Genital prolaps

Definition

Genital prolaps (framfall) är en försvagning av vaginalväggen som medför att en eller flera av slidans väggar buktar in i slidan och ibland ut genom slidöppningen. Organ som kan vara involverade i prolapsen är urinblåsa, tarm, cervix och uterus.

Genital prolaps utgörs av:

• Uterusprolaps – uterus sjunker ner mot slidöppningen
• Vaginaltoppsprolaps – vaginaltoppen sjunker ner efter hysterektomi
• Cystocele – främre vaginalvägg försvagad, urinblåsa buktar in mot främre vagina
• Cystouretrocele – del av främre vaginalvägg försvagad, urinblåsa och urinrör buktar in mot främre vagina
• Rectocele – bakre vaginalvägg försvagad, ändtarm buktar in mot bakre vagina
• Enterocele – del av bakre vaginalvägg försvagad, peritoneum med tarminnehåll buktar in mot bakre eller inre vagina
• Totalprolaps – uterus ligger utanför vulvas plan
  

Epidemiologi

Förekomsten av prolaps ökar med stigande ålder. Prevalensen av symtomgivande prolaps uppskattas till 3–6 procent.

Etiologi

När muskeltonus i bäckenbotten försämras med åren blir de genitala strukturerna beroende av stödet från bindväven. Om stödet från bindväven också försvagas uppstår en prolaps.

Nerv- och/eller bindvävsskada i samband med förlossning kan också leda till prolaps.

Riskfaktorer

• Ålder
• Vaginala förlossningar, risken ökar vid stora bristningar och med antalet förlossningar
  
• Tidigare hysterektomi eller framfallsoperation
• Graviditet
• Hereditet för sjukdomstillstånd som medför svagare bindväv
• Tillstånd med ökat buktryck (förstoppning, kronisk hosta eller liknande)
• Övervikt
• Tungt fysiskt arbete
• Östrogenbrist
  

Symtom

Måttlig prolaps ger få eller inga symtom.

Vid symtomgivande prolaps är tryck- och tyngdkänsla i underlivet vanligt. Det mest specifika symtomet är globuskänsla (det vill säga att något buktar ner mot eller ut ur slidmynningen).

Symtomen förvärras ofta efter långvarigt stående, vid lyft och hosta. Besvären ökar framåt dagen och förbättras i liggande.

Prolaps kan även påverka:

• Urinvägar – blåstömningsproblem, trängningar, urininkontinens samt upprepade urinvägsinfektioner (cysto- och uretrocele)
• Tarm – svårigheter att tömma tarmen, inkontinens för gas och avföring (rekto- och enterocele)
• Sexualitet – nedsatt sexuell funktion

Anamnes

Ta anamnes avseende symtom och riskfaktorer.

Status

Om möjligt genomför en gynekologisk undersökning. Använd ett vanligt spekulum och skjut in det, först utefter bakre, sedan främre vaginalväggen för att se graden av framåtbuktning framtill jämfört med baktill. Be patienten krysta, när buktrycket ökar blir prolapsen tydlig. Notera hur långt ner portio kommer när patienten krystar.

Vid totalprolaps kan skavsår på portio och i slidan förekomma.

Observera att varicer, bråck eller hemorrojder kan vara andra, samtidiga tecken på kollagensvaghet.

Handläggning vid utredning

Diagnosen ställs utifrån typisk anamnes och statusfynd. Bedöm typen av prolaps.
Vid samtidig påverkan på urinvägar eller tarmfunktion bör detta utredas. Kontroll av residualurin bör göras vid blåstömningssvårigheter.

Differentialdiagnoser

• Tumör
• Annan lokal förändring i vulva
  

Handläggning vid behandling

Absolut behandlingsindikation är urinretention och/eller uretärpåverkan. I övrigt styrs behandlingen av graden av symtom.

Behandla sköra slemhinnor hos postmenopausala kvinnor.

Behandla eventuella förstoppningsbesvär.

Prolapsring kan vara aktuellt:

• Om patienten inte vill opereras
• I väntan på kirurgi
• Om kirurgi inte är lämpligt
  

Kirurgisk åtgärd kan vara aktuellt vid uttalade besvär.

Levnadsvanor

Hög vikt är en riskfaktor för att utveckla prolaps. Viktminskning vid etablerad prolaps minskar symtomen.

Rehabilitering

Bäckenbottenträning förbättrar besvären vid samtidigt urinläckage, men effekt på själva prolapsproblematiken är inte visad.

Läkemedelsbehandling

Lokalt östrogen till postmenopausala kvinnor kan minska graden av symtom.

Behandling med prolapsring

Ringbehandling är aktuellt vid cystocele och uterusprolaps. Vid rekto- eller enterocele kan det vara svårt att få ringen att sitta kvar på plats.

Observera att postmenopausala patienter med ringbehandling ska ha slemhinneskydd med lokala östrogener.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling utförs oftast vaginalt, men det finns också abdominella och laparaskopiska tekniker.

Vid prolaps postpartum bör man avvakta minst ett år efter förlossning innan kirurgisk åtgärd övervägs.

Kirurgi är inte lämpligt vid:

• Graviditet
• Postpartumperiod
• Om kvinnan önskar föda fler barn

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

• Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
• Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
• Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
  

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Patienten följs upp vid förvärrade eller nytillkomna besvär.

Vid behandling med prolapsring krävs initialt täta kontroller för att undvika uttalade komplikationer. Därefter sker klinisk uppföljning efter behov i samband med kontroll och/eller byte av ring (1–4 gånger per år).

• Uterusprolaps kan ge ulceration av portio eller vaginalvägg med blödningar.
• Cystocele kan medföra ansträngningsinkontinens, tömningsproblem med residualurin och frekventa urinvägsinfektioner.
• Cystouretrocele ger ofta ansträngningsinkontinens.

Vanliga komplikationer till behandling med ring eller vaginala inlägg:

• Skavsår med flytningar och blödningar
• svårighet att få ringen eller inlägget att sitta kvar
• Blåstömningssvårigheter
  

Vid trycksår i vaginalväggen är det viktigt att i första hand behandla med lokal östrogenbehandling. I uttalade fall ta ut ringen under 2–3 veckor. Vid infektionstecken ge lokal infektionsbehandling, exempelvis med klindamycinvagitorier.

Vanliga komplikationer efter kirurgi:

• Peri- och/eller postoperativa hematom, sårinfektioner och urinvägsinfektion
• Recidiv av prolapsen
• Blåstömningsbesvär och inkontinens
• Dyspareuni (vanligast vid bakre plastiker)

Vid användning av mesh kan erosioner av vaginalvägg och till inre organ förekomma.

Genital prolaps (1177 för vårdpersonal)

Framfall (1177)