare svarar inremitterande läkare avseende aktuellt kunskapsläge.

Psykologen diskuterar konsekvenser av patientens besvärsbild utifrån ett helhetsperspektiv på psykisk hälsa, livssituation och funktionsförmåga och erbjuder möjlighet till individanpassad bedömning och korttidsterapi.

Behandling

Handläggning vid behandling

Primärvårdens uppgift för denna patientgrupp, förutom sedvanlig utredning och behandling av eventuella sjukdomar/medicinska tillstånd, består i att erbjuda omhändertagande, inklusive en stödkontakt, utifrån ett helhetsperspektiv på livssituationen - både arbete och fritid.

Läkaren bör informera patienten om vad man för närvarande vet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Saklig information är en viktig del av omhändertagandet. Ge patienten information om diskuterade miljöfaktorer och hälsoeffekter men undvik att primärt fokusera på en orsaksfaktor. Informera patienten om att erfarenheten tyder på att det i de flesta fall är en kombination av flera faktorer som utlöser symtomen. Åtgärder riktade mot dessa (såväl medicinska, psykosociala som yttre miljöfaktorer) har ofta en god effekt.

Det finns ingen behandling eller intervention som visats vara överlägsen någon annan vid amalgamrelaterade besvär. Rekommendationer för handlingsstrategier baseras på individuella bedömningar baserade på en bred kartläggning av patientens besvär och situation. Målet är att optimera alla förhållanden för patienten, inkluderande medicinska och psykosociala förhållanden och med avseende på yttre miljöfaktorer.

Socialstyrelsen bedömer att det saknas vetenskapligt underlag för att läkare ska rekommendera så kallad amalgamsanering, förutom för patienter med slemhinnelesioner och kontaktallergi för kvicksilver.

Utbyte av tandfyllningar

Enligt §7 i tandvårdsförordningen finns sedan 1999 en möjlighet att få tandvård med avgift som vid öppen hälso- och sjukvård vid Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (Vårdgivarguiden).

Om det finns kvarstående besvär som inte kan förklaras av känd sjukdom eller bristtillstånd och patienten upplever att amalgam eller annat tandersättningsmaterial har en fortsatt negativ inverkan på deras hälsa och hindrar dem från att arbeta, kan tandfyllningsbyte ingå som ett led i den medicinska behandlings/rehabiliteringsplanen som ska upprättas av patientens läkare. Ett samband mellan symtom och tandfyllningsmaterial behöver inte vara påvisat, men en förutsättning är att patienten är medicinskt färdigutredd och att eventuella sjukdomar eller bristtillstånd är optimalt behandlade. Eftersom samma avgifter som för öppen hälso- och sjukvård samt högkostnadsskyddet då gäller, blir kostnaden betydligt lägre än vid vanlig tandvårdstaxa.

Innan utbyte av tandfyllningar påbörjas, gör patientens tandläkare upp en odontologisk behandlingsplan med kostnadsberäkning som, tillsammans med det medicinska underlaget och den medicinska behandlings/rehabiliteringsplanen, lämnas till landstingets Tandvårdsenhet för en förhandsbedömning

Läkare som för detta ändamål remitterar patienter till tandläkare ska använda en särskild remissblankett, Remiss för utbyte av tandfyllningar som ett led i medicinsk rehabilitering, kategori 12 (pdf) (Vårdgivarguiden), som sänds till tandläkaren för att bifogas begäran om förhandsbedömning.

Anledning till avslag kan vara att det medicinska underlaget är så bristfälligt att ärendet inte går att bedöma, att det inte framgår vem som är patientansvarig läkare, att besvären är så lindriga att det inte behövs någon medicinsk behandling/rehabilitering eller att patienten har en kronisk sjukdom (till exempel fibromyalgi, MS) som kan förklara hela besvärsbilden.

Vid kontaktallergi

I de fall en objektiv avvikande reaktion föreligger, till exempel kontaktallergi och lichenoida slemhinneförändringar i munnen kan ansökan om tandvård med öppenvårdstaxa göras enligt §6 i tandvårdsförordningen. Även för denna kategori, ”Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material” (kategori 11), ska tandläkare ansöka om förhandsbedömning och bifoga medicinskt underlag. För tillstyrkan krävs ett verifierat orsakssamband mellan avvikande lokal reaktion i munslemhinnan och fyllningsmaterial, utredning ska göras av en specialistläkare med behörighet i dermatologi eller allergologi.

Terapi

Korttidsterapi i form av stödterapi eller kognitiv terapi hos psykolog/psykoterapeut kan lindra besvär och vara till hjälp att finna nya strategier att hantera besvären för många patienter. Möjlighet till sådan terapi finns vid Arbets- och miljömedicin.

Alternativ/komplementär behandling

Patienter som inte är nöjda med bemötandet eller inte får sambandet mellan sina besvär och tandersättningsmaterial bekräftat, söker sig ibland till andra vårdgivare (ofta utanför regionen) som de rekommenderats av andra med samma problematik eller av handikapporganisationen Tandvårdsskadeförbundet, som aktivt driver frågor med anknytning till problematik kring amalgam. Behandlande läkare bör ha en förståelse för om patienten i en svår situation väljer att på egen hand prova olika åtgärder, även om dessa inte vid vetenskaplig utvärdering har visats ge positiv effekt.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Aktivitetsbegränsning till följd av nedsatt funktionsförmåga avgör behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning enbart utifrån symtom ska undvikas.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Baseras på läkarens bedömning av patientens funktionsförmåga och kraven på arbetsplatsen. Vid svårbedömda fall remitteras till Företagshälsovård eller mottagning inriktad på rehabilitering.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Beskriv på vilket sätt funktionsförmågan är nedsatt och vad detta innebär för patientens möjlighet att arbeta (aktivitetsbegränsning). Inkludera information om vad patienten upplever att besvären utlöses eller försämras av (till exempel amalgam). Ange behov av åtgärder som medicinsk utredning och behandling.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, SocialstyrelsenSök Symtom

Uppföljning

Sker vanligtvis hos inremitterande läkare.

Om innehållet

Författare: Bodil Carlstedt-Duke, överläkare och Lena Hillert, överläkare, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet och verksamma vid Arbets- och miljömedicinska mottagningen vid Samhällsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Reviderat: Carolina Bigert, överläkare, Lena Hillert, överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin 2020

Granskare: Jonathan Lyström, specialistläkare, Andreas Viklund, specialistläkare, Pirjo Savlin, psykolog, Centrum för arbets- och miljömedicin Jennie Cardell, distriktsläkare, Boo vårdcentral 2020

Publicerat:

Uppdaterat: