Hyperhidros


Vårdnivå och remissrutiner

Egenvård i majoriteten av fallen.

Husläkarmottagning

Sköter patienten så länge lokalbehandling enbart eller kombinerat med systembehandling fungerar. Gör differentialdiagnostisk utredning.

Remiss till öppenvårdsmottagning hud

Patienter med palmar och/eller axillär hyperhidros av HDSS-svårighetsgraden 3 och 4, som inte har svarat tillfredsställande på lokal- och tablettbehandling, remitteras till hyperhidrosmottagning på Södersjukhuset för vidare ställningstagande till om behandling med botulinumtoxin ska ges.

Följande indikationer för behandling ska vara uppfyllda och angivna i remissen:

  • Vara minst 16 år
  • Om misstanke om sekundär hyperhidros, se rubrik Utredning - detta sker via inremitterande
  • Ha mycket svårt rinnande handsvett (och/eller svett i armhålorna) med åtföljande funktionell nedsättning
  • Ha provat både lokalbehandlingsmedel (antiperspirant och/eller jontofores) och tablettbehandling (antikolinergika) i en till två månader och att effekten visat sig vara otillräcklig eller biverkningarna uttalade

Remissen ska även innehålla uppgifter om vilka kroppsområden som är drabbade, svårighetsgrad/påverkan på arbetsliv/skolgång och/eller socialt samt tidigare behandlingar.

Om andra behandlingsområden än ovan nämnda är aktuella görs en individuell bedömning av remissen.

Bakgrund

Epidemiologi

Relativt vanligt med mildare former. Prevalensen av hyperhidros har beräknats till cirka 3 procent, (3,5-4,5 procent i åldrarna 25-64 år). Minst en halv procent av befolkningen har besvär som ger stora svårigheter i arbetslivet och andra sociala sammanhang. Den vanligaste lokalisationen är armhålorna (cirka 51 procent). Andra vanligt drabbade områden är händer, fötter, ljumskar och ansikte. Besvären debuterar vanligen i unga år, 22 år i genomsnitt vid axillär hyperhidros och i barndomen eller tonåren vid palmar hyperhidros.

Triggerfaktorer, se under rubrik Symtom.

Utredning

Symtom

Bakgrund

Svettkörtlar finns i stort sett över hela kroppsytan och ändrar sina aktiviteter efter påverkan av olika faktorer. När kroppstemperaturen når över en viss nivå börjar svettningen. Termosensitiva receptorer finns perifert i huden, i hjärnans preoptiska centra och i främre hypotalamus. Impulserna passerar även förlängda ryggmärgen och sympatiska nervganglia. Termoreglerande svettning är vanligast på övre delen av bålen och ansiktet, men även på andra kroppsytor. Mentala stimuli medför svettning främst på handflator och fotsulor, men också viss ökad svettning på övriga kroppsytor. Svettning i ansiktet och på bröstet efter intag av starkt kryddad eller het mat kallas gustatorisk svettning. Ses också vid störningar i det autonoma nervsystemet, till exempel vid diabetes. Vid förändring av blodets osmolaritet, till exempel vid dehydrering, ändras svettförmågan.

Det är en stor variation från person till person i den termoreglerande svettningen vid frånvaro av bakomliggande sjukdom. Flera månader efter ett tillstånd med feber kan en instabilitet i svettreglerande systemet kvarstå.

Riktlinjen avser primär, lokaliserad palmar (ICD-10 R61.0B) och axillär (ICD-10R61.0A) hyperhidros hos patienter över 16 års ålder. Bedömning och behandling av generella och sekundära former av hyperhidros inklusive kompensationssvettning omfattas inte av dessa riktlinjer. Patienter under 16 års ålder erbjuds endast behandling med botulinumtoxin efter bedömning av dermatolog.

För de som har mest uttalade besvär, kan PLH innebära betydande social påverkan och försämrad förmåga att klara av ett arbete. Uttalad handsvett innebär obehag att ta andra människor i hand, svårigheter att hantera papper och hålla i föremål. Axillär svettning ger missprydande fläckar på kläderna varför frekventa klädbyten krävs. Sammantaget kan dessa besvär ha allvarliga psykosociala konsekvenser och en stark negativ påverkan på livskvalitet.

Det finns två typer av hyperhidros, en primär lokaliserad och en sekundär.

Primär lokaliserad hyperhidros - kliniska kriterier

Fokal ökad svettning med >6 månaders duration utan bakomliggande orsaker med två eller flera av följande tilläggskriterier:

  • Svettningar som begränsar dagliga aktiviteter
  • Svettningar minst en gång per vecka
  • Bilateral och symmetrisk
  • Svettningar upphör under sömn
  • Debut före 25 års ålder
  • Hereditet för hyperhidros hos 30-35 procent

Med stöd av dessa kliniska kriterier kan diagnosen PLH konstateras, i de flesta fall med endast en noggrann anamnes och läkarundersökning utan vidare utredning.

Fördelning

  • Axiller (50 procent av de drabbade)
  • Fötter (30 procent)
  • Händer (25 procent)
  • Ansikte (20 procent)
  • Övriga områden (till exempel hårbotten, bröst, ljumskar)

Handläggning vid utredning

Med stöd av kliniska kriterier kan diagnosen PLH konstateras, i de flesta fall med endast en noggrann anamnes och läkarundersökning utan vidare utredning.

Det saknas laboratorietester användbara i klinisk praxis för att avgöra graden av hyperhidros.

För handsvett krävs mycket kraftig (droppande) och synlig hyperhidros för att behandling med botox ska övervägas. Biopsi för PAD eller jodstärkelsetest kan inte användas för att ställa diagnos. Uteslut sekundär hyperhidros.

Differentialdiagnos

Sekundär hyperhidros

Till exempel vid:
  • Psykogen, till exempel ångestattacker
  • Tillstånd med hög feber (inklusive tbc, malaria och brucella)
  • Metabolisk sjukdom (inklusive diabetes, thyreoideasjukdom och phaeokromocytom)
  • Menopaus
  • Malignitet, lymfom
  • Hjärtinsufficiens
  • Perifer neuropati, Horner's syndrom och Freys' syndrom
  • Läkemedel (till exempel fluoxetin, opiater, ADHD-läkmedel)
  • Alkoholöverkonsumtion

Utredning: Anamnes, fysikalisk undersökning och riktad labutredning, exempelvis P-glukos, CRP, SR, Hb, TSH, LPK, testosteron och CDT.

Behandling: Riktas mot bakomliggande tillstånd.

Behandling

  • Lokala medel innehållande aluminiumklorid (Absolut Torr, ACO Special Care Extra Effektiv eller liknande). Appliceras på torr hud dagligen på kvällen och tvättas av på morgonen. Vid god effekt trappas behandlingen ner till en till några dagar per vecka
  • Om effekt uteblir efter minst 4 veckors behandling provas peroral behandling med antikolinergika, till exempel T Oxybutynin (alt. T Ditropan). Börja med 2,5 mg per dag i 1-2 veckor, långsam upptrappning till max 20 mg/d
  • Om otillräcklig effekt av antikolinergika remitteras patienten till hyperhidrosmottagning för ställningstagande till behandling med botulinumtoxin
  • Jontofores i utvalda fall för motiverade patienter kan vara ett behandlingsalternativ

Svår hyperhidros (HDSS 3-4) som har svarat otillräckligt på lokal- och tablettbehandling är en indikation för behandling med botulinumtoxin (typ A och B).

Behandlingen är smärtsam (bedövning +/- sedering behövs för behandling av händer) men har i övrigt begränsade biverkningar och i stort sett alla patienter förbättras. Biverkningar utgörs bland annat av övergående muskelsvaghet i händerna (upp till cirka 40 procent) och kompensationssvettning (sällsynt). Botulinumtoxin typ B kan användas över tenar och hypotenar muskler för att minska risken för muskelsvaghet i händerna.

Effekten av behandlingen varierar men kvarstår vanligen 2-5 månader palmart och cirka 7 månader axillärt och därefter behöver behandlingen upprepas.

Primär fokal hyperhidros lokaliserad till andra kroppsområden behandlas med antiperspiranter och antikolinergika (och eventuellt jontofores).

Andra kroppsområden än händer och axiller behandlas inte med botulinumtoxin inom offentlig sjukvård.

Uppföljning

För de flesta patienter ger botulinumtoxin god effekt i 2-5 månader i händerna och cirka 7 månader i axillerna. För vissa patienter kan effekten förlängas med lokalbehandling med aluminiumkloridprodukter och/eller tablettbehandling med antikolinergika. Behandlingarna ska ske med minst fyra månaders mellanrum för att minska risken för biverkningar och immunisering.

  • Fortsatt lokalbehandling - allmänna råd
  • Vid skov som inte svarar på lokalbehandling (husläkare)
  • Patienten kan behöva stöd då många upplever sjukdomen som mycket besvärande (KBT)

Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)

Används som kvalitativ vägledning vid behandlingsbeslut.

  1. Svettningarna är inte besvärande och begränsar inte dagliga aktiviteter
  2. Svettningarna kan tolereras men begränsar ibland dagliga aktiviteter
  3. Svettningarna kan knappt tolereras och begränsar ofta dagliga aktiviteter
  4. Svettningarna är intolerabla och begränsar konstant dagliga aktiviteter

Prognos

Sjukdomen går i skov, med kortare eller längre perioder. Tendens att avta med ökande ålder. Skov ofta i samband med emotionell belastning. Besvärsfrihet under sömn.

Komplikationer

  • Efter sympatektomi: kompensatorisk svettning (ibland även av botulinumtoxin)
  • Efter botulinumtoxin: muskelförlamning (övergående)

Kvalitetsindikatorer

Det finns ingen fungerande metod för kliniskt rutinbruk. Att mäta svettning med jodstärkelsetest, gravimetri etc är ej metoder för att följa behandlingseffekter. Livskvalitetsskattning - Dermatology Life Quality Index (DLQI) - är framförallt ett forskningsinstrument som anger subjektiva symtom och är ej godkänd indikator vid ställningstagande till behandling.

Om innehållet

Författare: Lennart Emtestam, professor, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Birgitta Wilson Claréus, Stockholm Hud, Läkarhuset Odenplan

Reviderat: Lena Hagströmer, överläkare, verksamhetschef, Hudkliniken, Södersjukhuset, november 2020

Granskare: Jan Lapins, överläkare och Maria Gossart, överläkare, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Mattias Schmidt, distriktsläkare, Solna Centrum Vårdcentral, Kadir Kakili, distriktsläkare, Stockholm, Lennart Emtestam, professor, Hudkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Lena Hagströmer, överläkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Mehrnoosh Haghpanah, distriktsläkare, Husläkarmottagningen Sophiahemmet, Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska, Stockholm

Litteratur: 1. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, et al. US prevalence of hyperhidrosis:Results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2004;51:241-8. 2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius S-M, et al. Hyperhidros– det »tysta« handikappet. Läkartidningen. 2011;108(47):2428-32. 3. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2004;51:274-86. 4. Solish N, Bertucci V, Dansereau A, et al. A Comprehensive Approach to the Recognition, Diagnosis, and Severity-Based Treatment of Focal Hyperhidrosis: Recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. Dermatol Surg. 2007;33:908-23. 5. Hoorens I, Ongenae K. Primary focal hyperhidrosis: current treatment options and a step-by-step approach. JEADV. 2012;26:1-8. 6. Fujimoto T, Kawahara K, Yokozenki H. Epidemiological study and considerations of primary focal hyperhidrosis in Japan: From questionnaire analysis. Journal of Dermatology. 2013;40:886-90. 7. Maltese K, Ryndel M, Alm-Dahlgren J, Faergemann J et al. Botulinum toxin treatment of axillary and palmar hyperhidrosis. http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTAreport% 20BTX%202012-03-27%20%20publiceras.pdf 8. International Hyperhidrosis Society. Primary Palmar Hyerhidrosis. 15 jan 2012 [citerat 11 feb 2015] http://www.sweathelp.org/pdf/Palmar_IHHS_Algorithm_2012.pdf 9. International Hyperhidrosis Society. Primary Axillary Hyerhidrosis. 15 jan 2012 citerat 11 feb 2015] http://www.sweathelp.org/pdf/Axillary_IHHS_Algorithm_2012.pdf 10. Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, et al. A randomized placebo-controlled trial of oxybutynin for the initial treatment of palmar and axillary hyperhidrosis. J Vasc Surg. 2012;Jun;55(6):1696-700. 11. Wolosker N, de Campos JR, Kauffman P, et al. An alternative to treat palmar hyperhidrosis: use of oxybutynin. Clin Auton Res. 2011;21:389-93. 12. Shayesteh A, Nylander E. Botulinumtoxin hjälper mot primär fokal hyperhidros. Bra effekt-få biverkningar, visar litteraturgenomgång. Läkartidningen. 2011;108(47):2433-5. 13. Lakraj A-AD, Moghimi N, Jabbari, B. Hyperhidrosis: Anatomy, Pathophysiology and Treatment with Emphasis on the Role of Botulinum Toxins. Toxins. 2013;5:821-840. 14. Deebaj R, Emtestam L, Lundeberg L, et al. Hög nöjdhet med botulinumtoxin vid palmar hyperhidros. Läkartidningen. 2015;112:C6RC. 15. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxin type A and B improve quality of life in patients with axillary and palmar hyperhidrosis. Acta Derm Venereol. 2013;May93(3):335-9.

Publicerat:

Uppdaterat: